护理质量理制度方案
目 录：
护理质量理制度
二护理质量理方案
三护理质量理工作质量标准
四护理质量控制标准
五护理安全理制度
六护理差错事理报告制度
七护理质量检查理制度
护理质量理制度
1成立副院长护士长部分护师组成护理质量理组负责全院护理质量理目标项护理质量标准制定护理质量实施控制理
2．质量理组负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
3．病房质量检查组病房护理质量进行检查月次发现问题时反馈护士长分析原制定整改措施
4．质量理组全院护理质量月检查次护理部周机抽查次检查结果护士例会反馈时原分析整改措施做详细记录
二护理质量理方案
加强护理质量理认真贯穿执行医院安全生产年工作方案减少控制护理活动中出现技术理方面失误引导护理理者护士正确认识护理缺陷客观存性立足量减少缺陷发生防患未然护理部护理质量护理安全作永恒题通全面护理质量理断提高护理服务质量确保护理安全特制定方案
护理质量理组织结构
护理部——护士长 级理组织
二护理质量理组
组 长：朱江 （业 务 院 长）：负责全院医疗护理质量控制
副组长：宋仕彩 （ 护 士 长）：负责全院护理质量控制
成 员：魏 茂哩 （护士）：负责三基考核整体护理质控
基础护理危重患者护理质控
张文 （护士）：负责护理文件书写质控
赵倩 （护士）：负责病房理质量急救药械质控
三护理质量理委员会职责
1分院长领导负责全院护理质量稳定持续改进
2制定修改护理质量评价指标建立质量安全理组织网络制定质量安全理方法
3月全院护理质量安全进行检查严格掌握项考核标准准确评价护理工作认真总结量化检查结果时召开护理质量安全分析会存问题进行分析讨提出针性改进措施督促落实
4护理缺陷差错事等安全事件进行分析讨鉴定
5负责研究制定院护理工作突发事件应急预案引导督促项防范措施预案落实定期督查
四护理质量安全控制目标
1病区理合格率（合格率90分） ≥90
2基础护理合格率（合格率90分） ≥90
3特级护理合格率（合格率90分） ≥90
4急救药品器械完率 100
5消毒隔离合格率 100
6护理员三基考试合格率（80分合格） 100
7护理文件书写合格率（95分合格） ≥95
8护理技术操作合格率（90分合格） 100
9护理服务满意度 ≥95
10护理事发生率 0
11年度褥疮发生率 0
12健康教育覆盖率 90
13良事件报率 100
五工作方法
1建立病区护士长控互相检查护理质量理方法
2制定指导切实行护理质量检查标准时组织护理单元学质量控制标准加落实
3制定月质量检查重点指导督促护理单元实行护理质量查帮助解决实施程中遇困难
4建立护理安全事件报机制发生良事件进行汇总护理质量安全总结会讨分析寻找解决办法减少护理安全事件发生
5月组织召开护理安全会议护理缺陷分析会议次
6护理质量安全理流程
①科护士长周根护理部制订质控标准带领病区质控组进行质量安全查讨填报质量检查反馈表月20日前护理部交时月召开科讨分析会分析原改进方法
②护理部月定期组织质量督查根病区报容进行分析汇总反馈改进
③质控护士长天检查病区危重病解护理措施落实情况解决疑难问题必时组织护理会诊
④护理部护士长重节日前进行质量综合检查记录
六护理缺陷纠纷事防范求
1工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗
2病房理应五常法（常组织常整顿常清洁常规范常律）类物品药品放置序确保患者药安全
3进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规程
4护理级求巡视患者认真观察患者病情变化规范求书写危重患者护理记录般患者护理记录
5进行项护理操作时严格医疗护理常规进行必须执行查制度
6进行项护理操作前履行告知制度新技术新业务费项目创操作等履行签字手续
7护理员应断更新专业知识努力提高专业技术水院科两级定期考核
8专科开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
9护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员必须熟悉放置位置熟练掌握种抢救仪器方法
10关规定次性物品定期检查防止期包装破裂潮湿污染等现象发生
11规定认真交接班危重患者新入患者年老体弱手术特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12住院期间保证患者安全防止种意外发生
13合疗医保关规定陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费收漏收私分解项目收费执行日清单发放制度
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染伤害患者相关员
15出现护理缺陷护理纠纷规定时报科室领导护理部发生护理失事责者3天护理部提交关事件书面检查科室发生般失缺点3天进行讨整改记录发生严重失事24时进行讨整改记录发生失科室规定报告意隐瞒事发现举报情节轻重予处分
七级护理缺陷投诉防范求
（）轻度护理缺陷防范
1严格遵守项规章制度项护理操作规程规范护士行
2科室质控活动落实位做环节终末质量控制
3建立护理缺陷登记表周检查时反馈实行激励机制奖罚分明
（二）中重度护理缺陷防范
1科室月召开护理缺陷分析会次失误者讲述发生程（时间发生）分析发生原制定预防措施时消发根源
2护理部季度听取科发生缺陷次数缺陷容分析性案组织护士长讨分析实例教育家实事求总结教训
（三）护理纠纷防范
重视纠纷存客观性做时报隐瞒
1培养护士责心交流沟通力护医患间形成良治疗护理氛围
2提高护士动服务意识端正服务态度
3加强安全知识法律知识学提高规范保护意识
三护理质量检查理制度
目 ：检查监督护理工作足处提出改进提高护理质量
二适范围 ：护理质量理组检查全院护理工作质量
三护理质量检查组组成
组 长：宋仕彩 （护 士 长）：负责全院护理质量控制
组 员：魏茂哩 （护士）：1负责三基考核整体护理质控
2基础护理危重患者护理质控
张文 （护士）：负责护理文件书写质控
赵倩（护士）：负责病房理质量急救药械质控
四检查方法：
护理质量检查组月进行次定期定期护理质量检查检查容应程相符环节项目采取定期突击检查方式进行检查记录时分析总结反馈院领导汇报
五职 责
1消毒隔离检查组：月消毒隔离质量进行检查分析总结反馈
2基础护理危重患者检查组：月基础护理质量危重患者护理质量进行检查分析总结反馈
3护理文书质量检查组：月护理文书书写质量进行检查分析总结反馈
4技术考核整体护理质量检查组：月技术操作 整体护理质量进行检查分析总结反馈
5病房理急救药械检查组组成：月病房理急救药品器械质量进行检查分析总结反馈
六工作程序
1消毒隔离质量检查
(1)病房检查项目包括：菌技术操作治疗室换药室病床单位污物处理手术室供应室根科室特点制定相应检查容
(2)质控组根标准月消毒隔离质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(3)检查监测中存感染素薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
2急救药品器械检查
（1）检查项目包括：氧气装置吸痰机抢救制度程序否健全工作员抢救制度程序熟练程度
(2)急救物品检查组根标准月急救药品器械质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(3)急救物品检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
