关全市医疗保障事业发展调研报告（仅供学）
**市医保运行现状
（）制度优化促进层次医疗保障体系建设系统推进全民参保落实国家统调整基医保参保缴费补助标准进步优化缴费流程规范参保理实现城乡居民城镇职工应保保颗粒仓二完善医结算机制严格执行医疗保障遇清单制度推进异医直接结算落实特殊疾病药品五定理两病门诊药保障全力推动职工医保门诊济保障改革序开展稳运行提升生育保险实施质效切实做乙类乙新冠病毒感染患者治疗费医疗保障三持续夯实保障体系全面执行重特疾病医疗保险救助制度实施意见加强病保险监医疗救助服务理积极推广充惠保商业补保统筹协调类医疗保障优势互补推进构建更加公持续高质量基医疗保障体系四全面提升服务效托乡村医保通业务沉落实医保办服务网络市县乡镇（街道）村（社四级全覆盖全市**家定点医疗机构***家定点零售药店（诊）统实行医卡通报销站式持续推进减证便民开展村级帮办代办服务真正解决群众医保业务办公里
（二）机制完善推动医保扶贫衔接乡村振兴落实重点群遇督促相关乡镇实时开展动态监测做特困员低保象重度残疾防止返贫监测象已稳定脱贫口等重点群参保工作实现低收口风险点早发现早化解二全力推动帮扶走实成立**医保专项工作组分**片区开展深度督导坚持属理岗双责相结合坚决做时发生时识时扶持效防止病致贫返贫医保行业帮扶工作阵线前移三建立健全长效机制坚守保基底线增强基医疗保险保障功提高病保险保障力夯实医疗救助托底保障效果统筹发挥三重制度综合梯次减负作建立健全防范化解病致贫返贫长效机制效衔接乡村振兴
（三）强化监确保基金安全高效序运行驰息保持高压态势零容忍出重拳严击工作求年**率先启动击欺诈骗保维护医保基金安全集中宣传活动专项治理行动持续击种欺诈骗保行二完善机制维护基金安全组建独立高效专业执法队伍制定出台**市建立击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度**市欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励实施细等文件综合运数分析进步畅通举报渠道全力构筑委领导政府负责部门协社会参医保基金监体系三专常结合强化精准治理组建派驻纪检组联席会议部门第三方社会监督力量参监队伍建立健全种方式相结合检查机制坚持医保基金专项整治网格化监双线行持续强化智监台医保服务协议理严格开展抽查复查全面推动查纠四广泛宣传营造良氛围开展医保政策宣传进乡镇进村社进社区进企业进机关进药店进医疗机构七进活动畅通举报投诉途径时回应舆诉求动员社会界力量积极监督参实现医保基金监法治化专业化社会化常态化
（四）服务局深化医保支付方式改革发展深入推进DIP付费方式改革建立医疗机构质量评价指标体系利数分析重指标运行情况定期组织合规性合理性审查落实化DIP病种目录库病种点数医院等级结算系数全市**家定点医疗机构全面实行DIP付费结算付费方式改革指挥棒作凸显二常态开展药品耗材集采深入贯彻省局*+N药械招采政策体系推动药品医耗材集中带量采购工作常态化制度化开展保障三流合综合理台序运行努力实现药品耗材价格降供应保障目标效节省群众救命钱三落落实医药服务价格改革严格执行全省统医疗服务价格项目规范积极稳妥求推进医疗服务价格制定动态调整重点支持实际新增项目定价中医精神科等薄弱学科医疗服务项目价格调整工作助力建立**市医疗服务价格协发展机制
（五）调查研究造息民亲民医保服务品牌***引领争排头兵始终坚持医疗保障工作领导教育引导员干部始终胸怀两局牢记国者深刻领悟***决定性意义切实增强做***政治觉思想觉行动觉二责驱动坚作守护全兴调查研究风契机开展医保系统调研瞄准社会关注热点查找老百姓办事堵点断提升服务效造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍三建设赋甘服务员开展办服务年活动抓手加强医疗保障服务厅标准化信息化规范化建设切实提升网通办力通开展创建优质服务窗口评选优质服务标兵等活动群众提供服务热心听取细心帮助诚心答问耐心办事专心五心服务断擦亮办窗口品牌展现新时代医保队伍建设新作新风貌新气象
二存问题
（）基金征收扩面空间限全市现口结构老龄化严重口净流出较退休员住院数慢性病患者异医数居高医保参保扩面空间缩医保基金收支衡风险长期存
