医疗十八项核心制度
目录
首诊负责制度 2
二三级查房制度 2
三疑难病例讨制度 4
四会诊制度 4
五危急重患者抢救制度 6
六手术分级理制度 7
七术前讨制度 11
八死亡病例讨制度 11
九查制度 12
十病历书写理制度 14
十值班交接班制度 19
十二分级护理制度 20
十三新技术新项目准入制度22
十四床危急值报告制度 22
十五抗菌药物分级理制度 23
十六手术安全核查制度 24
十七床血审核制度 25
十八信息安全理制度 26
首诊负责制度第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者
检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处
理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断
尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会
诊
三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意
事项交清楚认真做交接班记录
四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非
属专业疾病科疾病应组织相关科室会诊报告医院部门组织会
诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪
护送接诊医院条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排
予转院
五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会
诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室
理推诿拒绝
二三级查房制度
查房实行正（副）医师治医师住院医师三级查房危重者入院
天级医师查房夜间病重者入院次日级医师查房记录
二级医师书写三级医师查房记录级医师书写二级医师查房记录查房前
级医师需进行讨诊断治疗病例事前应查阅关文献资料作充
分准备提高查房质量
1三级医师查房规定
（1）周查房 12 次应二级医师住院医师进修医师护士长
关员参加
（2）解决疑难病例审查新入院危重病诊疗计划决定手术特
殊检查新治疗方案参加全科会诊
（3）抽查医嘱病历（特检查级医师查房记录书写质量）护
理质量发现缺陷纠正错误指导实践断提高医疗水
（4）利典型特殊病例进行教学查房提高教学水（5）听取医师护士医疗护理工作理方面意见提出解决问题
办法建议提高理水
2二级医师查房规定
（1）般患者周查房3 次般患者入院二级医师首次查房超
48 时应病房住院医师进修医师实医师责护士参加
（2）病分组进行系统查房确定诊断治疗方案手术方式检
查措施解病情变化疗效判定
（3）危重病应日时进行巡视检查重点查房提出效切实
行处理措施必时进行晚查房
（4）新入院病周诊断明治疗效果病例应进行
重点检查讨查明原
（5）疑难危急病例特殊病例应时科汇报安排级医师查
房
（6）常见病发病典型病例进行周次教学查房结合实
际系统讲解断提高级医师业务水
（7）负责修改指导级医师书写种医疗记录提高书写水检
查病历项医疗记录诊疗进度医嘱执行情况治疗效果发现问题纠
正错误
（8）检查指导住院医师工作避免杜绝医疗差错事发生签发会
诊特殊检查申请单审查特殊药品处方病历首页签字
（9）协助科决定病入院转科转院问题
（10）注意倾听医护员病医疗护理生活饮食医院理方
面意见协助护士长搞病房理
3级医师查房规定
（1）病日少查房2 次早晚查房次午午班前
巡视次危重病新入院病手术病重点查房增加巡视次数发
现新病情变化时处理
（2）危急疑难新入院病例特殊病例时级医师汇报
（3）时修改带教医师书写病历种医疗记录医疗文件等
（4）实医师讲授诊断点体检方法治疗原疗效判定诊疗操
作点手术步骤分析检查结果床意义
（5）检查日医嘱执行情况病饮食生活情况动征求病员医
疗护理理方面意见
（6）作级医师查房项准备工作介绍病情报告病历三疑难病例讨制度
疑难病例：入院二周诊断明确住院期间实验室辅助检查
重发现导致诊断治疗变更治疗效果佳院感染者疑难
重手术
重危病例：病情危重病情突然发生变化者
1科室进行讨讨会科副持病区医师均参加
2讨前住院医师进修医师负责收集病例资料住院医师汇报
病史介绍病情诊疗程治医师应补充汇报病史分析病情提出讨
目观点医师副医师结合诊疗规范国外资料分析制定诊治
措施
3科室讨诊断明确需患者病情报告医务科医务科根
具体情况组织全院进行讨
4全院讨时患者科室患者病情摘送拟参加讨相关科室
专家医务科医务科负责通知组织讨
5认真进行讨早明确诊断修订治疗方案讨治医师记
录整理医师（副医师）治医师审查分记入病程记录
疑难危重讨记录
四会诊制度
会诊制度加强科室间医疗协作提高医疗质量确保医疗安
全床工作中遇疑难危重病例诊断明确疑学科关
病例须时申请会诊
1会诊医师须做：
