XX区医疗保障基金全面排查整治工作方案
贯彻落实省市领导批示精神做全区医疗保障基金全面排查整治工作区政府研究特制定工作方案
目标务
深入贯彻落实中央省市领导批示精神击欺诈骗保维护基金安全做首务深入开展医疗保障基金问题排查整治工作落实医疗保障基金属监责联合相关部门法规击欺诈骗保行创新检查方式方法建立强化长效监机制
二组织领导
许勤省长骗保行法规严厉击落实市县属责领导志亲手属骗保行进行全面排查整治结果签字确认报省医疗保障局批示精神省医疗保障局工作求专门成立XX市XX区医疗保障基金全面排查整治工作领导组区长XX组长区委常委常务副区长XX副组长区政府办区医保局区卫健局区公安分局区市场监局领导成员领导组设办公室办公室设区医疗保障局负责领导组日常工作办公室区医保局XX志兼副区政府办副XX担
三职责分工
（）医保部门负责拟定工作方案牵头组织实施具体负责定点医药机构医保办机构检查违规行实施协议处理行政处罚涉嫌犯罪视情形移送公安机关纪委监委处理
（二）卫健部门负责配合排查整治参定点医疗机构工作员医疗服务行检查违规医疗机构医务员法规进行处理
（三）公安部门负责法办理涉嫌犯罪医保刑事案件会相关部门加强医保领域行政执法刑事司法衔接
（四）市场监部门负责配合排查整治检查药品医耗材进货渠道击非法途径购进药品医耗材违法违规行
四排查容
坚持问题导全面排查整治前期击欺诈骗保发现问题充分结合起医药机构存问题整改情况进行回头前期检查发现问题逐排查确保旧问题全整改新问题发生
（）虚假骗保问题伪造患者信息医疗文书诊疗服务行进销存证财务证等骗取医疗保障基金虚构医疗服务项目医疗设备套取医疗保障基金等医疗事医患纠纷应第三方负担费编造成医保费骗取医保基金
（二）串换医疗保障项目问题串换药品耗材诊疗项目医疗保障目录外项目串换成医疗保障目录项目医疗保障目录甲乙丙项目相互串换目录混乱串换诊疗类等应医疗保障报销项目患者费负担
（三）违规收费问题未收费批复项目标准收费明确项目涵诊疗项目进行重复收费未批复收费项目进行收费项目包组套收费分解收费等
（四）协议理问题协议理办法规定全面排查定点医药机构资质资格单位证执业范围员资质设备设施等基条件进行复核办机构定点机构履行协议条款进行检查
（五）诊疗行规范问题未床路径指南患者病施治度检查度诊疗度药超医保限定支付范围药超适应症药
（六）定点医药机构问题财务理混乱药品耗材进销存致采购流程规范部制度健全理规范病历书写规范病程记录完整等
（七）医疗保障办机构问题涉医疗保障领域基金拨付时拖欠定点医药机构医保结算费定点医药机构参保承诺履行查实骗保套保问题期办结该追回违规基金期追回涉卫健市场监公安等部门案件时移交办理未落实全省行风建设工作方案存手工报销手续繁琐报销周期长咨询渠道畅通服务力强工作作风实等问题
五排查范围
辖区纳入协议理级定点医药机构医疗保障办机构
六工作步骤
（）安排部署阶段（日起2月底前）区领导组办公室牵头制定工作方案成立组织机构明确务分工排查工作进行全面安排部署
（二）全面排查阶段（3月起6月底）三月时间抽调医保局公安分局卫健局市场监局精干力量分成干排查组辖区纳入协议理级定点医药机构医疗保障办机构进行全面排查
（三）总结提升阶段（7月旬）排查整治工作结束形成专题工作报告已整改位问题限期整改问题追缴违规资金情况处理定点医药机构情况相关责追责问责情况等四方面进行详细说明排查定点医药机构名单工作台帐作附表区政府领导签字医疗保障局报送市基金排查工作组办公室
（四）督促整改阶段（7月底前）需限期整改问题整改时限责医药机构责员区领导组办公室挂账督办逐销号确保整改落实位
六工作求
（）高度重视区政府高度重视次排查整治工作省市领导批示精神工作求狠抓落实击欺诈骗保牵头协调职属监责积极沟通协调动担作深挖细究问题时实反馈
（二）责追究排查整治流形式组织力未时发现问题造成医保基金重损失社会影响纪规严肃追责问责排查整治行动结束新发生骗保案件定点医药机构严重处理监员视情况追究监责
（三）资料档区领导组办公室做排查整治工作资料档工作工作方案定点医药机构名单检查工作底稿相关证整改台帐等资料时整理装订存档