（二）医保监面宽量重历年开展击欺诈骗保维护医保基金安全专项治理情况两定单位然存少数违规行现象医保监点位密集面宽量局现员力量专业知识结构日益增长基金监需求较差距
（三）宣传服务深化开发目前全市参保群众数已**万中**万左右外务工居住法通媒体解掌握医保政策家参保群众农村老居医保政策医保新业务知悉度关注度接受度高项惠民政策业务办流程宣传深入程度推广率提高时老百姓医保办服务水服务态度提出更高求医保办服务台乡镇村（社区）延伸够需断创造条件改善设施软件硬件两方面步提升办理服务力
三策建议
（）固培根构筑元医保适应治病中心民健康中心转变新理念统筹推进基医疗保险生育保险医疗救助商业补充保险等类医疗保障高质量发展效衔接提升全民参保质量聚焦困难群众新业形态劳动者学生等重点群推进参保精准扩面巩固提升参保覆盖率建立健全跨部门参保数享交换机制提升参保质量二优化基医保筹资坚决执行级政策提高统筹基金职工医保基金中重优化居民医保缴费政府补助结构完善基金运行风险评估预警机制三完善基医保遇保障落实国家医疗保障遇清单制度稳妥实施职工基医疗保险账户门诊济保障机制完善规范基医保病保险医疗救助公务员医疗补助重疾补充医疗保险相辅相成支持充惠保健康持续发展积极做基医疗保险省级统筹准备工作
（二）改革创新提速效医保积极发挥医保深化医改中先锋作促进医疗医保医药改革协联动系统集成推动医药行业结构调整行业变革缓解老百姓病难病贵问题助力健康**建设深化药品医耗材集中带量采购制度改革国家统部署实行药品集中采购制度化常态化实现信息流资金流物流药械采购监台三流合二深化医疗服务价格改革综合衡医疗事业发展需承受力总量衡突出重点升降原积极稳妥推进医疗服务价格改革加强分类理更体现技术价值完善动态调整机制步强化价格医疗医保医药等相关政策衔接联动三深化医保支付方式改革完善医保总额预算理加强数应稳步推进DIP分值付费方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性发挥医保支付激励约束作
（三）精准施治建设智慧医保围绕国家省市发展重战略促进民生改善助力济社会高质量发展推动医保办标准化结合医保工作实际医保领域专项治理求发布医疗保障办政务服务办事指南进步简化办事手续精简办理材料压缩办理时限规范服务方式持续深化放服改革效缓解群众办服务体验够理想等问题二推动医保业务规范化基医疗保险药品目录诊疗服务项目调整轨迹规范医保总额控制病种付费床日付费头付费等医保付费方式研究出台紧密型医体医保总额控制办法积极推进医体医保理相关工作三推动医保服务数字化协助级医保部门加快推进统高效兼容便捷安全智慧医保信息台建设优化医疗费报销件事推进医保电子证开通率结算率双攀升实现定点医药机构***刷卡办群众病医提供更便利
（四）建章立制优化安全医保托网通办网统着力健全基金监体制机制推动智慧监信监部门联合监严厉击欺诈骗保行织密扎牢医保基金监制度笼子完善创新医保基金监体制强化定点医药机构体责发挥部门联席会议制度优势加强跨区跨部门协监持续推进数实时动态智慧监二点发力击欺诈骗保行认真贯彻医疗保障基金监督理条例加强部门联合执法医保监卫健公安市场监等部门机衔接综合运协议行政司法等手段严厉惩处欺诈骗保建立医保基金长效监机制三提升法规监力积极推动建立医疗机构医务员医保信评价理机制促进行业律充分发挥社会三方力量监作做防技防专防社防相结合
（五）民担造暖心医保突出作风硬实现***业务深度融合持续推进风政风民满意工程持恒开展作风整顿问题清单变成效清单营造风清气正政治生态政务服务环境二突出服务优优化医疗保障公服务完善医保办理公服务体系实现全市医疗保障站式服务窗口办理单制结算断优化医保办适老化线服务群众提供更加便捷优质高效温度医保服务三突出善作善实施医保培养工程完善干部激励机制建设际关系简单团结型团队勤政务实鲜明服务型团队整体形象靓丽廉洁型团队着力造支心中理想肩担身领脚定力医疗保障干部队伍四突出便民惠民造民满意医保公服务目标落实医疗保障系统行风建设体验式评价制度创新检查形式改变评价方法查纠中细化问题查找角色换位中改进流程体验学赶超中造优服务
时间镌刻命奋斗开启未****年**市医疗保障局市委市政府坚强领导深入贯彻民中心发展思想进步巩固医保改革成果稳步提高医保监水断优化行政服务效奋力谱写高质量建设全国古城旅游目新篇章全面建设现代化**贡献医保力量