（1）详细阅读病历解患者病情亲诊察患者补充完善必
检查
（2）会诊医师须详细记录会诊意见提出具体诊疗意见开出科医嘱
会诊记录包括会诊意见建议会诊医师科室会诊时间会诊医师签名
等（3）必须充分尊重病知情权患者需费部分费药物医
材料特殊法须会诊意见记录中注明告知患者患者授权代理
履行签字手续
（4）疑难病例诊断明确处理困难时须时请科级医师协
助会诊
（5）会诊程中严格执行诊疗规范
（6）严禁会诊医师亲查病电话会诊
2院会诊：分科会诊科间会诊（包括门诊会诊病房会诊（普
通））急诊会诊全院会诊清院外会诊远程会诊
（1）科会诊：科较疑难科研教学意义病例
治医师动提出医师科召集科关医务技术员参加
进行会诊讨进步明确统诊疗意见会诊时治医师报告病例
分析诊疗情况时准确完整做会诊记录
（2）科间会诊：
门诊会诊：根病情需科会诊转专科门诊者治医师必须
门诊病历记录患者病史体征初步诊断会诊目等会诊医师应会
诊意见详细记录门诊病历时签署全名属科疾病会诊医师处
理属科病回转邀请科室请关科室会诊 病房会诊
（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征申请科室必须
提供简病史体查必辅助检查结果明确会诊目求
会诊时必须治医师陪进行便时介绍病情听取会诊意见研
究治疗方案时表示邀请医师尊敬邀请会诊科室申请科
求指定定床验科专业理技术操作定力工作责心
强态度认真治医师副医师（高年资总住院医师）根病情 48
时完成会诊保证会诊质量达预期会诊目医疗安全科室
派住院医师承担会诊务（急会诊例外）会诊医师应着病完全负责
精神实事求科学态度认真会诊进行访遇疑难问题病情复杂病
例立请级医师协助会诊快提出具体意见写会诊记录病
敷衍事更允许推诿扯皮延误治疗
（3）急诊会诊：科难处理急需科室协助诊治急危重症
病治医师治医师提出急会诊申请时报科室级医师
申请单注明急字特殊情况电话邀请会诊医师应迅速
（10 分钟）达申请科室进行会诊申请会诊达会诊时间均应记录分钟遇疑难问题病情复杂病例应立请级医师协助会诊时做出
诊治意见申请医师必须场配合会诊抢救工作
（4）院会诊：危重症疑难病例特殊病例需院会诊科
室医务科提出申请医务科负责通知专家持讨科室负责病历摘
送达参加会诊讨专家邀请会诊科室副须参加会诊讨
五危急重患者抢救制度
1急危重患者抢救工作般科正（副）医师负责组织
持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢
救工作必须时通知科正（副）医师特殊病需学科协
抢救病应时报告医务科护理部院长便组织关科室
进行抢救工作
2急危重患者严格执行首诊负责制口推迟抢救必须全
力赴分秒必争种记录时全面科病情诊科负责邀请关
科室参加抢救
3参加危重患者抢救医护员必须明确分工紧密合作司职坚
守岗位条件服持抢救员指挥医嘱抢救病益建
议提请持抢救员认定抢救病
4参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救员医
嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者
执行口头医嘱时应复颂遍医师核药品执行防止发生差错事
5严格执行交接班制度查制度班应专负责病情抢救
种药详细交班药品空安培二核方离开种抢救药
品器械应时清理清毒补充物原处备
6需学科协作抢救危重患者原医务科医疗副院长等组织抢
救工作指定持抢救员参加学科抢救病科医师应运科专
业特长团结协作致力病抢救工作
7病危病重病填写病危通知单式两份份放入病历中份
交病家属时认真病家属讲明病情预填写病情告知书
期取家属配合
8纠纷殴斗交通生产事杀杀等原致伤病员形迹
疑伤病员应积极进行抢救工作外时执行特殊情况报告制度正常工作日应医务科保卫科汇报非工作日医院总值班汇报必时报告
公安部门
9参加抢救工作医护员般进入抢救现场须做抢救勤
工作
10抢救工作中药房检验放射辅科室勤部门应满足
床抢救工作需予充分支持保证
六手术分级理制度
1根国务院医疗机构理条例卫生部医院分级理办法
求根医院功制度手术分级理制度
2科室认真组织全科员进行讨根科室级员技术情况科
学界定级员手术范围
3科室根科员晋升技术水提高状况定期申报调整手术
范围申请院学术委员会组织专家评议确认
称手术范围系指卫生行政部门核准诊疗科目开展手术
4科室应严格监督落实级医师手术范围求科室
擅开展超出相应范围手术治疗活动
5遇特殊情况（例：急诊病情允许危生命等）医师超范
围开展职级相称手术应时报请级医师予指导协助诊
治
手术分级理办法：
根国务院医疗机构理条例卫生部医院分级理办法医
疗技术准入理制度相关求结合院实际情况参新疆医科学第
六附属医院（二甲）第类医疗技术目录特制定新疆医科学第六附属
医院手术分级理办法（试行）
手术分类
手术创操作分级：手术指种开放性手术腔镜手术麻醉方法（
统称手术）技术难度复杂性风险度手术分四级： 级手
术：技术难度较低手术程简单风险度较种手术 二级手术：技术
难度般手术程复杂风险度中等种手术 三级手术：技术难度较
手术程较复杂风险度较种手术 四级手术：技术难度手术
程复杂风险度种手术二手术医师级