3基础护理质量检查
(1)检查项目包括：新入院患者护理级护理否达规定标准病床单位质量晨晚间护理质量患者体位否舒适发生褥疮种引流输液患者护理观察记录否时准确生活护理五送床前情况
(2)基础护理质量检查组月基础护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(3)基础护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
4危重患者护理质量检查
(1)检查项目包括：特级护理否做专护理护理计划病情解程度否做八知道病床单位质量患者头发口腔皮肤护理质量否发生褥疮患者卧位否舒适安全种导引流输液观察记录护理生活护理情况
(2)危重患者质量检查组月危重患者护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(3)危重患者护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结结果反馈科室
5护理文书质量检查
(1)检查项目包括：护士交班报告体温单医嘱单护理记录单书写质量
(2)护理文书质量检查组月护理文书书写质量进行次全面检查针月检查结果突出重点
(3)护理文书质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析总结提出改进措施记录时间容报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
6技术考核
(1)技术考核标准护理基技操作流程评分细
(2)技术考核组月工作员进行护理技术抽查考试技术考核组应考核中存问题薄弱环节进行指正进行分析总结记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
7病房理质量检查
(1)检查项目包括：护士长理病房环境服务质量
(2)病房理质量检查组月病房理质量进行全面检查针月检查结果突出重点
(3)病房理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
8整体护理质量检查
()检查项目包括：入院接护理评估诊断措施记录健康教育出院指导质量患者满意度
(2)整体护理质量检查组月整体护理质量进行次检查针月检查结果突出重点
(3)整体护理质量检查组整体护理中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
9护理质量理组月召开次护理质量检查讨会检查组汇报检查结果指出问题提出改进措施护理质量理组根会议情况进行全面总结然结果反馈科室
10发生医疗差错事者关规定外处理
朱芦中心卫生院
护理部
四护理质量理工作质量标准
目 录：
护士长工作质量标准
二护理质量理组质量标准
三护理员服务质量标准
四基础护理质量标准
五特级护理质量标准
六整体护理质量标准
七健康教育理标准
八消毒隔离质量标准
九护理安全理标准
十床护理教育理标准
护士长工作质量标准
项目
标 准
护 理质量理
1根护理部工作计划制定出科室年季月护理工作计划具体周安排月重点
2月结季度结半年总结年工作总结
1严格质控标准定期检查病室护理工作护理项质量指标达标
2准确时传达医院护理部关制度求时保质完成级安排工作务
1现存潜严重发症病例求请级护师会诊全面保障病 护理措施位
1良事件预案防范措施发生良事件实时报规定处理
2月召开科室护理质量分析会安全会议次记录
1护士长日1次查房
2月病区护理质量全面检查次发现问题时进行纠偏处理
业务培训
1月组织科业务学 少1次记录
2周业务理查房次月召开家属座谈1次记录
3月技术操作培训考核少1项技术记录成绩单
力资源理
规章制度齐全岗位职责明确超范围执业注册护士单独执业事件
定期召开科护士会议时沟通记录
指导鼓励护士撰写文科室年少发表文篇
定期护士进行绩效考评工作情况予奖惩
重视护士整体素质培养督促指导护士正确运护理程序开展工作
工作手册
时准确完整记录护士长工作手册语句简练通字迹整洁涂改月20日前交护理部书写
安全
1严格执行院安全理制度工作求
2参加护理部组织夜查房节假日安全查房做记录
保证病安全防止发生坠床烫伤跌倒
安排落实类仪器设备保养维修急救药品物品时处应急状态杜绝变质期药品
优质护理
实行责制整体护理APN排班岗位职责明确分工合理
基础护理工作扎实专科护理位危重患者护理措施时全面正确
二病房理质量评价标准
1 项护理标记齐全醒目（床头卡护理级饮食整体护理组门栏览表药物敏标志）
2 陪伴理制度专负责月召开工休次记录反馈意见改进措施落实情况
3 卫生宣传栏结合季节专科特点月更换1期记录
4 办公室具定点位置非办公品禁放私物品
5 保持病区安静整洁做窗户明净积尘蜘蛛网异味
6 周更服1次污染时更换
7 护理业务学护理查房护理常规结合病落实记录
8 次性物品计划领数字清楚做记录结余数超领10月结
9 病区电热杯等电器
10 实行整体护理明确级员职责实行弹性排班员配备合理
三护理质量理组质量标准
1护理质量理组年度工作计划季安排月重点年工作总结
2护理项规章制度护理常规项技术操作规程级类护理员岗位职责落实措施定期检查
3质量控制理组织质量评价体系健全护理工作质量登记统计制度PDCA循环断总结分析改进
4科室危重抢救工作进行指导定期查房制度检查护理记录情况
5护理训练计划落实措施护理规范化培训继续护理学教育率100％
四护理员服务质量标准：
1护士着装整洁仪表端庄举止稳重符合职业求
2认真执行护士岗位职责规章制度护理常规技术操作规程等保障病安全
3护理员服务程中应遵循热情动细致周体现文关怀原具体做点：
(1)注意恰称谓实行首诊首问负责制营造温馨气氛
(2)护患沟通健康教育机融入项护理操作程中
(3)时满足病需
4服务象护理员服务态度满意率≧95％
五基础护理质量标准
1新入院病班护士负责宣教病卫生良
2护理级求定时巡视病认真执行交接班制度发现病情变化时报告医生时处理时准确记录
3病床单位物品摆放整齐方便床单褥整干燥碎屑床杂物便器
4分级护理制度落实求定时做病床护理(含晨午间护理)
六 洁：口腔头发皮肤手足会阴肛门
三 短：头发短胡须指(趾)甲短
四 ：褥疮烫伤坠床发症
四时：巡视病房观察病报告医师处置抢救时
保持：种引流清洁通畅定时更换输液定期观察记录执行菌技术原
5病卧位舒适符合病情求安全措施
6护士九知道：床号姓名性年龄诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
7基础护理合格率≥95％
六特级护理质量标准
()特级护理质量标准
124时专床边守护严密观察病情变化
2备急救药品器材时准备抢救
3护理常规认真落实项护理措施记录客观真实完整时准确
4正确执行医嘱
5加强基础护理严防发症确保病安全
6特护合格率≧90％
(二)级护理质量标准
1级护理求定时巡视严密观察病情变化时发现时处理认真执行交接班制度
2正确时执行医嘱完成项治疗
3护理常规认真落实项护理措施记录
4落实基础护理质量标准意识障碍患者必须专陪护必时加护栏
5掌握患者般情况病情包括床号姓名诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
6级护理合格率≥95％
七整体护理质量标准
1组织分工严密护士分病责工作秩序质量标准检控方法疾病护理常规健康教育资料
2患者入院作入院介绍
3护理程序病实施效治疗护理预防保健措施基础护理合格率≥95％
4护士负责病做九知道(床号姓名诊断病情治疗护理饮食心理检查结果)分病医师护士服务态度服务质量满意率≥95％
5护理记录单记录应客观真实时完整准确