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贯彻落实省市领导批示精神做全区医疗保障基金全面排查整治工作区政府研究特制定工作方案
目标务
深入贯彻落实中央省市领导批示精神击欺诈骗保维护基金安全做首务深入开展医疗保障基金问题排查整治工作落实医疗保障基金属监责联合相关部门法规击欺诈骗保行创新检查方式方法建立强化长效监机制
二组织领导
许勤省长骗保行法规严厉击落实市县属责领导志亲手属骗保行进行全面排查整治结果签字确认报省医疗保障局批示精神省医疗保障局工作求专门成立XX市XX区医疗保障基金全面排查整治工作领导组区长XX组长区委常委常务副区长XX副组长区政府办区医保局区卫健局区公安分局区市场监局领导成员领导组设办公室办公室设区医疗保障局负责领导组日常工作办公室区医保局XX志兼副区政府办副XX担
三职责分工
（）医保部门负责拟定工作方案牵头组织实施具体负责定点医药机构医保办机构检查违规行实施协议处理行政处罚涉嫌犯罪视情形移送公安机关纪委监委处理
（二）卫健部门负责配合排查整治参定点医疗机构工作员医疗服务行检查违规医疗机构医务员法规进行处理
（三）公安部门负责法办理涉嫌犯罪医保刑事案件会相关部门加强医保领域行政执法刑事司法衔接
（四）市场监部门负责配合排查整治检查药品医耗材进货渠道击非法途径购进药品医耗材违法违规行
四排查容
坚持问题导全面排查整治前期击欺诈骗保发现问题充分结合起医药机构存问题整改情况进行回头前期检查发现问题逐排查确保旧问题全整改新问题发生
（）虚假骗保问题伪造患者信息医疗文书诊疗服务行进销存证财务证等骗取医疗保障基金虚构医疗服务项目医疗设备套取医疗保障基金等医疗事医患纠纷应第三方负担费编造成医保费骗取医保基金
（二）串换医疗保障项目问题串换药品耗材诊疗项目医疗保障目录外项目串换成医疗保障目录项目医疗保障目录甲乙丙项目相互串换目录混乱串换诊疗类等应医疗保障报销项目患者费负担
（三）违规收费问题未收费批复项目标准收费明确项目涵诊疗项目进行重复收费未批复收费项目进行收费项目包组套收费分解收费等
（四）协议理问题协议理办法规定全面排查定点医药机构资质资格单位证执业范围员资质设备设施等基条件进行复核办机构定点机构履行协议条款进行检查
（五）诊疗行规范问题未床路径指南患者病施治度检查度诊疗度药超医保限定支付范围药超适应症药
（六）定点医药机构问题财务理混乱药品耗材进销存致采购流程规范部制度健全理规范病历书写规范病程记录完整等
（七）医疗保障办机构问题涉医疗保障领域基金拨付时拖欠定点医药机构医保结算费定点医药机构参保承诺履行查实骗保套保问题期办结该追回违规基金期追回涉卫健市场监公安等部门案件时移交办理未落实全省行风建设工作方案存手工报销手续繁琐报销周期长咨询渠道畅通服务力强工作作风实等问题
五排查范围
辖区纳入协议理级定点医药机构医疗保障办机构
六工作步骤
（）安排部署阶段（日起2月底前）区领导组办公室牵头制定工作方案成立组织机构明确务分工排查工作进行全面安排部署
（二）全面排查阶段（3月起6月底）三月时间抽调医保局公安分局卫健局市场监局精干力量分成干排查组辖区纳入协议理级定点医药机构医疗保障办机构进行全面排查
（三）总结提升阶段（7月旬）排查整治工作结束形成专题工作报告已整改位问题限期整改问题追缴违规资金情况处理定点医药机构情况相关责追责问责情况等四方面进行详细说明排查定点医药机构名单工作台帐作附表区政府领导签字医疗保障局报送市基金排查工作组办公室
（四）督促整改阶段（7月底前）需限期整改问题整改时限责医药机构责员区领导组办公室挂账督办逐销号确保整改落实位
六工作求
（）高度重视区政府高度重视次排查整治工作省市领导批示精神工作求狠抓落实击欺诈骗保牵头协调职属监责积极沟通协调动担作深挖细究问题时实反馈
（二）责追究排查整治流形式组织力未时发现问题造成医保基金重损失社会影响纪规严肃追责问责排查整治行动结束新发生骗保案件定点医药机构严重处理监员视情况追究监责
（三）资料档区领导组办公室做排查整治工作资料档工作工作方案定点医药机构名单检查工作底稿相关证整改台帐等资料时整理装订存档
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