卫生技术资格受聘技术职务事相应技术岗位工作年限等
规定手术医师级手术医师均应法取执业医师资格
1住院医师
（1）低年资住院医师：事住院医师岗位工作3 年获硕士学
位事住院医师岗位工作2 年者
（2）高年资历住院医师：事住院医师岗位工作3 年获硕士学
位取执业医师资格事住院医师岗位工作2 年者
2治医师
（1）低年资治医师：事治医师岗位工作3 年获床博士
学位事治医师岗位工作2 年者
（2）高年资治医师：事治医师岗位工作3 年获床博士
学位事治医师岗位工作2 年者
3副医师：
（1）低年资副医师：事副医师岗位工作3 年博士
学历事副医师岗位工作2 年者
（2）高年资副医师：事副医师岗位工作3 年者
4医师受聘医师岗位工作者
三级医师手术权限
1低年资住院医师：高年资住院医师级医师指导持级手
术
2高年资住院医师：熟练掌握级手术基础级医师场指导
逐步开展二级手术
3低年资治医师：持二级手术级医师场指导逐步开展
三级手术
4高年资治医师：持三级手术
5低年资副医师：持三级手术级医师场指导逐步开
展四级手术
6高年资副医师：持四级手术级医师场指导根实
际情况持新技术新项目手术科研项目手术
7医师：持四级手术般新技术新项目手术部门
批准高风险科研项目手术
8资格准入手术必须符合述规定外手术持必须已获
相应专项手术准入资格者9考虑院梯队建设备力量培养问题高年资医师（取现
职称3 年）级医师指导完成高类手术医师专
业医院根副医师技术水状况选择位完成医师手术范
围副医师承担医师工作选择出超范围开展类手术
四手术审批程序
1．手术科室必须医师副医师担医疗组组长治医
师职称医师担医疗组组长医师级确定组例手术术者助手
名单需全科会诊少提前1 天交科组织全科会诊审批
2．科审批全科医疗组例手术术者助手名单确保医师级
手术分类相应签字生效原批准越级手术特殊情况批
准必须保证级医师场指导
3．患者选择医生时应医疗组单位执行医师分级手术制度前提
五手术审批权限
手术审批权限指拟施行级手术情况类手术
审批权限院施行手写通知单报送科必须审核通签字方报
送
常规手术：
级手术：科审批住院医师职称医师报手术通知单 二级手
术：科审批住院医师职称医师报手术通知单 三级手术：科审
批治医师职称医师报手术通知单 四级手术：科审批治
医师职称医师报手术通知单
六特殊手术审批权限
1资格准入手术
资格准入手术指市级市级卫生行政部门规定需专项
手术资格认证授权手术市级市级卫生行政部门认
专业学术机构医院手术医师颁发专项手术资格准入证书授权证明已
取相应类手术资格准入手术医师具持资格准入手术权限
2高度风险手术
高度风险手术指手术科室科认定存高度风险级手
术须科讨科签字意报医务部新疆医科学第六
附属医院重疑难特殊病例手术报告审批制度重疑难新开
展特殊病例全院会诊手术报告审批理办法（补充）相关求医务
科负责决定组织院学科专家组会诊提交业务副院长审批获准
手术科室科负责安排手术3急诊手术
预期手术级值班医生手术权限级时施行手术属高风险
手术预期手术超出手术权限级时应紧急报告医疗组组长审批必
时科报需紧急抢救生命情况级医师暂时场
持手术期间值班医生违背级医生口头指示前提权必须
具体情况持认合理抢救手术延误抢救时机
4新技术新项目科研手术
（1）般新技术新项目手术重手术致残手术须科讨科
已填写种特殊手术审批单签署意意见报医务科医务
科备案审批
（2）高风险新技术新项目科研手术医院报省卫生厅审批必
时省卫生厅委托指定学术团体证专家委员会评审意方医
院实施
5需医务科报告审批手术需填写新疆医科学第六附属医院重
疑难特殊病例手术报告审批单
（1）该学科新开展高难度重手术
（2）邀请院外国相关专家参加手术
（3）预知预良危险性手术
（4）引起医疗纠纷手术存医疗纠纷次手术
（5）干部病（省市校领导省外知名士）手术
（6）导致毁容致残手术
手术须科讨科签字意报医务科备案手术科室科
负责审批
6外出会诊手术
院执业医师受邀请外单位外手术必须执业医师法医
师外出会诊理规定求办理相关审批手续外出手术医师持手术
超出细规定相应手术级
七行政理
1确保医疗安全根医师职称承担责实行级医师分级手术
制度手术科室应执行级医师手术范围规定医疗组组长科室根
规定审批参加手术术者助手名单手术医师提升手术级时必须
科医疗组组长实行具体考核分级手术变更申请表报医务
部学术委员会专家审核讨院长审批签字盖章生效般年
进行次变更变更医务部时发变更通知类医师手术范围2手术已确定手术员分工进行越级手术手术中根病情
需扩手术范围改变预定术式需请示级医师医师分级手术范
围规定进行手术施行越级手术时需科批准必须级医师场
指导
3正进行手术术者级医师请示外级医师未病会
诊未参加术前讨未办理手术手续直接参加手术
4新技术新项目科研手术必须征患者直系家属知情意签
署知情意告知书
违反规范超权限手术科室责查实追究科室责
责造成医疗事追究科相应员责 明确级
医师手术权限规范医疗行保障医疗安全维护病利益力措施
手术科室级医师必须严格遵执行
七术前讨制度
住院手术病例（急诊入院手术外）均应进行术前讨特殊病
例应报医务科备案医务科派参加讨
二术前讨科副医师员组织（持）手术医师