6病入住院期间护士根医疗护理病需开展健康教育适记录出院时患者进行康复护理指导定期访
八健康教育理标准
1科室常见病标准健康教育资料
2护理员应参健康教育健康教育贯穿病入院出院全程
3护理程序实施健康教育运沟通技巧
5完善健康教育检查标准定期检查健康教育落实效果进行分析评价反馈
6健康教育质量达标率≥90％
九消毒隔离质量标准
()般标准
1护士进行菌操作时严格遵守菌操作原
2菌物品器材必须放置菌物品专柜储存菌物品期失效
3存放菌物品(含菌液)容器清洁定期灭菌菌物品微生物检测符合求
4熟悉种消毒方法消毒液浓度配制方法方法器械消毒达标准菌溶液注明开启日期超2时启封种溶媒超24时
5实行针消毒
6氧气湿化瓶(含瓶水连接)吸痰导尿种引流等保持道通畅规定时间更换消毒
(二)治疗室处置室换药室
1统理规定
2室清洁整齐规定消毒液拖擦拭物体表面专清洁具
3物品规定放置严格区分菌区清洁区污染区室私物品
4定期物体表面空气工作员手进行细菌检测报告单
(三)病床单位
1病床单位清洁整齐服时更换必时时更换
2病床天湿扫做床套湿扫具床旁桌椅天湿抹做桌巾彻底消毒
3病离院床单位必须终末消毒处理
(四)污物处理
1污染服定点放置乱丢乱放
2器械初步浸泡消毒清洗包装灭菌
3厌氧菌绿脓杆菌等特殊菌群感染器械衣物规定严格处理敷料特殊医袋包装焚烧
(五)便器
1便器污垢浸泡消毒
2便器消毒液浓度符合求定期更换
(六)常规物品灭菌合格率 100％
十护理安全理标准
1明确责实行医院——护士长二级目标理责制医院设立医疗安全理组科室成立医疗安全监控组
2建立医疗安全理制度防范处理护理缺陷失预案
3坚持预防原重视前馈控制做三预四抓两超
三 预：预查预想预防
四 抓：抓易出事时间环节部门
两 超：超前教育超前监督
4物品采购关采购护理品时做三证齐全物品质量性符合求
5医疗活动程中发生发现护理失引起医疗事医疗失行发生医疗事争议做立逐级汇报
6科室护理失缺陷登记发生失缺陷进行登记
7医院季度科室月出现失缺陷作出定性分析作出相应处理改进措施
十床护理教育理标准
1明确责实行医院科室教学二级理责条例
2建立健全床护理教育理制度长期短期教育规划
3床护理教育理包括：新护士岗前培训护士规范化培训继续护理学教育
4根培训求相应培训计划容方法实施
5完善考核评价标准
6层次护理员达规定相应护理水
五护理工作质量标准
目录： 员
二病护理质量
三消毒隔离
四护理文书（略）
五急救药械
六病房环境安全理
员
（）护士素质
仪 表：
1．仪表端庄着装规范护士服整洁庄重衣帽整齐统
2．春秋冬季穿长袖工作服工作裤工作鞋夏季穿短袖工作服配白色工作鞋肤色长筒袜衣领裙边外露
3 浓妆岗班戴耳环（钉）戒指手链脚链色眼镜染色指（趾）甲
4．戴彩色头饰头发前遮眉颈
5．佩带胸牌工作服左口袋处
仪 态：
1．精神饱满仪态端庄
2．作风严谨工作认真丝苟
3．讲普通话文明言语态度蔼礼貌服务热情
4．爱护体贴病熟知病姓名称谓尊重
5．站立行走姿势优美步态轻盈敏捷符合护士礼仪求
工作行：
1．严格遵守护理员职业道德医院规章制度
2．保持良护患关系（收受红包礼品宴请通病办私事） 病谈工作关事情
3．耐心答询实行首次接负责制
4．谈病隐私暴露病操作时注意遮挡
5．班时间做工作关事情书报等
6．工作中嬉笑闲谈声喧哗病面前窃窃私语
7．工作时做四轻：说话轻操作轻关门轻走路轻
8．严格遵守劳动纪律迟早退电话请假
9．脱岗会客携带工作关物品岗（mp3等）
10．坚守工作岗位必须外出时护士长请假
（二）护士长工作求
1．熟知病房项护理规章制度
2．运项规章制度规范工作行
3．年护理理目标工作计划季度护理工作安排月护理工作重点结周计划时完成记录
4．时出席会议时传达会议精神组织落实记录
5．指导疑难危重病护理
6．掌握危重病病情
7．组织危重病抢救
8．晨会提问周2次成绩记录单（）
9．组织科业务学月1次记录
10．组织科护理查房月1次记录
11．护士进行业务知识考核1次技术操作考核少2项技术成绩记录
12．周计划质控查详细记录
13．发生差错事时认真组织科室护理员讨分析原提出整改措施处理记录
14．皮肤压力伤防治措施报记录
15．定期征求类员意见整改措施工休会记录
16．时完成医院交办项工作务记录
17 时完成护士长手册
二病护理质量
（）专科护理
1病情掌握
（1）护士做九知道：病姓名诊断病情治疗护理心理需等
（2）护士解病项检查阳性指标床意义
（3）护士知道病情观察点病情观察位
（4）护士解病项治疗护理措施
（5）护士解病药目药物作副作药注意事项
（6）护士解病病情变化出现发症预防措施
（7）护士解病心理状态实施心理护理
（8）护士解病家属需求时满足病需
（9）根病情变化分级护理求巡视病观察生命体征变化做种记录（护理记录出入量记录等）
（10）严格掌握分级护理标准危重病护理措施位交接位
（11）完善危重病护理查房护理病例讨制度
2护理措施
（1）时准确执行医嘱
（2）执行分级护理解决病种护理需求
（3）项护理措施落实时位准确效病卧位舒适安全符合治疗康复求
（4）种引流标准妥善固定2时挤压次遵医嘱保持通畅
（5）尿袋日更换2次注明更换日期时间
（6）时服药亲视服药口病床边剩余药品
（7）护理发症
（8）病解饮食选择原医嘱进食
3专业知识急救技术
（1）熟练掌握专科理知识
（2）护理技术操作熟练规范合格率100优良率85
（3）抢救技术操作熟练
（4）抢救意识
（5）熟知抢救药物作
4护理标识
（1）药物敏标识做医嘱单览牌入院卡治疗室体温单床头卡六统
（2）分级护理标识做览牌医嘱相符
（3）种道标识明确
（二）基础护理
1六洁四
（1）头发清洁异味胡须短
（2）指（趾）甲清洁长
（3）脚清洁异味
（4）外阴清洁异味
（5）皮肤清洁血迹便迹胶布痕迹
（6）口腔清洁异味口唇干裂（昏迷禁食鼻饲口腔疾患病应时做口腔护理）
（7）皮肤压力伤卧床病建立翻身记录单时翻身严格交接班皮肤清洁压力伤院外带入压力伤时记录采取效处理措施
（8）坠床：昏迷躁动病床档约束带等保护措施
2床单位
（1）床单位物品齐全床品舒适
（2）床单整干燥中线正四角紧碎屑血渍尿渍杂物
（3）床头柜清洁整齐床底杂物
（4）周少更换次床单套枕套衣服污染时时更换
（5）出院病床单位终末消毒符合求
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传提供康复健康指导
2．健康教育容形式适合病康复需
3．入科介绍时恰病家属掌握入科介绍容
4．病解疾病康复常识项诊疗护理目结果
5．执行项操作均病进行告知病保持效沟通
6．出院指导病恢复期开始执行
7．病掌握疾病康复知识技
（四）护理服务流程
1热情接
（1）护理员实行首迎负责制
（2）新病入院时值班护士面带微笑起立迎接动帮病行李引导病床前
（3）责护士20分钟床前做介绍介绍医师护士长病室病友示范床头灯呼器床方法病家属详细介绍病房环境包括护士医生办公室洗漱间厕开水房等具体位置
（4）护士长1时病床前做介绍
（5）病家属访员探视员护士办公室护士面带微笑动询问提供适帮助
（6）护士应树立服务理念建立文关怀服务制度规范适宜病交流
2耐心讲解
（1）护理员实行首问负责制
（2）动病交谈消良情绪病建立积极医心态
（3）尊重维护患者合法权益住院患者药治疗提供告知服务
（4）病提出问题时予详细解答病理解方耐心解释病满意讲解容包括：住院须知探视陪伴制度医院关规章制度操作项检查注意事项疾病健康教育心理护理出院指导等
3细心观察 护理员时动巡视病房细心观察病病情心理变化发现问题时通知医生适时采取措施确保病安全
4动帮助
（1）量病提供种生活便利协助病解决困难
（2）行动便需做特殊检查病科室少名员护送
