《病历质控制度》


病历质量控制制度

规范院病历书写理提高病历质量保障医疗安全根医疗机构病历理规定病历书写基规范电子病历基规范四川省印病案暂行规定求结合院实际制定制度
病历质控责
1 医院建立病历三级质控体系级质控科室质控组长负责二级质控科室副医师（治医师）负责三级质控医务科质控医师负责
2 科科室病历质控第责护士长分护理文书质量责科室病历质量进行监督提出建议资质执业医师护士（护师）相应病历文书直接责
3 科护士长应全面控科室病历运行情况病历容检查列日工作容时发现病历中存问题时指导修正科病历存问题应常组织科医护员进行培训学
4 医务科运行病历定期定期进行检查检查情况记录案作病历评奖惩
5 医务科质控医师出院病历进行第三级质控检查发现问题返回科室修改返修病历记录案作科室病历评奖惩
6 科室应建立相应科室病历质控制度科开展病历评实施奖惩措施
二 病历质控关注点
1 病历书写时限：入院8时完成首次病程记录24时完成入院记录病史陈述者24时入院记录签字盖拇指印确认
2 出院5工作日完成第二级病历质控交医务科（质控科）
3 患者入院急诊手术前应治医师查房记录非急诊手术病历48时完成治医师查房记录周完成（副）医师查房记录院期间周必须次治医师查房记录两周少次（副）医师查房记录
4 病历书写中错字标点符号运错误语句通医学术语造简化语基格式错误等律返回修改
5 双签名：种意书必须病授权委托签名（盖手指印）病历中医生印签名必须手写签名确认
6 病历写作应提高涵千篇律复制查房记录应体现级医师查房水病程记录应记录病情进展变化辅助检查结果病情相关分析作处理措施均应详细记录包括药调整调整原药品名称
7 七吻合医嘱病程记录处方辅助检查结果治疗记录（含医嘱执行记录手术记录治疗记录等）票费清单七吻合
8 首页填写应卫计委印发住院病案首页数填写质量规范（暂行）住院病案首页数质量理控制指标（2016版）求填写
9 ICD编码疾病诊断编码统ICD10编码手术操作编码统ICD9CM3联网报账病历首页病历容中诊断应符合ICD10手术操作名称应符合ICD9CM3
10 术应24时时计费计费情况应病情手术记录相吻合病查费前出院前医生应仔细检查两者否吻合医保病历计费应医保计费规逐条核误
11 符合病历书写基规范律视作错误
12 院运行病历应时架未医务科批准未出院病历运行期间提供患方复印查阅病历交环节应登记签字防止遗漏遗失病历运行期间公安司法保险等部门需复印查阅病历应规定医务科备案
三 病历书写格式参四川省印病案暂行规定结合院实际统：
纸张规格：A4纸单位重量低80g张
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项目标题五号字加重
四 奖惩措施
1 医务科运行病历检查时查出乙级病历份处罚责200元丙级病历份处罚责300元检查标准参四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项处指责包括科护士长资质床医护员等相关员处罚数限
2 医务科质控医师第三级质控中查出问题需返修病历年度返修病历占档病历总数百分年底参百分扣罚科室年终奖
3 病历评中病历质量数量符合优胜条件者（数量优胜零错误零超期全甲级）予相关科室相应奖励




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