****医院文件
深万医［2015］9号
****医院创建二级综合医院实施方案
部门（科室）：
院2007年创建年学科发展企业文化沉淀现具备申报二级综合医院条件院委会研究决定报董事会批准意正式启动创建二级综合医院工作
创建二级综合医院促进医院涵建设提高医疗质量保障医疗安全优化服务环境提高医院理水服务效率更满足广群众病医需求现根广东省（二级综合医院）医院评审标准评价细等文件求结合院实际制定方案
指导思想
全面落实项法律法规项规章制度紧紧围绕提升医院综合实力加强环节细节理动员全体员工行动起断完善服务理念提高项工作质量加强学科建设构建谐医院全面达二级综合医院评审标准通二级综合医院创建达标进步完善医院科学理长效机制提高医院整理实力综合竞争力促进医院快速发展
二目标务
1全面规范医院理统筹协调推进学科建设建立三满意医院医院整体实力技术水进入级医院前列促进医院全面协调持续发展
2全院团结心努力力争2015年年底前通**市医院等级评审委员会院二级综合医院评审验收
3评审迎检契机全面推进医院正规化建设
三组织保障
1创建二级综合医院领导组
：茅建辉廖贤
副：曹学权安海明
成 员：林宗敏魏 君熊柳冰肖淑君李中星
职 责：全面负责创建二级综合医院工作领导组织指挥工作做创建程中协调运作工作召开级会议传达相关文件精神全程组织督导检查部署指导统筹安排工作创建工作实行领导挂帅分领导抓职部门科室负责工作责制
2创建二级综合医院办公室医务科成员组成：
：
副：
成 员：
职 责：医院创建二级综合医院领导组指导 具体落实项工作①制订全院创建实施方案阶段工作安排工作求②督促指导检查考核创建工作检查科室创二级综合医院工作否位档资料否规范齐全病历书写否规范发现问题时提出改进意见
③掌握评审容负责创二级综合医院工作进行技术指导组织落实评审工作收集整理汇总分析类资料信息④作沟通协调完成创建需相关材料
三工作步骤求
（）学动员阶段（2015年6月13日2015年6月30日）
1医院召开全院动员会宣讲创建二级综合医院院生存发展重意义布置实施方案阶段工作安排工作求调动全院员工积极性步调致齐心通力合作扎扎实实做工作
2组织全院中高层理员全体员工认真学深刻领会医院评审标准评价细精神实质目求结合工作实际医院评审标准评价细切实做职工作
3职科室工作员认真学标准办法细结合科室理职卫生部门领导专家提出意见意见逐条找出差距落实措施做身分科室创建工作
4床科室应紧密联系工作实际认真学标准办法细求逐条落实做医护质量安全科室理工作
5组织相关员相邻友医院参观学先进验提升理水力
6职部门科室医院实施方案阶段工作安排求结合科室实际情况制定创建工作计划月工作安排落实措施召开会议作宣传发动组织全院职工进步学标准办法医院实施方案提高认识深刻领会创建二级综合医院重性增强申评信心
（二）组织实施阶段（2015年7月1日2015年8月31日）
原日常工作基础制定创建工作进度时间表进步明确工作重点务指标分解细化科室科室根实施方案制订出具体实施计划成立科室科室第责制定组织科室创建工作抓项工作落实创建工作组科室进行全面查评价评分结合实际制定达标整改方案狠抓落实计划期限完成
1职部门加强检查考核创建组医院评审标准评价细结合医院具体情况月工作重点月检查考核结果加理考核力度职职责落实工作：
⑴ 加强医院文化建设构建谐医院病中心作医院建设发展核心理念医院位员工立足职爱岗敬业实际行动践行医院宗旨精神民健康做起构建谐医患关系
⑵ 严格法执业实施规范理严格执行医疗卫生理法律法规诊疗护理规范常规认真落实医院级类员岗位职责工作制度进步完善考核约束机制坚持实施医院职部门科室三级考评实现制度理规范理
⑶ 合理设置医院组织机构建立科学民法治决策机制标准求完善组织机构合理设置保证高效运行满足医院项工作需认真落实科两级理责制坚持科学民法决策认真推行院务公开科务公开