护士关科室医务员参加重疑难新开展特殊情况手术需报
医务科组织学科专家进行讨
三讨容：诊断诊断手术指征手术禁忌症术前准备
特殊检查血源等重新开展手术应订出手术方案术中发生困难意
外防范措施麻醉选择术护理术发症预防处理手术
员麻醉员关员组织安排般手术进行相应讨
四术前讨做记录病历档
八死亡病例讨制度
科例死亡病例必须进行详细讨总结验吸取教训提高
床诊疗水
二死亡病例讨必须病死亡周完成尸检病例病理报告
二周进行三死亡病例讨必须科副医师职称医师持全体
医师护士长参加
四医师汇报病史负责抢救治医师汇报抢救陈述死
治医师补充诊治程分析死指出存问题副医师
重点诊断治疗死存足进行进步综合分析提出改进措施
五讨情况记入专设死亡病例讨中求完整死亡讨
记录科级医师签字确认纳入病历
九查制度
床科室
1开医嘱处方进行治疗时应查患者姓名性床号住院号
(门诊号
2执行医嘱时进行三查七：操作前操作中操作床号
姓名药名剂量时间法浓度
3清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符
合求
4药前注意询问敏史剧毒麻限药时反复核
静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意
配伍禁忌
5输血时严格三查八制度确保输血安全
二手术室
1接患者时查科床号姓名年龄住院号性诊断手
术名称手术部位(左右
2手术前必须查姓名诊断手术部位配血报告术前药药物
敏试验结果麻醉方法麻醉药
3进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器
械数
4手术取标应巡回护士手术者核填写病理检验送
检
三药房
1配方时查处方容药物剂量配伍禁忌2发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签
(药袋处方容否相符查药品变质否超效期查姓
名年龄交代法注意事项
四血库
1血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时
重做次
2发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配
血试验结果血瓶(袋号采血日期血液种类剂量血液质量
五检验科
1采取标时查科床号姓名检验目
2收集标时查科姓名性联号标数量质量
3检验时查试剂项目化验单标否相符
4检验查目结果
5发报告时查科病房
六病理科
1收集标时查单位姓名性联号标固定液
2制片时查编号标种类切片数量质量
3诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
4发报告时查单位
七放射线科
1检查时查科病房姓名年龄片号部位目
2治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
3发报告时查科病房
八理疗科针灸室
1种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮
肤
2低频治疗时查极性电流量次数
3高频治疗时检查体表体金属异常
4针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
九特殊检查室(心电图脑电图基础代谢等部门
1检查时查科床号姓名性检验目
2诊断时查姓名编号床诊断检查结果
3发报告时查科病房
科室应根述求制定科室工作查制度十供应室
1准备器械包时查品名数量质量清洁度
2发器械包时查名称消毒日期
3收器械包时查数量质量清洁处理情况
4高压消毒灭菌物件查验化学指示卡否达标
十病历书写理制度
病历书写般求：
（）病历书写认真执行卫生部制定病历书写基规范应客
观真实准确时完整
（二）病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料
蓝黑色油水圆珠笔力求文字工整字迹清晰表述准确语句通
标点正确
（三）种症状体征均须应医学术语俗语
（四）病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症
状体征疾病名称等外文中医术语关标准规范执
行诊断手术应疾病手术分类等名称填写
（五）度量衡均法定计量单位书写时律采国际符号律采中华
民国法定计量单位米（m）厘米（cm）升（(L毫升 (ml
千克(Kg)克(g)毫克(mg)等书写
（六）病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采 24 时制记
录
（七）病历页均应填写病姓名住院号页码种检查单记录
单均应清楚填写姓名性住院号日期
（八）抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢
救结束6 时实补记加注明
（九）关规定需取患者书面意方进行医疗活动（特
殊检查特殊治疗手术输血费药实验性床医疗等）应
患者签署意书患者具备完全民事行力时应法定代理
签字患者法签字时应亲属签字没亲属关系
