安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案

安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案
健康档案适新冠肺炎疫情期间中学校（含幼园）学生
学校： （学生填写） 学院 专业
建档日期： 年 月 日
1 基础健康档案
学生基信息
姓名

性

民族

出生日期
年 月 日
年级

班级

籍贯： 省 市 县区
住址：

父亲姓名

联系电话

否住
£否 £
母亲姓名

联系电话

否住
£否 £
监护

联系电话

否住
£否 £
学生电话

身份证号码

新冠肺炎感染高危素
高危素
情况
确诊新冠肺炎确诊病例疑似病例症状感染
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14天新冠肺炎确诊病例疑似病例症状感染者密切接触史
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14天武汉市等重点疫情区旅居史
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14天意利西班牙法国德国瑞士英国荷兰瑞典挪威丹麦奥利利时美国伊朗韩国等高风险国家旅居史
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14天发热（腋温≥373℃额温≥368℃）咳嗽等呼吸道症状入境皖（回皖）员密切接触史
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2动态健康记录（填写说明：£√ ×建档日起开始记录）
日 期
日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者
密切接触
高风险区员密切接触
入境皖（回皖）员密切接触
3月 30日
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34月 3 1日
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4 月 1日
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4 月 2日
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4 月 3日
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4 月 4日
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4 月 5日
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4 月 6日
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4 月 7日
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4月 8日
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4 月 9日
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4月 10日
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月 日
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