广州市城镇职工基本医疗保险试行办法-=广州市人民政府令 第11号

广州市城镇职工基医疗保险试行办法（2008）

　　广州市民政府令 第11号

广州市城镇职工基医疗保险试行办法已2008年6月2日广州市民政府第13届46次常务会议修订通现予公布2008年9月1日起施行


市长 张广宁


二○○八年七月三十日


广州市城镇职工基医疗保险试行办法


（2001年12月19日广州市民政府令〔2001〕第17号发布2008年6月2日广州市民政府第13届46次常务会议修订通）


第章 总


第条 保障城镇职工基医疗建立基医疗保险制度根中华民国劳动法国家省关规定结合市实际情况制定办法


第二条 办法适市行政区域企业体济组织事业单位国家机关社会团体民办非企业单位（统称单位）职职工退休员（统称参保员）


第三条 基医疗保险实行属理跨区生产流动性较单位职工应相集中方式参加统筹区基医疗保险


第四条 基医疗保险水应市生产力发展水财政单位承受力相适应基医疗保险费应单位职工双方负担基医疗保险基金实行社会统筹医疗帐户相结合逐步形成层次医疗保障体系


第五条 市劳动保障行政部门市城镇基医疗保险工作负责办法组织实施区县级市劳动保障行政部门职权负责辖区医疗保险理服务工作


劳动保障行政部门社会保险办机构具体办理医疗保险事务


财政税物价卫生食品药品监督工商审计民政事教育工会等关部门组织职责协实施办法


第二章 医疗保险费征缴


第六条 单位应劳动保障行政部门规定指定社会保险办机构办理基医疗保险登记手续新设立单位应设立日起30日办理基医疗保险登记手续


单位法终止者基医疗保险登记事项发生变更应终止者变更日起30日原登记机构办理注销者变更登记手续


第七条 职职工单位应月足额缴纳基医疗保险费


职职工缴费基数年度申报税工资薪金收入月均数单位新增职工缴费基数参加社会保险月申报税工资薪金收入总额税工资薪金收入月均数超年度市单位职工月均工资300超部分计入缴费基数低年度市单位职工月均工资60年度市单位职工月均工资60缴费基数单位缴费基数单位职职工缴费基数


职职工应缴费基数2缴纳基医疗保险费单位应缴费基数8缴纳基医疗保险费


第八条 参保员办理退休手续时基医疗保险实际缴费年限（简称缴费年限）须满10年退休方享受基医疗保险遇缴费年限满10年应次性缴纳足年限（月计算）渡性基医疗保险金（简称渡金）次性缴纳确困难市劳动保障行政部门批准月缴纳渡金缴费标准年度市单位职工月均工资75


单位应参保员单位工作期间未参加基医疗保险年限次性缴纳渡金足缴费年限部分次性缴纳单位代收代缴


军队转业者劳动事行政部门批准调入市行政区单位职工前工作年限调入首家单位承认连续计算工龄前款规定缴纳渡金


第九条 单位年满50岁男性职工年满40岁女性职工解者终止劳动关系时职工达年龄解者终止劳动关系期间未参加基医疗保险年限单位应单位实际工作年限次性计缴渡金计算参加基医疗保险缴费年限


第十条 社会申办退休员足缴费年限应缴纳渡金扣单位计缴计发部分剩余部分标准享受级民政府设立专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限（含视养老保险缴费年限）满25年政府专项资金全额资助缴纳满20年满25年政府专项资金资助缴纳50缴纳50满20年渡金全部缴纳


