XX市医疗保障局开展医保服务高质量发展专题调研汇报材料
XX县医疗保障立足民中心发展思想攻坚克难勠力心聚焦医保民生领域重点热点断创新工作机制优化工作思路狠抓项医保政策落实确保医保政策落落实项业务序开展助推营商环境优化提升力促医疗保障改革成果更更更公惠广参保群众现关事项报告：
县医保工作推进情况
（）门诊济政策国谈药品双通道落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医保定点医疗机构20间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双通道落情况目前县XX县民医院定点医院步督促该院积极开展双通道业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类
代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
动协调接救助职稳交接根机构改革职划转相关求县民政局承担医疗救助职正式划转局确保救助职稳交接运行挂牌成立局动县民政局进行接安排工作员县民政局班学相关政策业务办流程工作交接做准备职划转局次请县民政局办志局进行业务指导做移交程中思想散工作乱档案丢资金流失二强化组织领导救助工作扎实深入开展推动医疗救助工作高效运作局明确专负责日常工作进步规范医疗救助办流程梳理编制XX县困难群众医疗救助申请流程图XX县医疗救助二次救助流程图关进步明确遂溪县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（X医保函〔2022〕14号）救助工作规办理章循时注重股室业务学培训医疗救助政策操作流程申报资料医疗救助站式结算等做全面详细解读培训确保吃透政策规范救助提高全县医疗救助水落实手工（零星）医疗救助1636次救助金额29651097元中医疗救助1292次救助金额24142312元二次医疗救助344
次救助金额5508785元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算1548069921元（含2022年前产生站式结算费）累计救助42294次三坚持民医疗救助便民服务效开展限度方便群众局全力推动医疗救助申请程序流程简单化推行站式结算极程度解决医疗救助审核程序周期长问题方便困难群众减轻患者垫资负担减轻医疗机构手工结算压力截2023年3月31日医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算544268646元（含2022年前产生站式结算费）累计救助15840次县医保中心转手工零星报销需救助41次救助金额8121323元
时2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保394212022年落实政府资助困难群众参保319212023年落实政府资助困难群众参保31817
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿
付间存差异二重复住院计算分值果参保出院10天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展2022年度费清算工作影响全县医保定点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未遂溪县定点医疗机构2022年4月目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费22080691元XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付546326245元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费440076449元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付670872626元
3预付款情况
XX县定点医疗机构基医疗保险病种分值付费月预结算预付款实施方案根市医保局文件通知精神国
家省关深化医药卫生体制改革文件精神指导健全完善医保支付方式保障参保基医疗权益积极推进基医疗保险病种分值付费工作加强理控制医疗费合理增长促进良性竞争确保医保基金安全稳运行鉴市医保局关月预结算预付款操作办法结合县定点医疗机构实际制定定点医疗机构月预结算预付款实施方案：20182021年度遂溪县部分医保定点医院住院费清算累计结果正数原定计划执行（公立定点医院原月统筹基金报销费85％预付私立定点医院原月统筹基金报销费80％预付）20182021年度遂溪县部分医保定点医院住院费清算累计结果欠款原暂月统筹基金报销费60％预付湛江市医疗保障局出台新关预付款政策行调整预付款方案
2022年拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款34132550元拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款15043483179元
42022年度病案首页传情况做2022年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠2022年度住院病历病案首页信息完整正确已4月6日前完成病案首页传确保2022年病种分值
（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
强学修改完善服务协议市局部署进行服务协议签订市局统征求服务协议修改意见市局部署统签订2022年度XX县医疗保障服务中心28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议市局XX县18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议2023年度195间定点零售药店30间卫生站完成协议签订工作二切实加强服务协议条款落实位切实保障医保参保员合法权益规范医保定点医药机构服务行确保医保基金安全规范高效运行三动作全心全意做医保服务理工作强化责意识切实履行定点医疗机构工作职责强化制度意识制度约束规范医疗行增强法律意识法规开展服务工作增强民意识切实提升医药服务质效增强协作意识动配合医保部门工作四时开展定点医疗机构年终考核工作情况2023年3月20日31日XX县医疗保障局组织2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医保定点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