签字抢救患者法定代理亲属关系法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜
患者说明情况应关情况通知患者亲属患者亲属签署意
书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者
法定代理者关系签署意书
（十）规定真实客观完成患者评估制度相关容
二门诊病历书写求
（）门诊病律建立门诊病历患者保
（二）病历应蓝色（黑色）钢笔圆珠笔书写
（三）病历律中文填写力求通准确简练完整字迹清晰
工整潦草重字段涂改
（四）医师签字签全名
（五）初诊病历书写求： ⑴认真逐项书写首次病历漏项 ⑵
诊日期 ⑶患者诉病史查体 ⑷检查初步诊断处置 ⑸
医师签名
（六）复诊病历书写求： ⑴诊日期 ⑵患者治疗觉症状
诉（简明扼重点突出）治疗效果重检查结果 ⑶病情变化
查体初诊阳性体征复查 ⑷处置复诊时间 ⑸医师签名
（七）药物敏史者应门诊病历首页注明敏药物名称
（八）病历中详细记录治疗方案应药名剂量法数量
(九)开具诊断证明休假证明重病情交病历中记录
（十）诊断书写规范查病例印象诊断确诊病例
鉴诊断跨科开药相应疾病诊断
三急诊病历书写求：
原门诊病历相应突出点：
（）急诊病历书写诊时间应具体分钟
（二）必须记录体温脉搏呼吸血压等关生命体征
（三）危重疑难病历应体现首诊负责制应记录关专业医师会诊
转接等容
（四）抢救危重患者时应书写抢救记录需刻抢救患者应
先抢救补写病历边抢救边观察记录延误抢救前提
四住院病历书写求：
（）书写时间审阅求：1新入院患者见医师住院医师值班医师 24 时完成住院病
历（表格病历）患者种疾病次次入住院应写次次
入院记录求特点病历书写基规范（试行）规定
2入院足 24 时出院患者书写 24 时入出院记录记录
应详细记录诉入院时情况查体入院诊断诊治出院理
患者家属签字入院时间超8 时应书写首次病程记录24 时入出
院记录应患者出院 24 时完
3入院足 24 时死亡患者书写 24 时入院死亡记录必须详
细记录诉入院时情况查体入院诊断抢救死亡时间死亡原
死亡诊断24 时入院死亡记录应患者死亡 24 时完成
4急症危重患者入院值班医师时书写首次病程记录妨碍
抢救前提快完成住院病历
5实医师进修医师等（未取院注册执业资格医师）书写病
历必须院取注册执业资格住院医师修改补充审阅签字病区
住院医师时治医师负责修改补充审阅签字级医师修改
书写合格者应重写病历书写完毕真实性必须患者家属签字确认
6住院时间长患者月应写次阶段结阶段结原住院
医师关格式书写治医师负责审阅签字交（接）班记录转科记录
代阶段结治医师住院时间超 30 天患者理评价制度求
完成相关表格填写
7医师变更时交班医师交班前完成交班记录接班接班医师
时完成接班记录
8患者转科时转出病区医师时书写转科记录接收病区医师患者
转入 24 时完成接收记录转科患者属危重患者应时完成接收记录
书写文件必须符合院转院转科规定
（二）病程记录书写求：
1首次病程记录院注册执业医师书写病入院8 时完成书
写容包括病例特点诊断必鉴诊断诊疗意见等
2日常病程记录实医师进修医师住院医师书写书写时首先书写
病程记录标题起行标明记录日期起行记录具体容
病危病重患者应根病情变化时记录天少2 次
3日常病程记录容包括：
（1）级医师诊断鉴诊断分析前诊治措施疗效分析
步诊疗意见（2）患者病情发展变化（症状体征判定处理情况治疗效
果）
（3）治疗预关重化验结果特检报告应确切记录
（4）重治疗名称方法疗效反应重医嘱修改理
（5）诊诊断明确原诊断需修正时应时进行修正记录修正
诊断理
（6）胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床
旁静脉切开等种创诊疗操作均统格式记录书写术前定告
知意书
（7）胃镜纤支镜胆道镜直肠镜膀胱镜等重操作均应术
情况记录术前定患者意书
（8）患者委托（代理）拒绝治疗检查应相关记录
说明拒绝理患者委托（代理）签字
（9）患者死亡委托（代理）签署死亡通知书否意尸解
应相关记录
（10）患者委托（代理）沟通容交特殊事项
应记录手术患者应患者委托谈话容记录
（11）手术患者术中改变麻醉方式手术方式时决定摘器官应委
托代理意记录签字
（12）输血病输血天病程记录记录病员输血反应
（13）患者出院日应记录重点记录患者出院时情况动出院
者应记录注明患者代理（委托）签名
4新入院患者 48 时治医师应进行首次查房急诊危重入院病
24 时应副医师员科查房记录首次查房记录重
点记录治医师病史查体补充诊断分析治疗药
记录级医师查房容时均应注明查房医师全名职称系（副）
医师代理治医师查房注明
5级医师查房 1—2 天应检查审阅查房记录否完整准确签
字
6住院期间需科医师协助诊治时会诊制度规定进行会诊
时分申请医师会诊医师书写申请会诊记录会诊记录
7患者入院时间周未确诊时应组织全科讨入院诊断查
患者入院时间两周未确诊时应组织科专业讨查房科会诊
时医师统书写格式求书写查房记录科会诊记录科室危重疑难病讨记录中记录发言医师分析病历记录中律记
录发言医师分析记录较统总结性诊断诊疗措施意见