（3）日常生活理疾病带生活便（便失禁）病加强生活护理动关心病生活起居
（4）院遇行动便病动提供帮助
5亲切送出
（1）协助家属方便困难等情况出院病办理出院手续
（2）出院病护士长分护士护送病房门口目送康复出院
6热线访问
（1）护士长分护士病出院时动提供健康咨询热线
（2）出院7日左右责护动询问病康复情况科室建回访记录记录访问容
三消毒隔离
（）菌技术
1．护士进行种菌操作前洗手戴口罩洗手方法正确操作时严格执行菌操作规程 2．进入病房治疗车配快速手消毒剂
3．种注射执行针
4．静脉注射执行止血带
5．止血带浸泡消毒干式存放盛放止血带容器1周消毒次
6．进行2连续操作时执行洗手手消毒
（二）菌物品
1．专柜放置层次清楚定期检查期物品
2．灭菌物品包标识明确物品名称化学指示胶带效期
3．种医疗器械原均采高压灭菌
4．未开启菌物品保存效期应符合求
5．菌物品开启时注明开启日期时间开时间≤24时
6．菌敷料筒（干纱布等）开时间≤24时
7．持物筒钳干存放班更换次
（三）含氯消毒剂浓度求
1．严格掌握种消毒液浓度配制方法
2．浸泡擦拭般物品含效氯500毫克升消毒液作30分钟
3．浸泡擦拭肝炎病毒结核杆菌细菌芽孢污染物品含效氯2000毫克升消毒液作60分钟
4．般物品表面含效氯500毫克升消毒液擦拭均匀喷洒
（四）治疗室换药室
1．分清洁区污染区分区符合求标识清楚
2．班操作前含氯消毒液擦拭工作台物体表面
3．治疗车换药车层清洁区层污染区
4．治疗车服药车含氯消毒剂擦拭消毒
5．治疗盘含氯消毒液擦拭消毒
6．浸泡物品均应超出液面
7．擦拭抹布专消毒清洗晾干备
8．重复物品立浸泡消毒送供应室高压灭菌
9．静脉注射药抽吸放入盘布（存放超2时）
10．碘伏酒精等消毒剂密闭保存中容器周更换2次次性消毒剂开启注明开启日期时间≤1周
11．皮试液配置日期时间
12．静脉药现启封现加药注明开启加药时间
13．开启静脉输入液体抽出药液＞2时
14．溶酶开封日期时间
15．胰岛素冰箱保存开启保存时间≤1月
（五）次性物品
1．次性物品集中分类定点放置保持清洁存放防止期丢失
2．次性物品重复
3．回收次性物品送指定点集中处理（意处理）
4．回收次性物品放入医疗垃圾袋焚烧
5．次性针头头皮针等放入密闭锐器盒统处理
（六）中医疗物品
1氧气装置
（1）连续氧气湿化瓶天更换消毒湿化液灭菌蒸馏水温开水
（2）专持续次性氧气周更换1次
2吸痰器
（1）备吸痰器处应急状态干燥存放
（2）吸痰操作执行次
（3）次性吸痰放入医疗垃圾中处理
（4）中吸痰器引流瓶班倾倒吸引物完成进行终末消毒
3体温表
（1）体温表收回放含效氯浓度500㎎L含氯消毒液75酒精容器浸泡30分钟 体温表洗擦干干燥保存
（2）盛放体温表容器周清洁消毒次消毒液日更换
4紫外线
（1）紫外线灯日消毒记录
（2）紫外线灯累计射时间记录更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
（3）紫外线灯周2次95酒精清洁次记录
（七）服物
1．晨午间护理湿式扫床执行床套重复窗套消毒清洗晾干
2．晨午间护理开窗通风30分钟
3．执行桌抹布抹布先含效氯浓度500㎎L消毒液浸泡清洗晾干备
5．出院死亡病应1时完成终末处理
6．棉褥芯枕芯床垫需紫外线射晾晒消毒污染者立更换
7．床床头桌病床单位先消毒清洁处理
9．车轮椅检查床日先消毒清洁（血液体液污染时时消毒处理）
10．面应湿式清扫
11．拖标记清楚分类消毒浸泡洗晾干分区分类悬挂放置
12．面受病原体污染时立消毒液擦拭
13．血迹粪便体液污染时应立含效氯1000㎎L消毒液拖洗
15．生活垃圾医疗垃圾分类收集放置
（十）消毒隔离监测
1．专理
2．紫外线灯更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
3．换药室季进行空气物体表面医务员手细菌监测次
4．监测结果超标立查找原重新监测记录
四护理文书（略）
五急救药械
1．监护抢救设备设施齐备性良处备应急状态
2 抢救药品必须固定抢救车急救箱便取放应急 急救箱建立1卡1急救药品览卡急救药品物品交接班记录
3．急救物品做五固定两时：定物定量定位定专保定时检查完率100 时检查维修时请领报销
4．建立帐目交接签全名（交接容：数量性）
5．员必须熟悉急救药品作机理熟练急救仪器设备解急救物品性保养方法清洁消毒检查性保养物原处签名
6．周集中检查保养次记录签名维修记录 护士长周检查次记录签名
7麻醉药品理求：①药品设专抽屉加锁放置专保
②毒麻药品保留安瓿
③班严格交接交接班时核药品安瓿处方医嘱签全名
8药物效期标记明显沉淀变色期药品标签瓶药品符标签模糊涂改等情况
9．菌物品消毒灭菌合格率100 菌物品般物品等分层放置
六病房环境安全理
（）病房环境
1．病房环境舒适病室安静整洁空气清新温湿度适宜
2．床床窗台等杂物
3．病床间公通道杂物空间便员活动适合治疗抢救需
4．家属陪探员理序
5．病房公品消毒措施垃圾箱时清理周围保持干净
6．墙壁：张贴物扯绳悬挂蜘蛛网墙边角落污渍污垢
7．面：干燥清洁污迹定期消毒
8．物品放置：工作间物品标准求分类放置理序
9．护士办公室：整洁杂物洗手池清洁洗手方法说明
10．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
11．更衣室：整齐清洁床橱杂物
12．卫生间：尿碱粪迹异味死角面干燥
（二）病房安全理
1．制定病安全理制度：医疗事防范处理预案病安全理工作方案措施职业防护教育制度措施实施方案
2．制定风险理（压疮跌倒坠床道脱落突发事件等）防范措施处理程序记录护士知晓
3．制定护理差错事防范报告制度处理程序记录护士知晓
4．严格执行查制度做三查七
5．童神志清病佩戴手镯标记清楚
6．童老年神志清病应加床档安全防护措施
7．加强重点护理环节理做警示说明防滑安全电安全氧等种安全警示提示
8．药物敏标示清楚醒目
9．病室禁止吸烟饮酒酒精炉电
10．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
11．安全通道畅通阻应急灯功完
12．护理理委员会护理单元意外事件应急预案处理程序护士知晓
六护理安全理制度
1加强护士执业资格新技术新业务准入理患者安全护理服务提供保障
2工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗护士长应定期巡查病房护士长排班合理班次护理员老中青搭配
3认真执行项规章制度技术操作规程 保障病治疗护理安全
4遵医嘱执行项护理操作特殊治疗检查均需履行告知程序
5观察患者病情变化求时书写护理记录
6开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
7进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
8类药品放置序注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应确保患者药安全
9出现护理差错护理投诉规定时报科室领导医院领导隐瞒保存病历
10护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练种仪器方法
11规定认真交接班危重患者新患者年老体弱特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12病历理：病历齐全班进行交接班清点记录签名
13关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
15做护士职业防护