具市城镇户籍年满50岁男性年满40岁女性失业业员新单位退休时应缴纳渡金级民政府设立专项资金参前款规定资助缴纳


第十条 单位应缴纳基医疗保险费渡金财税部门规定列支职工规定例缴纳基医疗保险费税应纳税额中扣


第十二条 单位应缴纳基医疗保险费渡金统税部门征收时缴入社会保障基金财政专户社会保险办机构协做征缴相关工作


职工应缴纳基医疗保险费单位月工资中代扣代缴


法缴纳基医疗保险费渡金缴纳予退


第十三条 基医疗保险缴费率调整市劳动保障行政部门会财政部门提出省市民政府批准市民政府公布


第十四条 单位应实申报年度税工资薪金收入月均数社会保险办机构规定核定基医疗保险费缴费基数


第十五条 单位法转分立合关闭破产时应法清偿欠缴基医疗保险费渡金利息滞纳金


第三章 统筹基金医疗帐户


第十六条 单位职工缴纳基医疗保险费期渡金社会保险办机构建立统筹基金医疗帐户统帐支付范围分核算互相挤占


单位者缴纳渡金级民政府设立专项资金资助缴纳渡金根月享受医疗保险遇退休员数年度市单位职工月均工资7575标准月计提


第十七条 年统筹基金列项构成：


（）单位缴纳基医疗保险费年划拨渡金规定划入医疗帐户部分外


（二）统筹基金结余利息


（三）规定收取滞纳金


（四）政府资助金


（五）合法收入


第十八条 参保员医疗帐户列项构成：


（）职职工缴费全部


（二）单位缴纳基医疗保险费渡金中办法第十九条规定划入部分


（三）医疗帐户利息等合法收入


第十九条 医疗帐户划入基数：职职工年度基医疗保险月缴费基数退休员年度市单位职工月均工资


单位缴纳基医疗保险费期渡金中月划入医疗帐户例：


（）35周岁1


（二）满35周岁45周岁2


（三）满45周岁退休前28


（四）退休员51


第二十条 医疗帐户金利息支付基医疗费结转提取现金者挪作


参保员死亡医疗帐户余额划入继承医疗帐户继承未参加基医疗保险医疗帐户余额次性支付继承没继承医疗帐户余额纳入基医疗保险统筹基金


第二十条 医疗帐户年末储存余额利率计息办法国务院关建立城镇职工基医疗保险制度决定关规定执行


社会保险办机构相关银行应参保员查询医疗帐户资金收支情况提供便利


第四章 医疗保险费支付结算


第二十二条 单位职工规定参加基医疗保险时足额缴费参保员次月享受基医疗保险遇终止医疗保险关系停止缴费次月停止享受基医疗保险遇医疗帐户余额继续


单位参保员时缴纳医疗保险费（简称欠缴费）欠缴费次月起参保员暂享受基医疗保险遇3月补缴欠缴费利息滞纳金补付延期缴费期间应统筹基金支付医疗费累计参保员缴费年限相应金额补划入医疗帐户3月补缴欠缴费利息滞纳金累计参保员缴费年限补划拨医疗帐户补付基医疗保险统筹遇期间参保员发生关医疗费单位负责