8危重急症患者病程记录中必须三级医师查房记录记录
时应写出查房医师全名相应职称
9危重患者抢救记录必须反映出整抢救程包括：级医师指示
抢救治疗药物抢救措施患者病情转参加抢救员姓名
职称等
10实施保护性医疗措施时治医师关法律法规征询患者委托代
理意见决定否告患者决定意见应时记录患方委
托代理签名认
（三）专项记录书写求：
1手术患者病历必须书写术前结患者病情较重难度较中型
手术应书写术前讨术前讨中级职称医师持容包括术前
准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者
专业技术职务讨日期急诊手术患者写术前结必须中级职称
医师查患者分析诊断需施行手术治疗指示记录
2外科手术患者均麻醉医师填写表格式麻醉记录
3术 24 时手术医师必须完成手术记录时应刀医师
签名
4患者死亡治医师 24 时统格式填写死亡记录
周完成死亡讨死亡讨记录
5患者出院治医师应 24 时完成书写出院记录
6病历首页应卫生部关修订发住院病历首页通知求认真
填写首页入院诊断患者入院第次治医师查房诊断意见准
病历首页疾病治愈转判定标准律卫生部病种质量评定
标准填写危重患者抢救成功标准急症抢救标准抢救成功标准
（四）中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
（五）医患合书写求：
1特殊检查特殊治疗手术实验性床医疗等应患者签署
意书患者具备完全民事力行时应法定代理签字
2签署种医患合时治医师应患者患者法定代理委托
告签署该种医患合目容出现风险问题患
方进行沟通3种医患合中需患者填写容必须患者签署需法定代理
委托填写法定代理委托签署
4具备完全民事行力患者文化水低完成签署者
代写患者必须右手食指名字处红色印记
5具备完全民事行力患者法定代理亲属签署关
医患合
6患方拒绝签署医患合时医务员应天病程记录中实记录拒
签时间合名称理
7种医患合中项容必须填写完整准确
（六）检验检查报告单书写求：
1种检验检查报告单容包括受检姓名性年龄病室
床号住院号检查项目名称检验结果报告日期报告单编号
2报告项目应送检申请检查项目致
3检验报告单填写具体量化定性数数值时应正常范围参
4检验报告单报告签名外应审核签名印章
5种报告单字迹清楚字句通书写涂改
6影学病理学报告结果证足原报告疾病诊断影
组织细胞形态学具特异性者外
7检查资料报告结果应存档妥善保存
8进修医师见医师单独出报告签署报告结果必须院执业
医师复核签字
9计算机印种报告单必须报告亲笔签字
十值班交接班制度
科非办公时间节假日须设值班医师根科室床
位少单独联合值班
二值班医师日班前科室接受级医师交办医疗工作交接
班时应巡视病房危重病应做床旁交接
三科医师班前应新入院病情况危重病病情处理事
项手术病情况需特殊观察患者情况记入交班做口头交班工
作四值班医师负责项时性医疗工作病病情变化时处理急
诊入院病时检查书写病历予必医疗处理参加急诊手术
五值班医师遇疑难问题时应时请示级医师
六值班医师夜间必须值班室留宿擅离开护理员邀请查
病时应立前巡视公必须离开时必须值班护士说明联
系方式
七值班医师日病房交接班晨会应病情况重点治医师
病房全体工作员报告治医师交清危重病情况尚处理工作
八值班医师日需填写交接班记录重点记录危重患者病情治疗
措施新入院病情况急诊入院病检查处理手术病情况死亡
病抢救交班医生交班事项
九药房检验科放射科超声科心电学科等科室须根情况安排
值班坚守岗位保证床医疗工作利进行做记录
十二分级护理制度
住院病医师根病情决定护理等级达医嘱分ⅠⅡⅢ级护
理特护理四种
特护理
()病情：
1病情危重时需抢救监护病
2病情复杂手术新开展手术脏器移植等
3种严重外伤面积烧伤
(二)护理求：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理 压疮护
理气道护理路护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接
二级护理
()病情：1重病病危种手术需绝卧床休息生活理者
2种出血外伤高烧昏迷肝肾功衰竭休克极度衰弱者
3瘫痪惊厥子痫早产婴癌症治疗期
(二)护理求：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理 压疮护
理气道护理路护理等实施安全措施
5 提供护理相关健康指导
三二级护理
()病情：
1病重期急性症状消失特殊复杂手术手术病情稳定行骨牵引
卧石膏床需卧床休息生活理者
2年老体弱慢性病宜活动者
3般手术轻型先兆子痫等
(二)护理求：
12 时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
四三级护理
（）病情：
1轻症般慢性病手术前检查准备阶段正常孕妇等
2种疾病术恢复期出院病
3床活动生活理
（二）护理求：
13 时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导十三新技术新项目准入制度
新技术应国家关规定办理相关手续方实施
