姓 名
性
年 龄
科
床 号
住院号
入院时间: 年 月 日 时
申请会诊时间: 年 月 日 时
入院诊断:
申请会诊科室:
患者简病史会诊理:
申请会诊医师签字:
会诊时间: 年 月 日 时
会诊意见:
会诊医师签字:
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