贯穿整理工作中充分发挥级理干部全院员工积极性加强协作协调充分发挥医院整体理效
⑷ 发挥医院三级质量理组织作实行综合目标长效理充分发挥医疗质量病案药事护理医技院感等理委员会职作医院科室质量理组织充分履行职责质量安全服务科教理绩效综合目标认真开展质量理活动
⑸ 加强细节理全面提高工作质量全院职部门创建组科室力倡导求真务实认真严谨工作作风加强基础医疗护理质量安全理缺陷理作基础理手段查找缺陷手段整改缺陷目标强化零缺陷意识体现生命高度负责全面提高医院项工作质量强化做起细节做起做细做实做严项工作
⑹ 统筹协调推进学科建设加强重点学科特色专科建设围绕学科团队三位体理模式协学科团队理强力推进医院整体技术水提高促进学科持续发展
⑺ 加强财务理改善基础保障设施认真落实二级综合医院
财务理信息理求进步加强住院环境勤配套实施改造强化勤服务社会化理着力病工作员营造良医工作环境
⑻ 强化培训提高员工整体素质认真落实三基三严培训继续教育培训住院医师规范化培训等工作专业技术员三基考核达标进步强化法律法规知识培训学切实抓行风整治民评议工作求全体医护员严格执行法律法规法行医
⑼ 开展优质服务诚信服务提高服务水全院职工进步转变思想观念病中心强化律整体意识规范医疗行改进服务作风做细做实做严项工作持续改进医疗护理服务质量保证医疗安全患者提供性化优质安全医疗服务
2创建组加强工作落实标准办法细查找存问题认真落实实施计划方案具体措施确保达标
⑴ 创建工作组认真组织实施创建工作计划方案标准办法细科室专业求全部标准排项分析逐条落实责尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指派专负责限期完成创建组权放弃项目分值严禁单项否决项目发生需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议时报创建办创建办处理报领导委员会统组织协调解决
⑵ 认真执行落实级类员岗位职责医院工作制度分级理求实施科学化规范化制度化理重点抓法律法规岗位职责核心制度操作规程执行医疗护理基础质量环节质量终末质量理医院感染控制成份输血医疗安全理等项理工作时记录提高涵质量质量安全理工作长抓懈病提供优质安全服务行政勤部门床提供时优质服务
⑶ 级质量理组织充分履行职责积极开展质控活动质量理记录反映出计划实施控制评价反馈改进全程尤反映出环节质量控制质量持续改进程
⑷ 强化三基三严培训加强继续教育培训卫生技术专业员三基考核求达标
⑸ 创建组做组达标工作外负责分范围科室专业达标工作加强督导支持帮助解决实际困难
3创建组标准办法细求进步规范完善类资料时间涵盖2013—2015年应详实原始材料作支撑作创建汇报材料准备
4医院创建二级医院领导委员会标准办法细定期组织全面检查
（三）查纠阶段（2015年9月1日2015年9月30日）
1医院创建二级医院领导委员会科室项创建工作进行逐条逐项检查梳理评定提出整改措施创建工作组科室根达标工作实施情况计划进行查断查漏补缺
2医院统组织模拟级医院评审委员会评审方式分专业组进行次全院性达标查医院达标工作进行全面考评验收
3根查考评验收分情况进步查漏补缺考评结果实行评奖罚
4邀请市关专家院检查指导针存问题薄弱环节院创建工作进行全面评估加强技术指导强化工作落实针存问题限时整改创建办收集整理全套达标查材料级递交评审申请书相关材料
（四）迎检阶段（2015年10月）
1根查情况医院写出评报告填写二级综合医院申报材料程序呈报等级医院评审委员会
2没达标项目采取扎实措施进行刺完善迅速全面整改落实整改责明确整改时限
3项工作准备绪进入迎检状态全院职工良精神面貌优质服务精湛技术迎接等级医院评审委员会专家院考核评审
四具体求
