责限制申请书（供海损事责）
申请：（写明名称国籍址等）
法定代表：
申请属（写明船籍船名）хх年хх月хх日хх时хх分（写明港口海域名称纬度）发生海损事（写明受损害方国籍名称）造成重济损失根（援引海商法关规定国际惯例司法解释）规定特提出限制赔偿责申请：
（写明请求限制责债权种类金额责限制总额等）
致
中华民国海事法院
附件：（写明享责限制权证明材料名称件数）
申请：
年月日
（公章）
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法定代表：
申请属（写明船籍船名）хх年хх月хх日хх时хх分（写明港口海域名称纬度）发生海损事（写明受损害方国籍名称）造成重济损失根（援引海商法关规定国际惯例司法解释）规定特提出限制赔偿责申请：
（写明请求限制责债权种类金额责限制总额等）
致
中华民国海事法院
附件：（写明享责限制权证明材料名称件数）
申请：
年月日
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