姓 名: 性 :
住 址: 班级(学生):
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1家庭成员身体健康状况:
2开学前14天否湖北武汉疫情较重区:
3开学前14天否接触疫情区员:
4寒假否外出:
4外出返甘居家隔离属社区报备情况:
5外出返甘居家留观情况:
6开学前14天否家朋友发热患肺炎等疾病:
7开学前14天您疑症状
发热 □ 咳嗽□ 咳痰□ 鼻塞□ 流涕 □ 咽痛□ 头痛 □ 乏力□ 肌肉酸痛□ 结膜炎 □ 气促呼吸困难 □ 胸闷 □ 呕吐 □ 腹泻□
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