16住院期间保证患者安全病室通道通畅病房环境布置设置设施应考虑病安全病房禁止吸烟电炉蜡烛点燃明火防止种意外发生
17制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
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目 录：
护理质量理制度
二护理质量理方案
三护理质量理工作质量标准
四护理质量控制标准
五护理安全理制度
六护理差错事理报告制度
七护理质量检查理制度
护理质量理制度
1成立副院长护士长部分护师组成护理质量理组负责全院护理质量理目标项护理质量标准制定护理质量实施控制理
2．质量理组负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
3．病房质量检查组病房护理质量进行检查月次发现问题时反馈护士长分析原制定整改措施
4．质量理组全院护理质量月检查次护理部周机抽查次检查结果护士例会反馈时原分析整改措施做详细记录
二护理质量理方案
加强护理质量理认真贯穿执行医院安全生产年工作方案减少控制护理活动中出现技术理方面失误引导护理理者护士正确认识护理缺陷客观存性立足量减少缺陷发生防患未然护理部护理质量护理安全作永恒题通全面护理质量理断提高护理服务质量确保护理安全特制定方案
护理质量理组织结构
护理部——护士长 级理组织
二护理质量理组
组 长：朱江 （业 务 院 长）：负责全院医疗护理质量控制
副组长：宋仕彩 （ 护 士 长）：负责全院护理质量控制
成 员：魏 茂哩 （护士）：负责三基考核整体护理质控
基础护理危重患者护理质控
张文 （护士）：负责护理文件书写质控
赵倩 （护士）：负责病房理质量急救药械质控
三护理质量理委员会职责
1分院长领导负责全院护理质量稳定持续改进
2制定修改护理质量评价指标建立质量安全理组织网络制定质量安全理方法
3月全院护理质量安全进行检查严格掌握项考核标准准确评价护理工作认真总结量化检查结果时召开护理质量安全分析会存问题进行分析讨提出针性改进措施督促落实
4护理缺陷差错事等安全事件进行分析讨鉴定
5负责研究制定院护理工作突发事件应急预案引导督促项防范措施预案落实定期督查
四护理质量安全控制目标
1病区理合格率（合格率90分） ≥90
2基础护理合格率（合格率90分） ≥90
3特级护理合格率（合格率90分） ≥90
4急救药品器械完率 100
5消毒隔离合格率 100
6护理员三基考试合格率（80分合格） 100
7护理文件书写合格率（95分合格） ≥95
8护理技术操作合格率（90分合格） 100
9护理服务满意度 ≥95
10护理事发生率 0
11年度褥疮发生率 0
12健康教育覆盖率 90
13良事件报率 100
五工作方法
1建立病区护士长控互相检查护理质量理方法
2制定指导切实行护理质量检查标准时组织护理单元学质量控制标准加落实
3制定月质量检查重点指导督促护理单元实行护理质量查帮助解决实施程中遇困难
4建立护理安全事件报机制发生良事件进行汇总护理质量安全总结会讨分析寻找解决办法减少护理安全事件发生
5月组织召开护理安全会议护理缺陷分析会议次
6护理质量安全理流程
①科护士长周根护理部制订质控标准带领病区质控组进行质量安全查讨填报质量检查反馈表月20日前护理部交时月召开科讨分析会分析原改进方法
②护理部月定期组织质量督查根病区报容进行分析汇总反馈改进
③质控护士长天检查病区危重病解护理措施落实情况解决疑难问题必时组织护理会诊
④护理部护士长重节日前进行质量综合检查记录
六护理缺陷纠纷事防范求
1工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗
2病房理应五常法（常组织常整顿常清洁常规范常律）类物品药品放置序确保患者药安全
3进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规程
4护理级求巡视患者认真观察患者病情变化规范求书写危重患者护理记录般患者护理记录
5进行项护理操作时严格医疗护理常规进行必须执行查制度
6进行项护理操作前履行告知制度新技术新业务费项目创操作等履行签字手续
7护理员应断更新专业知识努力提高专业技术水院科两级定期考核
8专科开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
9护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员必须熟悉放置位置熟练掌握种抢救仪器方法
10关规定次性物品定期检查防止期包装破裂潮湿污染等现象发生
11规定认真交接班危重患者新入患者年老体弱手术特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12住院期间保证患者安全防止种意外发生
13合疗医保关规定陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费收漏收私分解项目收费执行日清单发放制度
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染伤害患者相关员
15出现护理缺陷护理纠纷规定时报科室领导护理部发生护理失事责者3天护理部提交关事件书面检查科室发生般失缺点3天进行讨整改记录发生严重失事24时进行讨整改记录发生失科室规定报告意隐瞒事发现举报情节轻重予处分
七级护理缺陷投诉防范求
（）轻度护理缺陷防范
1严格遵守项规章制度项护理操作规程规范护士行
2科室质控活动落实位做环节终末质量控制
3建立护理缺陷登记表周检查时反馈实行激励机制奖罚分明
（二）中重度护理缺陷防范
1科室月召开护理缺陷分析会次失误者讲述发生程（时间发生）分析发生原制定预防措施时消发根源
2护理部季度听取科发生缺陷次数缺陷容分析性案组织护士长讨分析实例教育家实事求总结教训
（三）护理纠纷防范
重视纠纷存客观性做时报隐瞒
1培养护士责心交流沟通力护医患间形成良治疗护理氛围
2提高护士动服务意识端正服务态度
3加强安全知识法律知识学提高规范保护意识
三护理质量检查理制度
目 ：检查监督护理工作足处提出改进提高护理质量
二适范围 ：护理质量理组检查全院护理工作质量
三护理质量检查组组成
组 长：宋仕彩 （护 士 长）：负责全院护理质量控制
组 员：魏茂哩 （护士）：1负责三基考核整体护理质控
2基础护理危重患者护理质控
张文 （护士）：负责护理文件书写质控
赵倩（护士）：负责病房理质量急救药械质控
四检查方法：
护理质量检查组月进行次定期定期护理质量检查检查容应程相符环节项目采取定期突击检查方式进行检查记录时分析总结反馈院领导汇报
五职 责
1消毒隔离检查组：月消毒隔离质量进行检查分析总结反馈
2基础护理危重患者检查组：月基础护理质量危重患者护理质量进行检查分析总结反馈
3护理文书质量检查组：月护理文书书写质量进行检查分析总结反馈
4技术考核整体护理质量检查组：月技术操作 整体护理质量进行检查分析总结反馈
5病房理急救药械检查组组成：月病房理急救药品器械质量进行检查分析总结反馈
六工作程序
1消毒隔离质量检查
(1)病房检查项目包括：菌技术操作治疗室换药室病床单位污物处理手术室供应室根科室特点制定相应检查容
(2)质控组根标准月消毒隔离质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(3)检查监测中存感染素薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
2急救药品器械检查