二实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理
具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报
医务科
三医务科组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准
方开展实施
四新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知
义务
五新业务新技术实施程中医政(务科负责组织专家进行阶段性监
控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题
日常理工作相应控制医师监测医师完成
六新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务
科提交总结报告医务科召开学术委员会会议讨决定新业务新技术
否床全面开展
七科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新
技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况
积极妥善处理做记录
十四床危急值报告制度
加强床危急值理确保危急值时报告床医师
便床医师采取时效治疗措施确保病医疗安全杜绝病意
外发生特制定制度
危急值指检验检查结果正常预期偏离较出现种检
验检查结果时表明患者正处危险边缘床医生时处理
危患者安全甚生命种危患者安全生命检查数值称危
急值危急值称紧急值警告值
二医技科室（医学影科B 超心电图窥镜等）全体工作员
应熟练掌握种危急值项目危急值范围床意义检查出结果
危急值 确认仪器设备正常级医师科复核立电话报告床科室瞒报漏报延迟报告危急值结果登记中详细
做相关记录
三床科室接危急值报告应立采取相应措施抢救病生
命确保医疗安全
四具体操作程序：
1检查结果出现危急值时检查者首先确认仪器检查
程否正常确认仪器检查程环节异常情况立复
查复查结果第次结果吻合误检查者立电话通知患者床科
室门急诊值班医护员检查危急值结果登记详细记录记录
检查日期患者姓名性年龄科住院号检查项目检查结果复
查结果床联系联系电话联系时间报告备注等项目检查
结果发出检验科原标妥善处理冷藏保存天便复查
2床科室接危急值报告须紧急通知医师值班医师科
床医师需立患者采取相应诊治措施6 时病程记录中
记录接收危急值检查报告结果采取诊治措施
3床医师护士接危急值报告果认该结果患者
床病情相符标采集问题应重新留取标送检进行复查复查结
果次致误差许范围检查科室应重新床科室报告危急
值报告单注明已复查报告接收均遵循谁报告（接收）
谁记录原
五危急值报告涉门急诊病区病重点象急诊科
手术室类重症监护病房等部门急危重症患者
六危急值报告科室包括：检验科放射科CT 室超声科心电图
室等医技科室
七确保该制度够严格执行相关职部门定期危急
值报告关科室工作员包括床医护员进行培训容包括危急值数
值报告处理流程
八危急值报告作科室理评价项重考核容医务科科
室危急值报告工作定期检查总结重点追踪解患者病情变化否
危急值报告改善提出危急值报告持续改进措施
十五抗菌药物分级理制度根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应济状况药
品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三类进行分
级理
分级原
1．非限制：床长期应证明安全效细菌耐药性影响较
价格相较低抗菌药物
2．限制：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性
细菌耐药性影响药品价格等某方面存局限性宜作非限制药物

3．特殊：良反应明显宜意床需倍加保护免细菌
快产生耐药导致严重果抗菌药物新市抗菌药物疗效安全
性方面床资料尚较少优现药物者药品价格昂贵
抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表
二分级理
1限制抗菌药物须治医师专业技术职务职资格
医师开具处方（医嘱）
2特殊抗菌药物须抗感染医院药事理委员会认定专
家会诊意具高级专业技术职称医师开具处方（医嘱）
3床选抗菌药物应遵循抗菌药物床应指导原根感染部
位严重程度致病菌种类细菌耐药情况患者病理生理特点药物价格
等素加综合分析考虑参类细菌性感染治疗原般轻度
局部感染患者应首先选非限制抗菌药物进行治疗严重感染免疫功
低者合感染病原菌限制抗菌药物敏感时选限制抗
菌药物治疗特殊抗菌药物选应严控制
4紧急情况床医师越级高权限抗菌药物仅限1天
量做相关病历记录
十六手术安全核查制度手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士
三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室