第二十三条 医疗保险金支付参保员医疗费应符合基医疗保险药范围诊疗项目范围医疗服务设施范围支付标准基医疗保险规定


基医疗保险药诊疗项目医疗服务设施范围支付标准根国家省规定行公布


市劳动保障行政部门根济发展水实际情况调整基医疗保险药诊疗项目医疗服务设施统筹基金支付例报市民政府批准执行


第二十四条 统筹基金例支付起付标准高限额住院门诊特定项目基医疗费指定慢性病基医疗费


医疗帐户支付列基医疗费：


（）门诊普通疾病急诊基医疗费


（二）住院门诊特定项目指定慢性病等基医疗费中应负担费


（三）持处方定点零售药店配药者购买非处方药费


（四）国家省医疗保险政策规定费


第二十五条 门诊特定项目包括列范围：


（）二三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行治疗


（二）二级定点医疗机构者定点社区卫生服务机构开设家庭病床进行治疗


（三）患恶性肿瘤指定定点医疗机构进行门诊化学治疗放射治疗期间辅助治疗患尿毒症指定定点医疗机构进行门诊透析治疗


（四）指定定点医疗机构施行肾移植治疗手术继续指定定点医疗机构门诊进行抗排异治疗


（五）患血友病三级综合定点医疗机构进行门诊治疗


（六）办法第三十条规定增设疾病者治疗项目


第二十六条 参保员次住院基医疗费统筹基金起付标准（简称起付标准）标准确定：


()职职工：级医疗机构500元二级医疗机构1000元三级医疗机构2000元


(二)退休员：级医疗机构350元二级医疗机构700元三级医疗机构1400元


参保员住院发生指定单病种项目起付标准市劳动保障行政部门财政部门行制定公布


第二十七条 门诊特定项目基医疗费起付标准标准确定：


（）急诊留院观察起付标准职员三级定点医疗机构住院起付标准确定社会保险年度计算次


（二）家庭病床起付标准参保员级定点医疗机构住院起付标准确定90日计算次


（三）门诊特定项目设基医疗费统筹基金起付标准


第二十八条 参保员住院门诊特定项目起付标准基医疗费统筹基金例支付：


（）职职工：级医院90二级医院85三级医院80


（二）退休员：级医院93二级医院895三级医院86


家庭病床起付标准基医疗费统筹基金参保员级定点医疗机构住院支付例确定


第二十九条 社会保险年度基医疗保险统筹基金支付参保员住院门诊特定项目指定慢性病基医疗费累计高限额年度市单位职工年均工资4倍


第三十条 统筹基金支付住院发生指定单病种者项目门诊特定项目指定慢性病范围标准办法市劳动保障行政部门会财政部门卫生部门行制定社会公布


参保员住院门诊特定项目基医疗费起付标准付例调整市劳动保障行政部门会财政部门根医疗保险金收支结余情况提出报市民政府批准施行


第三十条 列情形参保员医发生医疗费医疗保险金予支付：


（）杀残（精神病外）


（二）斗殴酗酒吸毒犯罪者治安违法行致伤病


（三）交通事意外事医疗事等明确承担医疗费赔偿责部分


（四）未批准非定点医疗机构医者非定点零售药店购药配药


（五）国外者香港澳门特行政区台湾区进行治疗


（六）属工伤保险者生育保险支付范围


（七）关规定予支付情形


第三十二条 参保员医者购药配药发生符合基医疗保险规定医疗费列规定办理结算：


（）属统筹基金支付定点医疗机构者定点零售药店实标准记帐定点医疗机构定点零售药店结算银行属统筹基金支付记帐医疗费参保员医疗帐户中划扣医疗费月指定社会保险办机构申报结算


（二）属医疗帐户资金支付定点医疗机构者定点零售药店参保员医疗帐户中划扣医疗帐户足支付部分付


第三十三条 参保员境异安置异工作者外出学期间医境公出差者探亲旅游期间急诊医医疗机构发生属市统筹基金支付医疗费市社会保险办机构规定予报销


参保员异医办法市劳动保障行政部门行规定公布


第三十四条 社会保险办机构应根市劳动保障行政部门确定关标准列付费方式定点医疗机构结算医疗费：


（）普通门（急）诊部分门诊特定项目基医疗费服务项目方式结算


（二）般疾病住院基医疗费年度次者床日均费定额方式结算者服务项目方式结算


（三）指定慢性病部分门诊特定项目基医疗费服务项目月度高支付限额相结合方式结算


（四）家庭病床基医疗费服务项目者床日（月）均定额费方式结算


（五）部分指定病种者治疗项目医疗费年（月）度次均费定额者周期限额方式结算


（六）付费方式


第五章 医医疗保险服务理


第三十五条 持卫生行政部门者食品药品监行政部门颁发效执业许证医疗机构零售药店军队部门批准资格开展外服务军队医疗机构市劳动保障行政部门提出承担基医疗保险定点服务申请市劳动保障行政部门审定资格符合定点资格社会保险办机构签订基医疗保险服务协议书确定定点医疗机构定点零售药店市劳动保障行政部门社会公布