（1）检查项目包括：氧气装置吸痰机抢救制度程序否健全工作员抢救制度程序熟练程度
(2)急救物品检查组根标准月急救药品器械质量进行次全面检查根月检查结果针性突出重点
(3)急救物品检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
3基础护理质量检查
(1)检查项目包括：新入院患者护理级护理否达规定标准病床单位质量晨晚间护理质量患者体位否舒适发生褥疮种引流输液患者护理观察记录否时准确生活护理五送床前情况
(2)基础护理质量检查组月基础护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(3)基础护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
4危重患者护理质量检查
(1)检查项目包括：特级护理否做专护理护理计划病情解程度否做八知道病床单位质量患者头发口腔皮肤护理质量否发生褥疮患者卧位否舒适安全种导引流输液观察记录护理生活护理情况
(2)危重患者质量检查组月危重患者护理质量进行次全面检查根月检查结果突出重点
(3)危重患者护理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结结果反馈科室
5护理文书质量检查
(1)检查项目包括：护士交班报告体温单医嘱单护理记录单书写质量
(2)护理文书质量检查组月护理文书书写质量进行次全面检查针月检查结果突出重点
(3)护理文书质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析总结提出改进措施记录时间容报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
6技术考核
(1)技术考核标准护理基技操作流程评分细
(2)技术考核组月工作员进行护理技术抽查考试技术考核组应考核中存问题薄弱环节进行指正进行分析总结记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
7病房理质量检查
(1)检查项目包括：护士长理病房环境服务质量
(2)病房理质量检查组月病房理质量进行全面检查针月检查结果突出重点
(3)病房理质量检查组检查中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组全面总结反馈科室
8整体护理质量检查
()检查项目包括：入院接护理评估诊断措施记录健康教育出院指导质量患者满意度
(2)整体护理质量检查组月整体护理质量进行次检查针月检查结果突出重点
(3)整体护理质量检查组整体护理中存问题薄弱环节进行分析提出改进措施记录容时间报护理质量理组护理质量理组进行全面总结结果反馈科室
9护理质量理组月召开次护理质量检查讨会检查组汇报检查结果指出问题提出改进措施护理质量理组根会议情况进行全面总结然结果反馈科室
10发生医疗差错事者关规定外处理
朱芦中心卫生院
护理部
四护理质量理工作质量标准
目 录：
护士长工作质量标准
二护理质量理组质量标准
三护理员服务质量标准
四基础护理质量标准
五特级护理质量标准
六整体护理质量标准
七健康教育理标准
八消毒隔离质量标准
九护理安全理标准
十床护理教育理标准
护士长工作质量标准
项目
标 准
护 理质量理
1根护理部工作计划制定出科室年季月护理工作计划具体周安排月重点
2月结季度结半年总结年工作总结
1严格质控标准定期检查病室护理工作护理项质量指标达标
2准确时传达医院护理部关制度求时保质完成级安排工作务
1现存潜严重发症病例求请级护师会诊全面保障病 护理措施位
1良事件预案防范措施发生良事件实时报规定处理
2月召开科室护理质量分析会安全会议次记录
1护士长日1次查房
2月病区护理质量全面检查次发现问题时进行纠偏处理
业务培训
1月组织科业务学 少1次记录
2周业务理查房次月召开家属座谈1次记录
3月技术操作培训考核少1项技术记录成绩单
力资源理
规章制度齐全岗位职责明确超范围执业注册护士单独执业事件
定期召开科护士会议时沟通记录
指导鼓励护士撰写文科室年少发表文篇
定期护士进行绩效考评工作情况予奖惩
重视护士整体素质培养督促指导护士正确运护理程序开展工作
工作手册
时准确完整记录护士长工作手册语句简练通字迹整洁涂改月20日前交护理部书写
安全
1严格执行院安全理制度工作求
2参加护理部组织夜查房节假日安全查房做记录
保证病安全防止发生坠床烫伤跌倒
安排落实类仪器设备保养维修急救药品物品时处应急状态杜绝变质期药品
优质护理
实行责制整体护理APN排班岗位职责明确分工合理
基础护理工作扎实专科护理位危重患者护理措施时全面正确
二病房理质量评价标准
1 项护理标记齐全醒目（床头卡护理级饮食整体护理组门栏览表药物敏标志）
2 陪伴理制度专负责月召开工休次记录反馈意见改进措施落实情况
3 卫生宣传栏结合季节专科特点月更换1期记录
4 办公室具定点位置非办公品禁放私物品
5 保持病区安静整洁做窗户明净积尘蜘蛛网异味
6 周更服1次污染时更换
7 护理业务学护理查房护理常规结合病落实记录
8 次性物品计划领数字清楚做记录结余数超领10月结
9 病区电热杯等电器
10 实行整体护理明确级员职责实行弹性排班员配备合理
三护理质量理组质量标准
1护理质量理组年度工作计划季安排月重点年工作总结
2护理项规章制度护理常规项技术操作规程级类护理员岗位职责落实措施定期检查
3质量控制理组织质量评价体系健全护理工作质量登记统计制度PDCA循环断总结分析改进
4科室危重抢救工作进行指导定期查房制度检查护理记录情况
5护理训练计划落实措施护理规范化培训继续护理学教育率100％
四护理员服务质量标准：
1护士着装整洁仪表端庄举止稳重符合职业求
2认真执行护士岗位职责规章制度护理常规技术操作规程等保障病安全
3护理员服务程中应遵循热情动细致周体现文关怀原具体做点：
(1)注意恰称谓实行首诊首问负责制营造温馨气氛
(2)护患沟通健康教育机融入项护理操作程中
(3)时满足病需
4服务象护理员服务态度满意率≧95％
五基础护理质量标准
1新入院病班护士负责宣教病卫生良
2护理级求定时巡视病认真执行交接班制度发现病情变化时报告医生时处理时准确记录
3病床单位物品摆放整齐方便床单褥整干燥碎屑床杂物便器
4分级护理制度落实求定时做病床护理(含晨午间护理)
六 洁：口腔头发皮肤手足会阴肛门
三 短：头发短胡须指(趾)甲短
四 ：褥疮烫伤坠床发症
四时：巡视病房观察病报告医师处置抢救时
保持：种引流清洁通畅定时更换输液定期观察记录执行菌技术原
5病卧位舒适符合病情求安全措施
6护士九知道：床号姓名性年龄诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
7基础护理合格率≥95％
六特级护理质量标准
()特级护理质量标准
124时专床边守护严密观察病情变化
2备急救药品器材时准备抢救
3护理常规认真落实项护理措施记录客观真实完整时准确
4正确执行医嘱
5加强基础护理严防发症确保病安全
6特护合格率≧90％
(二)级护理质量标准
1级护理求定时巡视严密观察病情变化时发现时处理认真执行交接班制度
2正确时执行医嘱完成项治疗
3护理常规认真落实项护理措施记录
4落实基础护理质量标准意识障碍患者必须专陪护必时加护栏
5掌握患者般情况病情包括床号姓名诊断病情饮食治疗护理心理检查结果
6级护理合格率≥95％
七整体护理质量标准
1组织分工严密护士分病责工作秩序质量标准检控方法疾病护理常规健康教育资料
2患者入院作入院介绍
3护理程序病实施效治疗护理预防保健措施基础护理合格率≥95％
