学校师生员工健康报告表
您家健康请实填报隐瞒虚假填报法追究责
请实填写容：
姓名：
性： □男 □女
手机号码：□□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7天居住址：省（市治区）市县（市区）
（2址请填写栏空白处）
返回北海途（停留4时）址：省（市治区）市县（市区）
户籍址：省（市治区）市县（市区）
现住址： 省（市治区）市县（市区）乡镇（街道）
村（区）（门牌号）
返回北海日期：年月日
（1）否连续7天居住北海：□ □否
（2）暑期否诊断新冠肺炎确诊病例疑似病例病状感染者密切接触者：□ □否否求完成相应集中医学隔离居家健康监测□ □否
（3）14天否发热乏力干咳症状：□ □否
（4）暑期家庭成员否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者：□ □否
（5）暑期否确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者接触史：□ □否
（6）7天否新冠肺炎疫情风险区否求完成健康理：□ □否
（7）市外返回北海否立居住单位居（村）委会报备：□ □否
（8）市外返回北海否求完成健康理：□□否
（9）次核酸检测时间： 年 月 日结果：□阴性□阳性
（家长监护）承诺容属实隐瞒虚报（家长监护）承担切法律责相应果
教职工（签字）：学生签字
家长签字：
填报时间： 年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
学校师生员工健康报告表
您家健康请实填报隐瞒虚假填报法追究责
请实填写容：
姓名：
性： □男 □女
手机号码：□□□□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
7天居住址：省（市治区）市县（市区）
（2址请填写栏空白处）
返回北海途（停留4时）址：省（市治区）市县（市区）
户籍址：省（市治区）市县（市区）
现住址： 省（市治区）市县（市区）乡镇（街道）
村（区）（门牌号）
返回北海日期：年月日
（1）否连续7天居住北海：□ □否
（2）暑期否诊断新冠肺炎确诊病例疑似病例病状感染者密切接触者：□ □否否求完成相应集中医学隔离居家健康监测□ □否
（3）14天否发热乏力干咳症状：□ □否
（4）暑期家庭成员否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者：□ □否
（5）暑期否确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者接触史：□ □否
（6）7天否新冠肺炎疫情风险区否求完成健康理：□ □否
（7）市外返回北海否立居住单位居（村）委会报备：□ □否
（8）市外返回北海否求完成健康理：□□否
（9）次核酸检测时间： 年 月 日结果：□阴性□阳性
（家长监护）承诺容属实隐瞒虚报（家长监护）承担切法律责相应果
教职工（签字）：学生签字
家长签字：
填报时间： 年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