承担特殊病种诊疗科目配药等基医疗服务医疗机构者零售药店市劳动保障行政部门取医疗保险定点资格机构范围确定社会保险办部门签订补充协议


根济社会发展水医疗保险金节余情况医疗价格调整情况医疗服务实际产生费等情况适时调整医疗机构结算标准


第三十六条 参保员定点医疗机构医者定点零售药店购药配药须出示效医疗保险证出示效医疗保险证前医购药配药发生费全部参保员行承担


急诊入院者昏迷等意识清等情况场出示应入院3日补办相关手续参保昏迷等原出示家属陪员应配合办理相关手续


第三十七条 定点医疗机构定点零售药店应严格执行国家省市规定价格政策标准执行基医疗保险制度关规定建立基医疗保险理相适应部理制度指定机构必员负责基医疗保险服务理具体工作准确提供参保员医医疗费等关资料


第三十八条 市民政府关部门根职责加强定点医疗机构定点零售药店提供医疗保险服务理


第六章 城镇职工医疗保障


第三十九条 市实行基医疗保险基础建立重疾病医疗补助制度实行公务员医疗补助办法工伤生育医疗理办法建立城镇职工补充医疗保险制度鼓励单位建立互助医疗保障制度参加商业医疗保险实行社会医疗救助满足医疗消费水济承受力单位职工层次医疗保障需求


第四十条 建立重疾病医疗补助制度参保员参加基医疗保险基础参加重疾病医疗补助


单位应属参保员月年度市单位职工月均工资026缴纳重疾病医疗补助金


享受政府专项资金资助者单位计缴渡金参保员政府专项资金者单位应资助者计缴相应年限重疾病医疗补助金


享受失业保险遇期间参加基医疗保险失业员应规定标准缴纳重疾病医疗补助金发放失业保险金中代扣代缴失业员明确表示意代扣代缴外


第四十条 参保员发生基医疗费年度累计超基医疗保险统筹基金高支付限额重疾病医疗补助金列标准支付：


（）住院门诊特定项目基医疗费重疾病医疗补助金95标准支付


（二）指定慢性病门诊基医疗费重疾病医疗补助金相应规定标准支付


社会保险年度重疾病医疗补助金累计支付参保员住院门诊特定项目基医疗费指定慢性病门诊基医疗费高限额15万元


参加基医疗保险退休员应缴纳补充医疗保险费重疾病医疗补助金列支


重疾病医疗补助金缴费率遇标准支付范围调整市劳动保障行政部门会财政部门根医疗保险金收支结余情况提出报市民政府批准施行


第四十二条 建立城镇职工补充医疗保险制度单位职职工参加基医疗保险重疾病医疗补助基础参加补充医疗保险


企业济组织行建立补充医疗保险制度企业补充医疗保险办法应报市劳动保障行政部门备案


企业者收支事业单位缴纳补充医疗保险费行建立补充医疗保险制度费单位年度工资总额4部分财务关规定列支财政核补事业单位补充医疗保险费单位年度工资总额4部分事业支出者营支出社会保障费中列支财务处理税收规定致税收规定计算企业税时作纳税调整处理


单位补充医疗保险费列支渠道参执行


第四十三条 发展完善市社会医疗救助制度关部门应采取措施方筹集资金解决城镇贫困群医疗问题


符合市城镇居民家庭低生活保障标准员生活源员劳动力员法定赡养抚养者法定赡养抚养没赡养扶养力员优抚象国家省市医疗保障关规定享受相应医疗救助医疗补助医疗费相应渠道解决


第四十四条 单位参加基医疗保险应继续承担职工体检女工保健公卫生预防劳动保护家属劳保等基医疗保险外医疗卫生保健责义务


第四十五条 参保员患病治疗负担重单位应通保障措施帮助解决


第七章 医疗保险基金理监督


第四十六条 劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险法律法规关规定组织实施医疗保险制度研究制定医疗保险政策发展规划关标准指导社会保险办机构工作审核社会保险办机构编制医疗保险金预决算监督检查医疗保险费征缴医疗保险金支付监督检查定点医疗机构定点零售药店执行基医疗保险规定情况