4护士负责病做九知道(床号姓名诊断病情治疗护理饮食心理检查结果)分病医师护士服务态度服务质量满意率≥95％
5护理记录单记录应客观真实时完整准确
6病入住院期间护士根医疗护理病需开展健康教育适记录出院时患者进行康复护理指导定期访
八健康教育理标准
1科室常见病标准健康教育资料
2护理员应参健康教育健康教育贯穿病入院出院全程
3护理程序实施健康教育运沟通技巧
5完善健康教育检查标准定期检查健康教育落实效果进行分析评价反馈
6健康教育质量达标率≥90％
九消毒隔离质量标准
()般标准
1护士进行菌操作时严格遵守菌操作原
2菌物品器材必须放置菌物品专柜储存菌物品期失效
3存放菌物品(含菌液)容器清洁定期灭菌菌物品微生物检测符合求
4熟悉种消毒方法消毒液浓度配制方法方法器械消毒达标准菌溶液注明开启日期超2时启封种溶媒超24时
5实行针消毒
6氧气湿化瓶(含瓶水连接)吸痰导尿种引流等保持道通畅规定时间更换消毒
(二)治疗室处置室换药室
1统理规定
2室清洁整齐规定消毒液拖擦拭物体表面专清洁具
3物品规定放置严格区分菌区清洁区污染区室私物品
4定期物体表面空气工作员手进行细菌检测报告单
(三)病床单位
1病床单位清洁整齐服时更换必时时更换
2病床天湿扫做床套湿扫具床旁桌椅天湿抹做桌巾彻底消毒
3病离院床单位必须终末消毒处理
(四)污物处理
1污染服定点放置乱丢乱放
2器械初步浸泡消毒清洗包装灭菌
3厌氧菌绿脓杆菌等特殊菌群感染器械衣物规定严格处理敷料特殊医袋包装焚烧
(五)便器
1便器污垢浸泡消毒
2便器消毒液浓度符合求定期更换
(六)常规物品灭菌合格率 100％
十护理安全理标准
1明确责实行医院——护士长二级目标理责制医院设立医疗安全理组科室成立医疗安全监控组
2建立医疗安全理制度防范处理护理缺陷失预案
3坚持预防原重视前馈控制做三预四抓两超
三 预：预查预想预防
四 抓：抓易出事时间环节部门
两 超：超前教育超前监督
4物品采购关采购护理品时做三证齐全物品质量性符合求
5医疗活动程中发生发现护理失引起医疗事医疗失行发生医疗事争议做立逐级汇报
6科室护理失缺陷登记发生失缺陷进行登记
7医院季度科室月出现失缺陷作出定性分析作出相应处理改进措施
十床护理教育理标准
1明确责实行医院科室教学二级理责条例
2建立健全床护理教育理制度长期短期教育规划
3床护理教育理包括：新护士岗前培训护士规范化培训继续护理学教育
4根培训求相应培训计划容方法实施
5完善考核评价标准
6层次护理员达规定相应护理水
五护理工作质量标准
目录： 员
二病护理质量
三消毒隔离
四护理文书（略）
五急救药械
六病房环境安全理
员
（）护士素质
仪 表：
1．仪表端庄着装规范护士服整洁庄重衣帽整齐统
2．春秋冬季穿长袖工作服工作裤工作鞋夏季穿短袖工作服配白色工作鞋肤色长筒袜衣领裙边外露
3 浓妆岗班戴耳环（钉）戒指手链脚链色眼镜染色指（趾）甲
4．戴彩色头饰头发前遮眉颈
5．佩带胸牌工作服左口袋处
仪 态：
1．精神饱满仪态端庄
2．作风严谨工作认真丝苟
3．讲普通话文明言语态度蔼礼貌服务热情
4．爱护体贴病熟知病姓名称谓尊重
5．站立行走姿势优美步态轻盈敏捷符合护士礼仪求
工作行：
1．严格遵守护理员职业道德医院规章制度
2．保持良护患关系（收受红包礼品宴请通病办私事） 病谈工作关事情
3．耐心答询实行首次接负责制
4．谈病隐私暴露病操作时注意遮挡
5．班时间做工作关事情书报等
6．工作中嬉笑闲谈声喧哗病面前窃窃私语
7．工作时做四轻：说话轻操作轻关门轻走路轻
8．严格遵守劳动纪律迟早退电话请假
9．脱岗会客携带工作关物品岗（mp3等）
10．坚守工作岗位必须外出时护士长请假
（二）护士长工作求
1．熟知病房项护理规章制度
2．运项规章制度规范工作行
3．年护理理目标工作计划季度护理工作安排月护理工作重点结周计划时完成记录
4．时出席会议时传达会议精神组织落实记录
5．指导疑难危重病护理
6．掌握危重病病情
7．组织危重病抢救
8．晨会提问周2次成绩记录单（）
9．组织科业务学月1次记录
10．组织科护理查房月1次记录
11．护士进行业务知识考核1次技术操作考核少2项技术成绩记录
12．周计划质控查详细记录
13．发生差错事时认真组织科室护理员讨分析原提出整改措施处理记录
14．皮肤压力伤防治措施报记录
15．定期征求类员意见整改措施工休会记录
16．时完成医院交办项工作务记录
17 时完成护士长手册
二病护理质量
（）专科护理
1病情掌握
（1）护士做九知道：病姓名诊断病情治疗护理心理需等
（2）护士解病项检查阳性指标床意义
（3）护士知道病情观察点病情观察位
（4）护士解病项治疗护理措施
（5）护士解病药目药物作副作药注意事项
（6）护士解病病情变化出现发症预防措施
（7）护士解病心理状态实施心理护理
（8）护士解病家属需求时满足病需
（9）根病情变化分级护理求巡视病观察生命体征变化做种记录（护理记录出入量记录等）
（10）严格掌握分级护理标准危重病护理措施位交接位
（11）完善危重病护理查房护理病例讨制度
2护理措施
（1）时准确执行医嘱
（2）执行分级护理解决病种护理需求
（3）项护理措施落实时位准确效病卧位舒适安全符合治疗康复求
（4）种引流标准妥善固定2时挤压次遵医嘱保持通畅
（5）尿袋日更换2次注明更换日期时间
（6）时服药亲视服药口病床边剩余药品
（7）护理发症
（8）病解饮食选择原医嘱进食
3专业知识急救技术
（1）熟练掌握专科理知识
（2）护理技术操作熟练规范合格率100优良率85
（3）抢救技术操作熟练
（4）抢救意识
（5）熟知抢救药物作
4护理标识
（1）药物敏标识做医嘱单览牌入院卡治疗室体温单床头卡六统
（2）分级护理标识做览牌医嘱相符
（3）种道标识明确
（二）基础护理
1六洁四
（1）头发清洁异味胡须短
（2）指（趾）甲清洁长
（3）脚清洁异味
（4）外阴清洁异味
（5）皮肤清洁血迹便迹胶布痕迹
（6）口腔清洁异味口唇干裂（昏迷禁食鼻饲口腔疾患病应时做口腔护理）
（7）皮肤压力伤卧床病建立翻身记录单时翻身严格交接班皮肤清洁压力伤院外带入压力伤时记录采取效处理措施
（8）坠床：昏迷躁动病床档约束带等保护措施
2床单位
（1）床单位物品齐全床品舒适
（2）床单整干燥中线正四角紧碎屑血渍尿渍杂物
（3）床头柜清洁整齐床底杂物
（4）周少更换次床单套枕套衣服污染时时更换
（5）出院病床单位终末消毒符合求
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传提供康复健康指导
2．健康教育容形式适合病康复需
3．入科介绍时恰病家属掌握入科介绍容
4．病解疾病康复常识项诊疗护理目结果
5．执行项操作均病进行告知病保持效沟通
6．出院指导病恢复期开始执行
7．病掌握疾病康复知识技
（四）护理服务流程
1热情接
（1）护理员实行首迎负责制
（2）新病入院时值班护士面带微笑起立迎接动帮病行李引导病床前
（3）责护士20分钟床前做介绍介绍医师护士长病室病友示范床头灯呼器床方法病家属详细介绍病房环境包括护士医生办公室洗漱间厕开水房等具体位置
（4）护士长1时病床前做介绍
（5）病家属访员探视员护士办公室护士面带微笑动询问提供适帮助
（6）护士应树立服务理念建立文关怀服务制度规范适宜病交流
2耐心讲解
（1）护理员实行首问负责制
（2）动病交谈消良情绪病建立积极医心态
（3）尊重维护患者合法权益住院患者药治疗提供告知服务
（4）病提出问题时予详细解答病理解方耐心解释病满意讲解容包括：住院须知探视陪伴制度医院关规章制度操作项检查注意事项疾病健康教育心理护理出院指导等
3细心观察 护理员时动巡视病房细心观察病病情心理变化发现问题时通知医生适时采取措施确保病安全
4动帮助