全力完善办网格理强化流程踪做基层医保办服务体化理二全力强化机构员配置构建乡镇医保服务部门实行专分专负责全力落实基层医保工作责筑牢基层医保服务网三全力强化医保办标准化建设硬件设备窗口设置服务规范等方面进行全面统四全力强化服务事项放深入开展调查研究基医疗保险参保变更登记服务事项放实现简单事项出镇复杂事项代办目标群众家门口享受医保服务五开展办业务隐患排查广东省医疗保障办政务服务事项清单网络安全等级保护相关求逐清理办业务健全网络安全责制度加强数产生查询分析应等全程监效防止数安全信息理风险六全力强化安全责意识教育严格落实中华民国数安全法医疗保障数理规范加强网络安全宣传力度积极开展相关教育培训工作防范化解医保领域网络安全风险七全力推广医保电子证运强化民服务意识定点医药机构阵持续推广应医保电子证提高开通率申领激活率医保电子证结
算率助推医保业务办服务力决策分析力信息保障力全面提高八全力提升矛盾纠纷化解力利12345政务服务热线政府信息网等台积极认真开展矛盾纠纷排查化解确保群众信访回复满意切实解决关系群众利益矛盾问题
二存问题步算
（1）医疗救助问题医疗救助2018年7号文已部分名词解析标准规定等容存清晰家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导医疗救助工作中存政策宣传位办员稳定资金压力等问题步通广播电视网络等媒体广泛宣传提高特殊群体医疗救助政策知晓进步加强乡镇（街道）新进办员业务指导避免乡镇（街道）工作员变动导致医疗救助工作脱节积极拓宽筹资渠道争取加级财政投入医疗救助效实施提供资金保障限度减轻困难群众医压力
（2）异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致
存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（3）医保基金监需断加强切实提升监力水严厉击欺诈骗保行全力守护民群众病钱救命钱金监队伍建设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（4）医保办服务力需持续提高加强办服务队伍建设强化教育培训改进工作作风断提升干部职工履职责服务群众力二加强乡镇服务保障力建设乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（5）门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（6）医保数享存滞性运维队伍建设技术力量保障欠缺基金监医院数预警等信息业务
高效联动导致时掌握相关数运行情况
（7）医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议：市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议：严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医保定点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医保定点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议：抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门：组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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XX县医疗保障立足民中心发展思想攻坚克难勠力心聚焦医保民生领域重点热点断创新工作机制优化工作思路狠抓项医保政策落实确保医保政策落落实项业务序开展助推营商环境优化提升力促医疗保障改革成果更更更公惠广参保群众现关事项报告：
县医保工作推进情况
（）门诊济政策国谈药品双通道落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医保定点医疗机构20间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双通道落情况目前县XX县民医院定点医院步督促该院积极开展双通道业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类
代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
动协调接救助职稳交接根机构改革职划转相关求县民政局承担医疗救助职正式划转局确保救助职稳交接运行挂牌成立局动县民政局进行接安排工作员县民政局班学相关政策业务办流程工作交接做准备职划转局次请县民政局办志局进行业务指导做移交程中思想散工作乱档案丢资金流失二强化组织领导救助工作扎实深入开展推动医疗救助工作高效运作局明确专负责日常工作进步规范医疗救助办流程梳理编制XX县困难群众医疗救助申请流程图XX县医疗救助二次救助流程图关进步明确遂溪县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（X医保函〔2022〕14号）救助工作规办理章循时注重股室业务学培训医疗救助政策操作流程申报资料医疗救助站式结算等做全面详细解读培训确保吃透政策规范救助提高全县医疗救助水落实手工（零星）医疗救助1636次救助金额29651097元中医疗救助1292次救助金额24142312元二次医疗救助344
次救助金额5508785元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算1548069921元（含2022年前产生站式结算费）累计救助42294次三坚持民医疗救助便民服务效开展限度方便群众局全力推动医疗救助申请程序流程简单化推行站式结算极程度解决医疗救助审核程序周期长问题方便困难群众减轻患者垫资负担减轻医疗机构手工结算压力截2023年3月31日医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算544268646元（含2022年前产生站式结算费）累计救助15840次县医保中心转手工零星报销需救助41次救助金额8121323元
时2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保394212022年落实政府资助困难群众参保319212023年落实政府资助困难群众参保31817
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿
付间存差异二重复住院计算分值果参保出院10天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展2022年度费清算工作影响全县医保定点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未遂溪县定点医疗机构2022年4月目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费22080691元XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付546326245元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费440076449元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付670872626元
3预付款情况
XX县定点医疗机构基医疗保险病种分值付费月预结算预付款实施方案根市医保局文件通知精神国
家省关深化医药卫生体制改革文件精神指导健全完善医保支付方式保障参保基医疗权益积极推进基医疗保险病种分值付费工作加强理控制医疗费合理增长促进良性竞争确保医保基金安全稳运行鉴市医保局关月预结算预付款操作办法结合县定点医疗机构实际制定定点医疗机构月预结算预付款实施方案：20182021年度遂溪县部分医保定点医院住院费清算累计结果正数原定计划执行（公立定点医院原月统筹基金报销费85％预付私立定点医院原月统筹基金报销费80％预付）20182021年度遂溪县部分医保定点医院住院费清算累计结果欠款原暂月统筹基金报销费60％预付湛江市医疗保障局出台新关预付款政策行调整预付款方案
2022年拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款34132550元拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款15043483179元
42022年度病案首页传情况做2022年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠2022年度住院病历病案首页信息完整正确已4月6日前完成病案首页传确保2022年病种分值
（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
强学修改完善服务协议市局部署进行服务协议签订市局统征求服务协议修改意见市局部署统签订2022年度XX县医疗保障服务中心28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议市局XX县18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议2023年度195间定点零售药店30间卫生站完成协议签订工作二切实加强服务协议条款落实位切实保障医保参保员合法权益规范医保定点医药机构服务行确保医保基金安全规范高效运行三动作全心全意做医保服务理工作强化责意识切实履行定点医疗机构工作职责强化制度意识制度约束规范医疗行增强法律意识法规开展服务工作增强民意识切实提升医药服务质效增强协作意识动配合医保部门工作四时开展定点医疗机构年终考核工作情况2023年3月20日31日XX县医疗保障局组织2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医保定点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
全力完善办网格理强化流程踪做基层医保办服务体化理二全力强化机构员配置构建乡镇医保服务部门实行专分专负责全力落实基层医保工作责筑牢基层医保服务网三全力强化医保办标准化建设硬件设备窗口设置服务规范等方面进行全面统四全力强化服务事项放深入开展调查研究基医疗保险参保变更登记服务事项放实现简单事项出镇复杂事项代办目标群众家门口享受医保服务五开展办业务隐患排查广东省医疗保障办政务服务事项清单网络安全等级保护相关求逐清理办业务健全网络安全责制度加强数产生查询分析应等全程监效防止数安全信息理风险六全力强化安全责意识教育严格落实中华民国数安全法医疗保障数理规范加强网络安全宣传力度积极开展相关教育培训工作防范化解医保领域网络安全风险七全力推广医保电子证运强化民服务意识定点医药机构阵持续推广应医保电子证提高开通率申领激活率医保电子证结
算率助推医保业务办服务力决策分析力信息保障力全面提高八全力提升矛盾纠纷化解力利12345政务服务热线政府信息网等台积极认真开展矛盾纠纷排查化解确保群众信访回复满意切实解决关系群众利益矛盾问题
二存问题步算
（1）医疗救助问题医疗救助2018年7号文已部分名词解析标准规定等容存清晰家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导医疗救助工作中存政策宣传位办员稳定资金压力等问题步通广播电视网络等媒体广泛宣传提高特殊群体医疗救助政策知晓进步加强乡镇（街道）新进办员业务指导避免乡镇（街道）工作员变动导致医疗救助工作脱节积极拓宽筹资渠道争取加级财政投入医疗救助效实施提供资金保障限度减轻困难群众医压力
（2）异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致
存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（3）医保基金监需断加强切实提升监力水严厉击欺诈骗保行全力守护民群众病钱救命钱金监队伍建设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（4）医保办服务力需持续提高加强办服务队伍建设强化教育培训改进工作作风断提升干部职工履职责服务群众力二加强乡镇服务保障力建设乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（5）门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（6）医保数享存滞性运维队伍建设技术力量保障欠缺基金监医院数预警等信息业务
高效联动导致时掌握相关数运行情况
（7）医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议：市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议：严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医保定点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医保定点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议：抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门：组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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