申请:_______________ 年龄:_____
性:______ 住址:______________
(法者组织名称:______________ 住址:______________
法定代表者负责姓名:__________ 职务:______________)
委托代理:________ 住址:__________________________________
申请:__________ 住址:__________________________________
法定代表者负责姓名:__________ 职务:__________
行政复议请求:________________________________________________
事实根理:______________________________________________
致
_______行政复议机关
(说明:文书供事作出征收社会抚养费决定行政处罚决定行政机关级口计生行政部门提出复议申请时)
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