（1）量病提供种生活便利协助病解决困难
（2）行动便需做特殊检查病科室少名员护送
（3）日常生活理疾病带生活便（便失禁）病加强生活护理动关心病生活起居
（4）院遇行动便病动提供帮助
5亲切送出
（1）协助家属方便困难等情况出院病办理出院手续
（2）出院病护士长分护士护送病房门口目送康复出院
6热线访问
（1）护士长分护士病出院时动提供健康咨询热线
（2）出院7日左右责护动询问病康复情况科室建回访记录记录访问容
三消毒隔离
（）菌技术
1．护士进行种菌操作前洗手戴口罩洗手方法正确操作时严格执行菌操作规程 2．进入病房治疗车配快速手消毒剂
3．种注射执行针
4．静脉注射执行止血带
5．止血带浸泡消毒干式存放盛放止血带容器1周消毒次
6．进行2连续操作时执行洗手手消毒
（二）菌物品
1．专柜放置层次清楚定期检查期物品
2．灭菌物品包标识明确物品名称化学指示胶带效期
3．种医疗器械原均采高压灭菌
4．未开启菌物品保存效期应符合求
5．菌物品开启时注明开启日期时间开时间≤24时
6．菌敷料筒（干纱布等）开时间≤24时
7．持物筒钳干存放班更换次
（三）含氯消毒剂浓度求
1．严格掌握种消毒液浓度配制方法
2．浸泡擦拭般物品含效氯500毫克升消毒液作30分钟
3．浸泡擦拭肝炎病毒结核杆菌细菌芽孢污染物品含效氯2000毫克升消毒液作60分钟
4．般物品表面含效氯500毫克升消毒液擦拭均匀喷洒
（四）治疗室换药室
1．分清洁区污染区分区符合求标识清楚
2．班操作前含氯消毒液擦拭工作台物体表面
3．治疗车换药车层清洁区层污染区
4．治疗车服药车含氯消毒剂擦拭消毒
5．治疗盘含氯消毒液擦拭消毒
6．浸泡物品均应超出液面
7．擦拭抹布专消毒清洗晾干备
8．重复物品立浸泡消毒送供应室高压灭菌
9．静脉注射药抽吸放入盘布（存放超2时）
10．碘伏酒精等消毒剂密闭保存中容器周更换2次次性消毒剂开启注明开启日期时间≤1周
11．皮试液配置日期时间
12．静脉药现启封现加药注明开启加药时间
13．开启静脉输入液体抽出药液＞2时
14．溶酶开封日期时间
15．胰岛素冰箱保存开启保存时间≤1月
（五）次性物品
1．次性物品集中分类定点放置保持清洁存放防止期丢失
2．次性物品重复
3．回收次性物品送指定点集中处理（意处理）
4．回收次性物品放入医疗垃圾袋焚烧
5．次性针头头皮针等放入密闭锐器盒统处理
（六）中医疗物品
1氧气装置
（1）连续氧气湿化瓶天更换消毒湿化液灭菌蒸馏水温开水
（2）专持续次性氧气周更换1次
2吸痰器
（1）备吸痰器处应急状态干燥存放
（2）吸痰操作执行次
（3）次性吸痰放入医疗垃圾中处理
（4）中吸痰器引流瓶班倾倒吸引物完成进行终末消毒
3体温表
（1）体温表收回放含效氯浓度500㎎L含氯消毒液75酒精容器浸泡30分钟 体温表洗擦干干燥保存
（2）盛放体温表容器周清洁消毒次消毒液日更换
4紫外线
（1）紫外线灯日消毒记录
（2）紫外线灯累计射时间记录更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
（3）紫外线灯周2次95酒精清洁次记录
（七）服物
1．晨午间护理湿式扫床执行床套重复窗套消毒清洗晾干
2．晨午间护理开窗通风30分钟
3．执行桌抹布抹布先含效氯浓度500㎎L消毒液浸泡清洗晾干备
5．出院死亡病应1时完成终末处理
6．棉褥芯枕芯床垫需紫外线射晾晒消毒污染者立更换
7．床床头桌病床单位先消毒清洁处理
9．车轮椅检查床日先消毒清洁（血液体液污染时时消毒处理）
10．面应湿式清扫
11．拖标记清楚分类消毒浸泡洗晾干分区分类悬挂放置
12．面受病原体污染时立消毒液擦拭
13．血迹粪便体液污染时应立含效氯1000㎎L消毒液拖洗
15．生活垃圾医疗垃圾分类收集放置
（十）消毒隔离监测
1．专理
2．紫外线灯更换日期辐射强度检测记录（低70uwc㎡应更换灯）
3．换药室季进行空气物体表面医务员手细菌监测次
4．监测结果超标立查找原重新监测记录
四护理文书（略）
五急救药械
1．监护抢救设备设施齐备性良处备应急状态
2 抢救药品必须固定抢救车急救箱便取放应急 急救箱建立1卡1急救药品览卡急救药品物品交接班记录
3．急救物品做五固定两时：定物定量定位定专保定时检查完率100 时检查维修时请领报销
4．建立帐目交接签全名（交接容：数量性）
5．员必须熟悉急救药品作机理熟练急救仪器设备解急救物品性保养方法清洁消毒检查性保养物原处签名
6．周集中检查保养次记录签名维修记录 护士长周检查次记录签名
7麻醉药品理求：①药品设专抽屉加锁放置专保
②毒麻药品保留安瓿
③班严格交接交接班时核药品安瓿处方医嘱签全名
8药物效期标记明显沉淀变色期药品标签瓶药品符标签模糊涂改等情况
9．菌物品消毒灭菌合格率100 菌物品般物品等分层放置
六病房环境安全理
（）病房环境
1．病房环境舒适病室安静整洁空气清新温湿度适宜
2．床床窗台等杂物
3．病床间公通道杂物空间便员活动适合治疗抢救需
4．家属陪探员理序
5．病房公品消毒措施垃圾箱时清理周围保持干净
6．墙壁：张贴物扯绳悬挂蜘蛛网墙边角落污渍污垢
7．面：干燥清洁污迹定期消毒
8．物品放置：工作间物品标准求分类放置理序
9．护士办公室：整洁杂物洗手池清洁洗手方法说明
10．治疗室换药室：严格区分清洁区污染区定期空气消毒治疗车污垢
11．更衣室：整齐清洁床橱杂物
12．卫生间：尿碱粪迹异味死角面干燥
（二）病房安全理
1．制定病安全理制度：医疗事防范处理预案病安全理工作方案措施职业防护教育制度措施实施方案
2．制定风险理（压疮跌倒坠床道脱落突发事件等）防范措施处理程序记录护士知晓
3．制定护理差错事防范报告制度处理程序记录护士知晓
4．严格执行查制度做三查七
5．童神志清病佩戴手镯标记清楚
6．童老年神志清病应加床档安全防护措施
7．加强重点护理环节理做警示说明防滑安全电安全氧等种安全警示提示
8．药物敏标示清楚醒目
9．病室禁止吸烟饮酒酒精炉电
10．掌握消防知识操作规程消防器材定点放置灭火器说明
11．安全通道畅通阻应急灯功完
12．护理理委员会护理单元意外事件应急预案处理程序护士知晓
六护理安全理制度
1加强护士执业资格新技术新业务准入理患者安全护理服务提供保障
2工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位意脱岗护士长应定期巡查病房护士长排班合理班次护理员老中青搭配
3认真执行项规章制度技术操作规程 保障病治疗护理安全
4遵医嘱执行项护理操作特殊治疗检查均需履行告知程序
5观察患者病情变化求时书写护理记录
6开展新项目新技术应时制定护理常规护理员够遵执行
7进行菌技术操作时严格执行菌技术操作规范
8类药品放置序注意药物配伍禁忌密切观察药物良反应确保患者药安全
9出现护理差错护理投诉规定时报科室领导医院领导隐瞒保存病历
10护理具抢救仪器定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练种仪器方法
11规定认真交接班危重患者新患者年老体弱特殊检查突然发生病情变化等患者床头交接班
12病历理：病历齐全班进行交接班清点记录签名
13关规定次性医疗物品定期检查防止期包装破损潮湿污染等现象发生
14规定处理医垃圾防止次污染交叉感染患者带伤害
15做护士职业防护
16住院期间保证患者安全病室通道通畅病房环境布置设置设施应考虑病安全病房禁止吸烟电炉蜡烛点燃明火防止种意外发生
17制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
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