1提高思想认识强化组织领导高度认识等级医院创建重性坚持分工明确落实工作责制院领导作分创建工作第责充分发挥领导作切实履行职责真抓实干走场保证政令畅通工作落实时医院创建二级医院领导委员会作组织保障体系统领全局体系实际工作中广纳雅言集思广益群策群力全院员工观动性发挥创建工作真正落实位
2强调全员参营造良氛围始终坚持高标准严求次开展创建二级医院工作位员工参中应强烈责感命感荣誉感树立院兴荣院衰耻意识次创建工作日常工作相互贯穿相互融合领导委员会办公室创建组根阶段性工作重点利网站宣传栏等种形式广泛宣传层层动员营造参创建事事关系评审浓厚氛围
3创建组继续抓实抓完善医疗质量医疗安全法律法规执行持续改进工作中足通创建二级医院标准求理规范科室部门理形成常态促进医院方面工作持续发展
4医院创建二级综合医院工作纳入综合目标理加考核奖惩力度科室严格理杜绝票否决项目倒扣分项目情况发生职部门根创建工作计划方案月工作安排加理力度时进行布置落实指导月督查考核月考核结果作综合目标理容报总理院长创建办公室月工作总结中反映出创建工作专项容进展情况全院工作员创建工作中表现科室医院绩效考核方案进行严格考核未完成医院阶段工作务科室关规定进行严肃处理创建结束医院创建工作中成绩突出集体予表彰奖励作晋升调薪调岗重
5创建工作坚持谁谁负责工作责制职部门科室部门科室创建工作第责求级类员创建工作中切实旅行职责真抓实干走场保证政令畅通工作落科室护士长业务骨干创建工作中起模范带头作
6创建二级综合医院工作量涉医院工作方方面面需全院科室全体员工努力完成医院科室紧紧围绕创建二级综合医院中心工作统思想统认识统行动严格医院评审标准评价细医院实施方案认真落实项工作全院员工饱满热情认真态度扎实工作做起细节做起实际行动做细做实做项工作确保二级综合医院评审利通
二0五年六月十二日
呈送：董事长总理院长
****医院院务事部 2015年6月12日印发
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深万医［2015］9号
****医院创建二级综合医院实施方案
部门（科室）：
院2007年创建年学科发展企业文化沉淀现具备申报二级综合医院条件院委会研究决定报董事会批准意正式启动创建二级综合医院工作
创建二级综合医院促进医院涵建设提高医疗质量保障医疗安全优化服务环境提高医院理水服务效率更满足广群众病医需求现根广东省（二级综合医院）医院评审标准评价细等文件求结合院实际制定方案
指导思想
全面落实项法律法规项规章制度紧紧围绕提升医院综合实力加强环节细节理动员全体员工行动起断完善服务理念提高项工作质量加强学科建设构建谐医院全面达二级综合医院评审标准通二级综合医院创建达标进步完善医院科学理长效机制提高医院整理实力综合竞争力促进医院快速发展
二目标务
1全面规范医院理统筹协调推进学科建设建立三满意医院医院整体实力技术水进入级医院前列促进医院全面协调持续发展
2全院团结心努力力争2015年年底前通**市医院等级评审委员会院二级综合医院评审验收
3评审迎检契机全面推进医院正规化建设
三组织保障
1创建二级综合医院领导组
：茅建辉廖贤
副：曹学权安海明
成 员：林宗敏魏 君熊柳冰肖淑君李中星
职 责：全面负责创建二级综合医院工作领导组织指挥工作做创建程中协调运作工作召开级会议传达相关文件精神全程组织督导检查部署指导统筹安排工作创建工作实行领导挂帅分领导抓职部门科室负责工作责制
2创建二级综合医院办公室医务科成员组成：
：
副：
成 员：
职 责：医院创建二级综合医院领导组指导 具体落实项工作①制订全院创建实施方案阶段工作安排工作求②督促指导检查考核创建工作检查科室创二级综合医院工作否位档资料否规范齐全病历书写否规范发现问题时提出改进意见
③掌握评审容负责创二级综合医院工作进行技术指导组织落实评审工作收集整理汇总分析类资料信息④作沟通协调完成创建需相关材料
三工作步骤求
