养老服务需求评估表（全套）


养老服务需求评估表

申请姓名：


评估表编号：







评估类：

1 首次评估 £
2 复检评估 £
3 持续评估 £
评估次数：

第 次
次评估日期：

年月日
次评估日期：

年月日
评估员姓名：




服务申请表资料


资料
姓名

身份证号码

性

社保卡号

民族

文化程度
□文盲 □学 □初中
□高中 □专 □科
出生年月

事职业

籍贯

婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
户籍
区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室
居住址
区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室
邮编

住宅电话

移动电话

代理姓名

申请关系

代理址
区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室
邮编

住宅电话

移动电话



二目前生活状况
济状况
□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □补贴
居住状况
□子女亲戚朋友住 □配偶住 □独居 □入住养老机构
住房性质
□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房
帮助料
● 您需帮助时（包括患病时）否料：
□ □否
● 谁帮助料：
□子女 □配偶 □亲友 □：
医方式
□家庭病房 □社区医院
□外出诊 □惯诊医院：

目 录

页
评估表参数项目

生活理力 (参数)
1
二认知力 (参数)
3
三情绪行 (参数)
4
四视觉力 (参数)
5
五社会生活环境 (背景参数)
6
六重疾病 (背景参数)
7
评估报告

评估总分计算
8
二评估员总结
1 生活理力
2 认知力
3 情绪行
4 视觉力
5 社会生活环境
6 重疾病
9
三养老服务建议
11
四现服务情况(持续评估时填写)
12
五确认评估报告
13

评估表参数项目
参数项目：生活理力（参数）
程度等级

评估事项
正常
轻度赖
中度赖
重度赖
判断评分
(1)
进
食
餐具饭菜送入口咀嚼吞咽等步骤
独立完成
－

需协助切碎搅拌食物等
完全需帮助

正常
－
中度赖
重度赖
0分 £
－ £
3分 £
5分 £
(2)


卫
生
修饰洗澡等
独立完成
独立洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需协助
协助适时间完成部分修饰洗澡需帮助
完全需帮助
正常
轻度赖
中度赖
重度赖
0分 £
1分 £
3分 £
7分 £
(3)
穿
衣
穿衣穿衣等
独立完成
－
需协助适时间完成部分穿衣

完全需帮助

正常
－
中度赖
重度赖
0分 £
－ £
3分 £
5分 £
(4)

厕

排
泄
厕便便等
需协助
偶尔失禁基厕便盆


常失禁提示协助尚厕便盆
完全失禁完全需帮助
正常
轻度赖
中度赖
重度赖
0分 £
1分 £
5分 £
10分£





评估表参数项目
参数项目：生活理力（参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度赖
中度赖
重度赖
判断评分
(5)
移动
站立转移行走楼梯等
独立完成
助较外力辅助装置完成站立转移行走楼梯等
助较外力完成站立转移行走楼梯
卧床起移动完全需帮助
正常
轻度赖
中度赖
重度赖
0分 £
1分 £
5分 £
10分£

判断评分参考值：
参数项目 – 评估结：
0 3分
4 9分
10 18分
19分
生活理力正常
生活理力轻度赖
生活理力中度赖
生活理力重度赖
1 评分总

2 判断等级
正常　£
轻度赖　£
中度赖　£
重度赖　£
3 结备注














评估表参数项目
参数项目二：认知力（参数）
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)

期
记
忆
回想期发生事情
期发生事情记忆清晰
期发生事情记忆模糊
期发生事情遗忘提示记起部分
提示记起期发生事情
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分 £
2分 £
5分 £
10分£
(2)
程
序
记
忆
完成生活技穿衣程序烧水泡茶程序等
正确完成
－
提示正确完成
提示正确完成
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分 £
－ £
5分 £
10分£
(3)
定


力
现实导力物点时间空间等识判断力
定力
正常
－
提示正确说出物点时间空间等
提示正确说出物点时间空间等
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分 £
－ £
5分 £
10分£
(4)
判
断