第四十七条 社会保险办机构承担职责：


（）办理市城镇基医疗保险种补充医疗保险等社会保险事务


（二）医疗保险金支付理稽核


（三）编制医疗保险金预决算审核支付医疗保险费


（四）建立理基医疗保险医疗帐户


（五）定点医疗机构定点零售药店签订医疗保险服务协议


（六）协助劳动保障行政部门定点医疗机构定点零售药店执行基医疗保险政策规定服务协议等情况进行指导监督检查考核考核较差者违约违规医药机构根医疗保险关规定服务协议约定予处理


（七）定期社会公布参保员定点医疗机构定点零售药店发生医药费总体情况


（八）医疗保险金收支参保员医疗费等情况进行统计分析


（九）单位参保员提供医疗保险查询咨询服务


（十）国家省市规定职责


第四十八条 医疗保险金实行统筹集统理统


医疗保险金纳入社会保障基金财政专户分帐核算实行收支两条线理专款专单位挤占挪


社会保险办机构需费财政预算解决医疗保险金中提取


第四十九条 医疗保险金银行计息规定执行医疗保险金免征税费


第五十条 财政部门负责医疗保险关财务会计理制度制定监督检查负责医疗保险金财政专户核算审核社会保险办机构编制预决算时拨付医疗保险金支出帐户需资金社会保险办机构费


第五十条 审计部门法医疗保险金收支结余情况社会保障基金财政专户收支结余情况进行审计监督


第八章 规定


第五十二条 建立城镇居民基医疗保险制度市城镇未成年非业城镇居民达国家规定退休年龄月领取基养老金者单位退休费城镇居民等群纳入城镇居民基医疗保险范围


第五十三条 关城镇居民基医疗保险非市城镇户籍业员医疗保险补充医疗保险公务员医疗补助高等院校中等职业学校技工学校全日制学生医疗保障定点医疗机构定点零售药店理等具体办法医疗费结算方式关标准市劳动保障行政部门会关部门制定报市民政府批准实施


第五十四条 具市城镇户籍男年满60岁女年满55岁月领取基养老金者单位退休费员参加城镇职工基医疗保险缴费年限满10年享受退休员基医疗保险遇足10年办法规定标准次性缴纳渡金享受退休员基医疗保险遇


第五十五条 具市城镇户籍符合市基养老保险参保缴费年龄范围职业者者非全日制时性者弹性工作等形式业员未月领取失业保险金失业员市关规定参加医疗保险


第五十六条 单位建立劳动关系非市城镇户籍业员单位选择办法者非市城镇户籍业员医疗保险办法参加医疗保险


第五十七条 社会化理退休员次性缴纳渡金重疾病补助金相关医疗保险事务户籍区退休员社会化理服务机构协助社会保险办机构办理


第五十八条 离休员老红军医疗遇变医疗费原资金渠道解决


第五十九条 传染病流行然灾害突发性事件等素造成范围急危重伤病员抢救医疗费市民政府协调解决


第九章 法律责


第六十条 单位违反关财务会计统计法律行政法规国家关规定伪造变造意毁灭关帐册材料者设帐册致医疗保险费基数法确定国务院社会保险费征缴暂行条例处理迟延缴费劳动保障行政部门者税部门责令限期缴纳逾期缴纳补缴欠缴数额外欠费日起日加收2滞纳金入医疗保险金直接负责员直接责员处5000元20000元罚款逾期拒缴纳医疗保险金滞纳金劳动保障行政部门者税部门申请民法院强制执行


第六十条 单位未规定办理医疗保险登记变更登记者注销登记者未规定申报应缴纳医疗保险费数额劳动保障行政部门责令限期改正情节严重直接负责员直接责员处1000元5000元罚款情节特严重直接负责员直接责员处5000元10000元罚款