前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写
手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
1麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性
年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全
检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌
药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
2手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方
式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手
术室护士执行手术医师麻醉医师报告
3患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实
际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮
肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进
行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医
嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术
安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度
第责
十医务科质控科应加强院手术安全核查制度实施情况监督
理提出持续改进措施加落实
十七床血审核制度床血应严格执行医疗机构血理办法床输血技术规
范关规定提倡科学合理血杜绝浪费滥血液确保床血质
量安全
二医院输血科输血理委员会领导负责床血规范理
技术指导床血计划申报储存血液单位床血制度执行情况
进行检查参床关疾病诊断治疗科研
三床血前应患者家属告知输血目发生输血反
应血液途径感染疾病根输血技术规范进行相关项目检验
医患双方签署输血治疗意书存入病历
四家属签字意识患者紧急输血报医务科意备案
记入病历
五床血适应症根输血技术规范执行床血指征：
Hb<100gl Hcl<30
六诊床输全血次血备血量超 2000 毫升时履行报批手续
科室签名报医务科
急诊抢救血医师意时申请事应
求补办手续
七床血严格执行查制度输血时发生良反应立根输血技
术规范进行处理填写输血良反应报告单
八床输血完毕应输血记录单（交叉配血报告单）贴病历中
血袋送回输血科保存处理做输血观察记录
九成分输血具疗效副作节约血液资源便保存运输
等优点应积极推广成分输血率应高 90
十结合院实际床血应报医务科审批
十八信息安全理制度
计算机安全理
1医院计算机操作员必须计算机正确方法操作计算机系统
严禁暴力计算机蓄意破坏计算机软硬件
2未许擅拆装计算机硬件系统须拆装通知信息科技
术员进行
3计算机软件安装卸载工作必须信息科技术员进行4计算机必须合法授权者未授权
5医院计算机仅限医院部工作原许接入互联网工作
需接入互联网需书面医务科提出申请签字批准交信息科负责接
入接入互联网计算机必须安装正版反病毒软件保证反病毒软件实时
升级
6医院科室发现怀疑计算机病毒侵入应立断开网络时
通知信息科技术员负责处理信息科应采取措施清院领导报告
备案
7医院计算机安装游戏时通讯等工作关软件量
院计算机历明移动存储工具
二网络员行规范
1医院网络中制作复制查阅传播国家法律法规禁止信
息
2医院网络中进行国家相关法律法规禁止活动
3未允许擅修改计算机中网络关设置
4未允许私添加删医院网络关软件
5未允许进入医院网络者医院网络资源
6未允许医院网络功进行删修改者增加
7未允许医院网络中存储处理者传输数应程序进
行删修改者增加
8意制作传播计算机病毒等破坏性程序
9进行危害医院网络安全正常运行活动
三网络硬件理
网络硬件包括服务器路器交换机通信线路间断供电设备机
柜配线架信息点模块等提供网络服务设施设备
1职部门科室应妥善保安置部门网络设备设施通
信
2破坏网络设备设施通信线路事原造成网络连接中
断应根情节轻重予处罚赔偿
3未允许中断网络设备设施供电线路生产原必须停电
应提前通知网络理员
4擅挪动转移增加安装拆卸网络设施设备特殊情况应
提前通知网络理员允许方实施四软件信息安全
1计算机外设配软件驱动程序交网络理员保便统维护
理
2理系统软件网络理员范围进行安装安
装复制传播类软件
3网络资源网络信息权限网络理员医院关规定予
分配擅超越权限网络资源网络信息
4网络员应妥善保密码身份认证文件密码
身份认证文件交
5含医院信息计算机种存储介质交关员
6更利医院数信息获取正利益

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