力
日常生活容时间谁处理等作出判断
正确作出判断
－
提示作出判断表现判断迟缓决
判断错误
正常
－
中度缺失
重度缺失
0分 £
－ £
5分 £
10分£
判断评分参考值：
参数项目二 评估结：
0 4分
5 14分
15 29分
30分
认知力正常
认知力轻度缺失
认知力中度缺失
认知力重度缺失
1 评分总

2 判断等级
正常　£
轻度缺失　£
中度缺失　£
重度缺失　£
3 结备注



评估表参数项目
参数项目三：情绪行（参数）
程度等级

评估事项
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
(1)
情
绪
客观事物观态度体验否实际相符否常理解
情绪稳定
情绪欠稳定尚理解
诱情绪变化较
喜怒常毫反应
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分 £
2分 £
6分 £
10分£
(2)
行


动作行表现否异常

行正常
偶尔异常行影响正常生活需协助调适监护
常异常行影响正常生活需定监护
常异常行严重影响正常生活完全需监护
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分 £
2分 £
6分 £
10分£
(3)
沟
通

力
交流中否互相理解
理解准确表达清晰
－
需提示听懂简单表达
交流困难表达理解
正常
－
中度异常
重度异常
0分 £
－ £
1分 £
2分 £

判断评分参考值：
参数项目三 – 评估结：
0 1分
2 5分
6 14分
15分
情绪行正常
情绪行轻度异常
情绪行中度异常
情绪行重度异常
1 评分总

2 判断等级
正常　£
轻度异常　£
中度异常　£
重度异常　£
3 结备注



评估表参数项目
参数项目四：视觉力（参数）
程度等级

评估事项
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
判断评分
(1)
视
力
否视力障碍否安全顾
正常环境安全顾
－
低视力（矫正）生活需顾
视力障碍功完全丧失法适应生活环境安全顾
正常
－
中度障碍
重度障碍
0分 £
－ £
5分 £
10分£


判断评分参考值：
参数项目四 – 评估结：
0分
－
5分
10分
视觉力正常
－
视觉力中度障碍
视觉力重度障碍
1 评分总

2 判断等级
正常　£
　£
中度障碍　£
重度障碍　£
3 结备注






评估表参数项目
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
(1)居　住　情　况
居住生活情况
£ 11 子女亲戚朋友住
£ 12 配偶住
£ 13 独居住
£ 14 入住养老机构

(2)家　庭　支　持

家庭社会网络支持情况
£ 21 亲属提供足够生活支持（物质感情）
£ 22 亲属提供许生活支持
£ 23 亲属提供感情支持
£ 24 少没物质感情支持
(3)社　区　生　活

参社区活动情况
£ 31 常参加社区活动
£ 32 较少社区走动参加活动
£ 33 偶尔社区走动参加活动
£ 34 参加社区活动
(4)居 住 条 件

住房设施条件
41出入障碍设施
□
□
42室障碍设施
□
□
43厕
□独
□合
□
44洗浴设备
□独
□合
□
(5)安 全 卫 生

居住环境卫生安全
£ 51
环境条件符合老生活卫生安全
£ 52 卫生条件陈旧安全保障
£ 53 卫生条件较差生活较方便安全缺乏保障
£ 54 居住条件差明显居住安全风险
评估表参数项目
参数项目六：重疾病（背景参数）
重



疾

病
1医生诊断疾病
2接受治疗
3结束治疗
疾病名称
1 高血压
2 老年心力衰竭
3 冠心病
4 心律失常
5 慢性支气炎
6 肺气肿
7 肺心病
8 肺炎
9 脑血意外
10 帕金森氏症
11 老年痴呆症
12 忧郁症
13 糖尿病
14 痛风
15 骨质疏松
16 肢体骨折
17 肩周炎
18 颈椎病
19 类风湿性关节炎
20 肝胆疾病
21 白障
22 青光眼
23．视网膜血性疾病
24 糖尿病视网膜病变
25 失聪
26 肾脏疾病
27 肿瘤
医生诊断
11 £
21 £
31 £
41 £
51 £
61 £
71 £
81 £
91 £
101 £
111 £
121 £
131 £
141 £
151 £
161 £
171 £
181 £
191 £
201 £
211 £
221 £
231 £
241 £
251 £
261 £
271 £
接受治疗
12 £
22 £
32 £
42 £
52 £
62 £
72 £
82 £
92 £
102 £
112 £
122 £
132 £
142 £
152 £
162 £
172 £
182 £
192 £
202 £
212 £
222 £
232 £
242 £
252 £
262 £
272 £
结束治疗
13 £
23 £
33 £
43 £
53 £
63 £
73 £
83 £
93 £
103 £
113 £
123 £
133 £
143 £
153 £
163 £
173 £
183 £
193 £
203 £
213 £
223 £
233 £
243 £
253 £
263 £
273 £
疾病数量