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**市医保运行现状
（）制度优化促进层次医疗保障体系建设系统推进全民参保落实国家统调整基医保参保缴费补助标准进步优化缴费流程规范参保理实现城乡居民城镇职工应保保颗粒仓二完善医结算机制严格执行医疗保障遇清单制度推进异医直接结算落实特殊疾病药品五定理两病门诊药保障全力推动职工医保门诊济保障改革序开展稳运行提升生育保险实施质效切实做乙类乙新冠病毒感染患者治疗费医疗保障三持续夯实保障体系全面执行重特疾病医疗保险救助制度实施意见加强病保险监医疗救助服务理积极推广充惠保商业补保统筹协调类医疗保障优势互补推进构建更加公持续高质量基医疗保障体系四全面提升服务效托乡村医保通业务沉落实医保办服务网络市县乡镇（街道）村（社四级全覆盖全市**家定点医疗机构***家定点零售药店（诊）统实行医卡通报销站式持续推进减证便民开展村级帮办代办服务真正解决群众医保业务办公里
（二）机制完善推动医保扶贫衔接乡村振兴落实重点群遇督促相关乡镇实时开展动态监测做特困员低保象重度残疾防止返贫监测象已稳定脱贫口等重点群参保工作实现低收口风险点早发现早化解二全力推动帮扶走实成立**医保专项工作组分**片区开展深度督导坚持属理岗双责相结合坚决做时发生时识时扶持效防止病致贫返贫医保行业帮扶工作阵线前移三建立健全长效机制坚守保基底线增强基医疗保险保障功提高病保险保障力夯实医疗救助托底保障效果统筹发挥三重制度综合梯次减负作建立健全防范化解病致贫返贫长效机制效衔接乡村振兴
（三）强化监确保基金安全高效序运行驰息保持高压态势零容忍出重拳严击工作求年**率先启动击欺诈骗保维护医保基金安全集中宣传活动专项治理行动持续击种欺诈骗保行二完善机制维护基金安全组建独立高效专业执法队伍制定出台**市建立击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度**市欺诈骗取医疗保障基金行举报奖励实施细等文件综合运数分析进步畅通举报渠道全力构筑委领导政府负责部门协社会参医保基金监体系三专常结合强化精准治理组建派驻纪检组联席会议部门第三方社会监督力量参监队伍建立健全种方式相结合检查机制坚持医保基金专项整治网格化监双线行持续强化智监台医保服务协议理严格开展抽查复查全面推动查纠四广泛宣传营造良氛围开展医保政策宣传进乡镇进村社进社区进企业进机关进药店进医疗机构七进活动畅通举报投诉途径时回应舆诉求动员社会界力量积极监督参实现医保基金监法治化专业化社会化常态化
（四）服务局深化医保支付方式改革发展深入推进DIP付费方式改革建立医疗机构质量评价指标体系利数分析重指标运行情况定期组织合规性合理性审查落实化DIP病种目录库病种点数医院等级结算系数全市**家定点医疗机构全面实行DIP付费结算付费方式改革指挥棒作凸显二常态开展药品耗材集采深入贯彻省局*+N药械招采政策体系推动药品医耗材集中带量采购工作常态化制度化开展保障三流合综合理台序运行努力实现药品耗材价格降供应保障目标效节省群众救命钱三落落实医药服务价格改革严格执行全省统医疗服务价格项目规范积极稳妥求推进医疗服务价格制定动态调整重点支持实际新增项目定价中医精神科等薄弱学科医疗服务项目价格调整工作助力建立**市医疗服务价格协发展机制
（五）调查研究造息民亲民医保服务品牌***引领争排头兵始终坚持医疗保障工作领导教育引导员干部始终胸怀两局牢记国者深刻领悟***决定性意义切实增强做***政治觉思想觉行动觉二责驱动坚作守护全兴调查研究风契机开展医保系统调研瞄准社会关注热点查找老百姓办事堵点断提升服务效造忠标准高制度严措施硬工作实身清医疗保障队伍三建设赋甘服务员开展办服务年活动抓手加强医疗保障服务厅标准化信息化规范化建设切实提升网通办力通开展创建优质服务窗口评选优质服务标兵等活动群众提供服务热心听取细心帮助诚心答问耐心办事专心五心服务断擦亮办窗口品牌展现新时代医保队伍建设新作新风貌新气象
二存问题
（）基金征收扩面空间限全市现口结构老龄化严重口净流出较退休员住院数慢性病患者异医数居高医保参保扩面空间缩医保基金收支衡风险长期存
（二）医保监面宽量重历年开展击欺诈骗保维护医保基金安全专项治理情况两定单位然存少数违规行现象医保监点位密集面宽量局现员力量专业知识结构日益增长基金监需求较差距