（）学动员阶段（2015年6月13日2015年6月30日）
1医院召开全院动员会宣讲创建二级综合医院院生存发展重意义布置实施方案阶段工作安排工作求调动全院员工积极性步调致齐心通力合作扎扎实实做工作
2组织全院中高层理员全体员工认真学深刻领会医院评审标准评价细精神实质目求结合工作实际医院评审标准评价细切实做职工作
3职科室工作员认真学标准办法细结合科室理职卫生部门领导专家提出意见意见逐条找出差距落实措施做身分科室创建工作
4床科室应紧密联系工作实际认真学标准办法细求逐条落实做医护质量安全科室理工作
5组织相关员相邻友医院参观学先进验提升理水力
6职部门科室医院实施方案阶段工作安排求结合科室实际情况制定创建工作计划月工作安排落实措施召开会议作宣传发动组织全院职工进步学标准办法医院实施方案提高认识深刻领会创建二级综合医院重性增强申评信心
（二）组织实施阶段（2015年7月1日2015年8月31日）
原日常工作基础制定创建工作进度时间表进步明确工作重点务指标分解细化科室科室根实施方案制订出具体实施计划成立科室科室第责制定组织科室创建工作抓项工作落实创建工作组科室进行全面查评价评分结合实际制定达标整改方案狠抓落实计划期限完成
1职部门加强检查考核创建组医院评审标准评价细结合医院具体情况月工作重点月检查考核结果加理考核力度职职责落实工作：
⑴ 加强医院文化建设构建谐医院病中心作医院建设发展核心理念医院位员工立足职爱岗敬业实际行动践行医院宗旨精神民健康做起构建谐医患关系
⑵ 严格法执业实施规范理严格执行医疗卫生理法律法规诊疗护理规范常规认真落实医院级类员岗位职责工作制度进步完善考核约束机制坚持实施医院职部门科室三级考评实现制度理规范理
⑶ 合理设置医院组织机构建立科学民法治决策机制标准求完善组织机构合理设置保证高效运行满足医院项工作需认真落实科两级理责制坚持科学民法决策认真推行院务公开科务公开
贯穿整理工作中充分发挥级理干部全院员工积极性加强协作协调充分发挥医院整体理效
⑷ 发挥医院三级质量理组织作实行综合目标长效理充分发挥医疗质量病案药事护理医技院感等理委员会职作医院科室质量理组织充分履行职责质量安全服务科教理绩效综合目标认真开展质量理活动
⑸ 加强细节理全面提高工作质量全院职部门创建组科室力倡导求真务实认真严谨工作作风加强基础医疗护理质量安全理缺陷理作基础理手段查找缺陷手段整改缺陷目标强化零缺陷意识体现生命高度负责全面提高医院项工作质量强化做起细节做起做细做实做严项工作
⑹ 统筹协调推进学科建设加强重点学科特色专科建设围绕学科团队三位体理模式协学科团队理强力推进医院整体技术水提高促进学科持续发展
⑺ 加强财务理改善基础保障设施认真落实二级综合医院
财务理信息理求进步加强住院环境勤配套实施改造强化勤服务社会化理着力病工作员营造良医工作环境
⑻ 强化培训提高员工整体素质认真落实三基三严培训继续教育培训住院医师规范化培训等工作专业技术员三基考核达标进步强化法律法规知识培训学切实抓行风整治民评议工作求全体医护员严格执行法律法规法行医
⑼ 开展优质服务诚信服务提高服务水全院职工进步转变思想观念病中心强化律整体意识规范医疗行改进服务作风做细做实做严项工作持续改进医疗护理服务质量保证医疗安全患者提供性化优质安全医疗服务
2创建组加强工作落实标准办法细查找存问题认真落实实施计划方案具体措施确保达标
⑴ 创建工作组认真组织实施创建工作计划方案标准办法细科室专业求全部标准排项分析逐条落实责尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指派专负责限期完成创建组权放弃项目分值严禁单项否决项目发生需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议时报创建办创建办处理报领导委员会统组织协调解决