评估报告
评估报告：参数项目总分计算
参数项目
生活理力
认知力
情绪行
视觉力
评估分值

正常 £ 0分
轻度赖 £6分
中度赖 £8分
重度赖 £30分


正常 £ 0分
轻度缺失 £ 3分
中度缺失 £ 9分
重度缺失 £ 15分


正常 £ 0分
轻度异常 £ 1分
中度异常 £ 3分
重度异常 £ 5分


正常£ 0分
£ 0分
中度障碍£ 6分
重度障碍£ 50分

料等级评分参考值
评估分数总结
0 5分
正常
1 评估总分

6 17分
轻度
日常生活理力欠佳需提供帮助
2 料等级
正常　£
轻度　£
中度　£
重度　£
18 30分
中度
日常生活理力较差需提供较帮助
31分
重度
日常生活理力差需提供帮助
结备注




评估报告
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
(1) 生活理力
程度等级

□ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度

评 语







(2) 认知力
程度等级
□ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度

评 语







(3) 情绪行
程度等级

□ 正常 □ 轻度 □中度 □ 重度

评 语




评估报告
评估报告二：评估员总结（续）
(4) 视觉力
程度等级

□ 正常 —— □中度 □ 重度

评 语






(5) 社会生活环境
居住情况


家庭支持


社区生活


居住条件


安全卫生





(6) 重疾病
重疾病


疾病


影响理力情况


评估报告
评估报告三：养老服务建议
服务建议（急需服务请★表示）

服务容
需
频次
备注
送餐
□ □否
日 次 必时□

门做餐
□ □否
日 次 必时□

洗漱
□ □否
日 次 必时□

清洁卫生
□ □否
日 次 必时□

洗澡
□ □否
月 次 必时□

理发
□ □否
月 次 必时□

陪诊
□ □否
月 次 必时□

购物
□ □否
月 次 必时□

康复指导
□ □否
月 次 必时□

康复训练
□ □否
月 次 必时□

洗衣
□ □否
月 次 必时□

扫房间
□ □否
月 次 必时□

卧床老生活基础护理
喂食
□ □否
日 次 必时□

晨间护理
□ □否
日 次 必时□

晚间护理
□ □否
日 次 必时□

翻身
□ □否
日 次 必时□

排泄监护
□ □否
日 次 必时□

帮助服药
□ □否
日 次 必时□

褥疮护理
□ □否
日 次 必时□

擦浴
□ □否
月 次 必时□

服务

□ □否
月 次 必时□


□ □否
月 次 必时□


□ □否
月 次 必时□


□ □否
月 次 必时□

建议服
务形式
□ 居家养老
□ 机构养老
原：
评估报告
评估报告四：现服务情况（持续评估时填写）
料等级
□正常 □轻度 □中度 □重度
服务容
原服务
频次
开始时间
否需服务
送餐
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
门做餐
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
洗漱
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
清洁卫生
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
洗澡
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
理发
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
陪诊
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
购物
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
康复指导
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
康复训练
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
洗衣
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
扫房间
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
卧床老生活基础护理
喂食
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
晨间护理
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
晚间护理
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
翻身
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
排泄监护
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
帮助服药
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
褥疮护理
□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
擦浴
□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否
服务

□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否

□ □
月 次 必时□
年 月
□ □否

□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否

□ □
日 次 必时□
年 月
□ □否
建议更改服务形式
□ 居家养老
□ 机构养老
原：








— END —

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