特殊作业措施票


特殊作业措施票

作业班组：
工作负责：
编号：
工作员（ ）：

工作点：
工作容：

计划工作时间： 月 日 时 分 月 日 时 分
危险素预知：



特殊安全措施（检修员理）：
措施执行情况（√）
















特殊作业措施票签发： 月 日 时 分
安全措施已执行工作负责：
特殊作业
审 批
特殊作业部门领导
安监部门


月 日 时 分许作业 工作许： 工作负责：
月 日 时 分作业结束特殊安全措施已恢复未留遗物工作员已全部撤离现场已清理干净
工作负责： 工作许：
备 注：

评 价： 检查：

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