浚县考生健康管理信息承诺书

附件5
考生健康理信息承诺书
考点名称

准考证号

姓 名

身份证号

联系电话

健康排查（流行病学史筛查）

14天〔开考前14天〕国中高风险等疫情重点区旅居〔县（市区）〕(未栏空白)
21天〔开考前21天〕境外港澳台旅居史（国家区）(未栏空白)
居住社区村21天〔开考前21天〕发生疫情
①②否
属列种情形：①确诊病例②症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者密切接触者⑥
否解医学隔离观察：①②否③属
72时（开考前）核酸检测次数
核酸检测日期
结果①
阴性
②
阳性








健康监测（开考前14天开始起）
天数
监测日期
（开考前14天）
健康码：①绿码②红码③黄码
通信数行程卡：①绿卡②绿卡前14天达途径城市名称标*
体温否正常
正常值＜373℃
否症状：①发热②乏力③咳嗽喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩没
出现列症状否排疑似传染病：①②否(未出现列症状栏空白)
1
10月17日





2
10月18日





3
10月19日





4
10月20日





5
10月21日





6
10月22日





7
10月23日





8
10月24日





9
10月25日





10
10月26日





11
10月27日





12
10月28日





13
10月29日





14
10月30日



















（请考生开考前承诺书交考场监考员）
承诺：填报信息属实虚报瞒报愿承担切责果
签字： 年 月 日
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