第六十二条 单位未规定职工工资中代扣代缴医疗保险费者未规定职工公布单位医疗保险费缴纳情况劳动保障行政部门者税部门予警告处500元1000元罚款


第六十三条 骗取医疗保险金社会保险办机构负责追回情节严重未构成犯罪公安部门治安理处罚法处理构成犯罪移送司法机关法追究刑事责


第六十四条 定点医疗机构列行社会保险办机构追回已支付医疗费劳动保障行政部门予警告时处3000元10000元罚款机构负责直接负责员直接责员处200元500元罚款情节严重构成犯罪移送司法机关法追究刑事责：


（）未参加医疗保险员医疗费医疗保险统筹基金支付


（二）应负担医疗费医疗保险金支付


（三）符合现行住院标准病安排住院治疗者伪造病历挂名住院分解住院者意延长病住院时间者符合出院标准参保员安排出院者遵守转院规定合理重复型设备参保员检查


（四）属基医疗保险统筹基金支付医疗费转参保员支付


（五）属基医疗保险支付医疗费转医疗保险金支付


（六）采取正手段获取医疗保险金


前款禁止行情节严重者警告改正劳动保障行政部门应取消定点医疗机构资格


第六十五条 定点零售药店列行社会保险办机构追回已支付费劳动保障行政部门予警告时处3000元10000元罚款药店负责直接负责员直接责处200元500元罚款情节严重构成犯罪移送司法机关法追究刑事责：


（）处方药物剂量配药


（二）属基医疗保险支付范围费医疗保险金者参保员医疗帐户资金支付


（三）处方药物换成药品物品


（四）违反基医疗保险理规定行


前款禁止行情节严重者责令限期改正改正劳动保障行政部门应取消定点零售药店资格


第六十六条 社会保险办机构工作员列行劳动保障行政部门责令改正直接负责员直接责劳动保障行政部门者监察机关法予行政处分构成犯罪移送司法机关法追究刑事责造成医疗保险金流失劳动保障行政部门者税部门负责追回：


（）减免单位职职工应缴纳医疗保险费


（二）规定审核单位职工缴费工资基数违反医疗保险金理规定造成医疗保险金损失


（三）擅更改基医疗保险遇者放宽审批支付标准


法律法规规章禁止行法追究行政者刑事责


第六十七条 劳动保障行政部门工作员履行办法规定监督检查职责者滥职权徇私舞弊玩忽职守部门负责直接负责员直接责法予行政处分构成犯罪移送司法机关法追究刑事责


第六十八条 财政税卫生食品药品监督物价审计工商民政事教育等部门工作员履行办法规定相应职责者滥职权徇私舞弊失职渎职部门负责直接负责员直接责员法予行政处分构成犯罪移送司法机关法追究刑事责


第六十九条 劳动保障行政部门者税部门工作员办法第六十八条第六十九条列行致医疗保险金流失单位者挪医疗保险金国务院社会保险费征缴暂行条例关规定处理


第十章 附


第七十条 办法称医疗保险金包括基医疗保险基金渡金重疾病医疗补助金补充医疗保险金公务员医疗补助金


办法称社会申办退休员指参加社会养老保险达法定退休年龄符合退休条件劳动保障行政部门申办批准退休社会员


办法称社会化理退休员指参加社会养老保险规定办理关手续区县级市退休职工理机构接收理退休员


办法称基医疗费指属基医疗保险范围药品诊疗医疗服务项目费含规定例先付费


办法称社会保险年度指年7月1日次年6月30日


第七十条 市行政区域城镇职工基医疗保险制度实行市级统筹分步实施


实行市级统筹前花区番禺区县级市暂未纳入市统筹理行业报市民政府批准统政策独立统筹行理原建立城镇职工基医疗保险制度医疗保险办法遇标准调整应报市民政府批准实施


参保员市行政区域转移医疗保险关系互认基医疗保险缴费年限转移医疗保险关系参保员办理退休时应缴纳渡金转入标准执行


第七十二条 办法2008年9月1日起施行




颁布日期：2008730
执行日期：200891
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