⑵ 认真执行落实级类员岗位职责医院工作制度分级理求实施科学化规范化制度化理重点抓法律法规岗位职责核心制度操作规程执行医疗护理基础质量环节质量终末质量理医院感染控制成份输血医疗安全理等项理工作时记录提高涵质量质量安全理工作长抓懈病提供优质安全服务行政勤部门床提供时优质服务
⑶ 级质量理组织充分履行职责积极开展质控活动质量理记录反映出计划实施控制评价反馈改进全程尤反映出环节质量控制质量持续改进程
⑷ 强化三基三严培训加强继续教育培训卫生技术专业员三基考核求达标
⑸ 创建组做组达标工作外负责分范围科室专业达标工作加强督导支持帮助解决实际困难
3创建组标准办法细求进步规范完善类资料时间涵盖2013—2015年应详实原始材料作支撑作创建汇报材料准备
4医院创建二级医院领导委员会标准办法细定期组织全面检查
（三）查纠阶段（2015年9月1日2015年9月30日）
1医院创建二级医院领导委员会科室项创建工作进行逐条逐项检查梳理评定提出整改措施创建工作组科室根达标工作实施情况计划进行查断查漏补缺
2医院统组织模拟级医院评审委员会评审方式分专业组进行次全院性达标查医院达标工作进行全面考评验收
3根查考评验收分情况进步查漏补缺考评结果实行评奖罚
4邀请市关专家院检查指导针存问题薄弱环节院创建工作进行全面评估加强技术指导强化工作落实针存问题限时整改创建办收集整理全套达标查材料级递交评审申请书相关材料
（四）迎检阶段（2015年10月）
1根查情况医院写出评报告填写二级综合医院申报材料程序呈报等级医院评审委员会
2没达标项目采取扎实措施进行刺完善迅速全面整改落实整改责明确整改时限
3项工作准备绪进入迎检状态全院职工良精神面貌优质服务精湛技术迎接等级医院评审委员会专家院考核评审
四具体求
1提高思想认识强化组织领导高度认识等级医院创建重性坚持分工明确落实工作责制院领导作分创建工作第责充分发挥领导作切实履行职责真抓实干走场保证政令畅通工作落实时医院创建二级医院领导委员会作组织保障体系统领全局体系实际工作中广纳雅言集思广益群策群力全院员工观动性发挥创建工作真正落实位
2强调全员参营造良氛围始终坚持高标准严求次开展创建二级医院工作位员工参中应强烈责感命感荣誉感树立院兴荣院衰耻意识次创建工作日常工作相互贯穿相互融合领导委员会办公室创建组根阶段性工作重点利网站宣传栏等种形式广泛宣传层层动员营造参创建事事关系评审浓厚氛围
3创建组继续抓实抓完善医疗质量医疗安全法律法规执行持续改进工作中足通创建二级医院标准求理规范科室部门理形成常态促进医院方面工作持续发展
4医院创建二级综合医院工作纳入综合目标理加考核奖惩力度科室严格理杜绝票否决项目倒扣分项目情况发生职部门根创建工作计划方案月工作安排加理力度时进行布置落实指导月督查考核月考核结果作综合目标理容报总理院长创建办公室月工作总结中反映出创建工作专项容进展情况全院工作员创建工作中表现科室医院绩效考核方案进行严格考核未完成医院阶段工作务科室关规定进行严肃处理创建结束医院创建工作中成绩突出集体予表彰奖励作晋升调薪调岗重
5创建工作坚持谁谁负责工作责制职部门科室部门科室创建工作第责求级类员创建工作中切实旅行职责真抓实干走场保证政令畅通工作落科室护士长业务骨干创建工作中起模范带头作
6创建二级综合医院工作量涉医院工作方方面面需全院科室全体员工努力完成医院科室紧紧围绕创建二级综合医院中心工作统思想统认识统行动严格医院评审标准评价细医院实施方案认真落实项工作全院员工饱满热情认真态度扎实工作做起细节做起实际行动做细做实做项工作确保二级综合医院评审利通
二0五年六月十二日
呈送：董事长总理院长
****医院院务事部 2015年6月12日印发
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