（三）宣传服务深化开发目前全市参保群众数已**万中**万左右外务工居住法通媒体解掌握医保政策家参保群众农村老居医保政策医保新业务知悉度关注度接受度高项惠民政策业务办流程宣传深入程度推广率提高时老百姓医保办服务水服务态度提出更高求医保办服务台乡镇村（社区）延伸够需断创造条件改善设施软件硬件两方面步提升办理服务力
三策建议
（）固培根构筑元医保适应治病中心民健康中心转变新理念统筹推进基医疗保险生育保险医疗救助商业补充保险等类医疗保障高质量发展效衔接提升全民参保质量聚焦困难群众新业形态劳动者学生等重点群推进参保精准扩面巩固提升参保覆盖率建立健全跨部门参保数享交换机制提升参保质量二优化基医保筹资坚决执行级政策提高统筹基金职工医保基金中重优化居民医保缴费政府补助结构完善基金运行风险评估预警机制三完善基医保遇保障落实国家医疗保障遇清单制度稳妥实施职工基医疗保险账户门诊济保障机制完善规范基医保病保险医疗救助公务员医疗补助重疾补充医疗保险相辅相成支持充惠保健康持续发展积极做基医疗保险省级统筹准备工作
（二）改革创新提速效医保积极发挥医保深化医改中先锋作促进医疗医保医药改革协联动系统集成推动医药行业结构调整行业变革缓解老百姓病难病贵问题助力健康**建设深化药品医耗材集中带量采购制度改革国家统部署实行药品集中采购制度化常态化实现信息流资金流物流药械采购监台三流合二深化医疗服务价格改革综合衡医疗事业发展需承受力总量衡突出重点升降原积极稳妥推进医疗服务价格改革加强分类理更体现技术价值完善动态调整机制步强化价格医疗医保医药等相关政策衔接联动三深化医保支付方式改革完善医保总额预算理加强数应稳步推进DIP分值付费方式改革逐步建立保证质量控制成规范诊疗提高医务员积极性发挥医保支付激励约束作
（三）精准施治建设智慧医保围绕国家省市发展重战略促进民生改善助力济社会高质量发展推动医保办标准化结合医保工作实际医保领域专项治理求发布医疗保障办政务服务办事指南进步简化办事手续精简办理材料压缩办理时限规范服务方式持续深化放服改革效缓解群众办服务体验够理想等问题二推动医保业务规范化基医疗保险药品目录诊疗服务项目调整轨迹规范医保总额控制病种付费床日付费头付费等医保付费方式研究出台紧密型医体医保总额控制办法积极推进医体医保理相关工作三推动医保服务数字化协助级医保部门加快推进统高效兼容便捷安全智慧医保信息台建设优化医疗费报销件事推进医保电子证开通率结算率双攀升实现定点医药机构***刷卡办群众病医提供更便利
（四）建章立制优化安全医保托网通办网统着力健全基金监体制机制推动智慧监信监部门联合监严厉击欺诈骗保行织密扎牢医保基金监制度笼子完善创新医保基金监体制强化定点医药机构体责发挥部门联席会议制度优势加强跨区跨部门协监持续推进数实时动态智慧监二点发力击欺诈骗保行认真贯彻医疗保障基金监督理条例加强部门联合执法医保监卫健公安市场监等部门机衔接综合运协议行政司法等手段严厉惩处欺诈骗保建立医保基金长效监机制三提升法规监力积极推动建立医疗机构医务员医保信评价理机制促进行业律充分发挥社会三方力量监作做防技防专防社防相结合
（五）民担造暖心医保突出作风硬实现***业务深度融合持续推进风政风民满意工程持恒开展作风整顿问题清单变成效清单营造风清气正政治生态政务服务环境二突出服务优优化医疗保障公服务完善医保办理公服务体系实现全市医疗保障站式服务窗口办理单制结算断优化医保办适老化线服务群众提供更加便捷优质高效温度医保服务三突出善作善实施医保培养工程完善干部激励机制建设际关系简单团结型团队勤政务实鲜明服务型团队整体形象靓丽廉洁型团队着力造支心中理想肩担身领脚定力医疗保障干部队伍四突出便民惠民造民满意医保公服务目标落实医疗保障系统行风建设体验式评价制度创新检查形式改变评价方法查纠中细化问题查找角色换位中改进流程体验学赶超中造优服务
时间镌刻命奋斗开启未****年**市医疗保障局市委市政府坚强领导深入贯彻民中心发展思想进步巩固医保改革成果稳步提高医保监水断优化行政服务效奋力谱写高质量建设全国古城旅游目新篇章全面建设现代化**贡献医保力量
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