(请考试开考前表交考场监考员)
姓名
身份证号
联系电话
现住址
住员
健康排查(流行病学史筛查)
21天国中高风险等疫情重点区旅居〔县(市区)〕(未栏空白)
28天境外旅居(国家区)(未栏空白)
居住社区村(屯)21天发生疫情
①②否
属列种情形:①确诊病例②症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者密切接触者⑥
否解医学隔离观察:①②否③属
14日健康监测
监测日期
吉祥码:
①绿码②红码③黄码④橙码
通信数行程卡:①绿卡②绿卡前14天达途径城市名称标*③非绿卡
早体温
晚体温
否症状:①发热②乏力③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病:①②否(未出现列症状栏空白)
1月1日
1月2日
1月3日
1月4日
1月5日
1月6日
1月7日
1月8日
1月9日
1月10日
1月11日
1月12日
1月13日
1月14日
1月15日
承诺:填报信息属实虚报瞒报愿承担切责果
签字:
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