肾综合症出血热诊治ppt
- 1. 肾综合症出血热诊治XX省传染病医院 感染二科 XXX 电话：XXXXXX 手机：XXXXXXX
- 2. 概 况 肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome)，为自然疫原性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。
- 3. 汉坦病毒的结构病毒颗粒示意图布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L —— 聚合酶 M —— 膜蛋白membranal protein（G1、G2） S —— 核衣壳蛋白nucleocapsid protein
- 4. 流行病学（一）宿主动物与传染源 （ Host and Source of infection） 我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。
- 5. 查 体
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- 7. 流行病学（二）传播途径 (Route of transmission) 接触 —— 动物源性传播 吸入 —— 呼吸道传播 食入 —— 消化道传播 叮咬 —— 虫媒传播
- 8. Hot Tip（三）流行特征 ( Epidemiological features ) 1、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例↓，新疫区↑。 2、周期性和季节性： 野鼠型——11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型——3至5月为高峰 大林姬鼠——夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人 流行病学
- 9. 不同省市流行性出血热发病人群构成比 >10% >5%﹥1%新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆﹤1﹪无发病
- 10. HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病 变内皮细胞肿 胀 变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量减少出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性
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- 14. 临 床 表 现潜伏期 7--46天，一般为2周左右 三大主征（发热、出血、肾损） 典型病例 五期经过：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢 复期。 非典型病例 轻症----越期 ：无低血压及少尿期，直接进入多尿期。 重症----重叠 ：前两期或三期
- 15. （一）发热期 1. 感染中毒症 畏寒、高热、“三痛”、消化道及精神神经症状； 2. 充血出血症 “三红”，粘膜皮肤出血，重症患者有腔道出血； 3. 渗出水肿症 面部水肿，球结合膜水肿。 临 床 表 现
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- 23. 临 床 表 现（二）低血压休克期 可以表现为低血压倾向、低血压和休克。休克患者多有面色苍白，皮肤发花，四肢发凉，脉搏细弱，呼吸急促，尿量减少，血红蛋白增高。
- 24. 临 床 表 现
- 25. 临 床 表 现
- 26. 临 床 表 现低血压倾向：收缩压较原血压下降20mmHg，脉压差﹤26mmHg 低血压：收缩压﹤ 90mmHg，脉压差﹤ 20mmHg。 休克：收缩﹤ 70mmHg，脉压差﹤ 20mmHg。 顽固性休克：血压降至0/0mmHg，末梢循环严重衰竭，表现为四肢厥冷，发绀。经抢救休克不能逆转。伴有多脏器功能衰竭。
- 27. 临 床 表 现（三）少尿期（器官功能衰竭期） 少尿倾向 24小时尿量 1000ml 少 尿 24小时尿量 500ml 无尿（尿闭） 24小时尿量 50ml 尿毒症：头昏、软弱、面部浮肿、厌食、恶心、呕吐、腹泻及高血压和贫血等。 代谢性酸中毒：水中毒，低钠和高血钾等水盐失衡。 高血容量综合征 ：面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大、进行性高血压、出血倾向加重等。
- 28. 临 床 表 现 少尿期为本病的极期，易合并各种严重的并发症，如心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脏器出血或大出血（如脑出血、消化道出血、肺出血、尿血及阴道出血等）、肾脏破裂、严重继发感染等。
- 29. 临 床 表 现（四）多尿期 每日尿量超过 3000ml 为多尿； 尿量增至每日2000ml 即开始进入多尿期； 每日尿量在500--2000ml时为增尿阶段或称为移行期。 尿量多者24小时可达5000--20000ml。 多尿期应注意营养失衡综合征、合并其它病原体感染、脱水及电解质紊乱、出血及二次休克等严重并发症。
- 30. 临 床 表 现 (五)恢复期 临床症状消失，尿量恢复正常，肾功恢复正常。
- 31. 临床表现形象归纳 高烧脸红酒醉貌 头痛腰痛像感冒 皮肤粘膜出血点 恶心呕吐蛋白尿
- 32. 实验室检查（一）血尿常规（三高一低） 白细胞总数和分类计数增高， 异型淋巴细胞比例增高； 发热期末及低血压休克期Hb增高； 血小板计数减低； 尿蛋白明显增多，可伴血尿、管型尿及尿中膜 状物。
- 33. 实 验 室 检 查
- 34. 实 验 室 检 查（二）血液生化检查：肝功、肾功、电解质等。 （三）凝血功能检查：PT、APTT、TT、FIB。 （四）免疫功能检查：CD4、CD8。 （五）特异性检查 1. 血清学实验 主要检测抗HV-IgM 和IgG抗体，检测方 法有IFA、ELISA等； 2. 病毒抗原的检查 3. 病毒核酸的检查 分子杂交和RT-PCR
- 35. 诊断和鉴别诊断早期诊断仍主要依靠流行病学资料、早期临床症状、体征和实验室检查，进行综合分析而确诊。 在流行病地区和流行季节要贯彻“疑诊从宽，确诊从严，扩大留检”的原则，也应注意鉴别诊断，以防误诊和漏诊 。
- 36. 诊 断（一）流行病学史 流行季节，在发病前2个月 内，有疫区野外作业或留宿史，或鼠类直接间接接触史。 （二）临床表现 发热，“三痛”，“三红”，皮肤粘膜出血，球结合膜水肿，肾区叩击痛。 （三）实验室检查 血尿常规的“三高一低”，单份血清抗HV-IgM阳性或双份血清抗HV-IgG阳性且效价增高4倍以上者。
- 37. 鉴 别 诊 断不典型病例须与以下疾病鉴别： 发热性疾病 上感、流感、流脑、败血症等。 出血性疾病 急性白血病、过敏性或血小板减少性紫癜 等。 肾脏疾病 肾小球肾炎、肾病或肾盂肾炎等。 其它：如急腹症，感染性腹泻，肝炎等。
- 38. 鉴 别 诊 断上呼吸道感染及流感： (1)流行病学特点：“两感”常与气候变化有关，有家庭或单位聚集性发病特点，通常为散发。 (2)症状：“两感”以上呼吸道炎症状为主，如鼻宰、流涕、喷嚏、咳嗽、啊痛等症状IN显，退热后很快好转；而HFRS患者全身酸痛较重，退热后病情继续加重。 (3)体征：“两感”除咽部充血外，一般没有明显的异常体征。而HFRS可有醉酒样外貌和球结合膜水肿、肾区叩击痛、皮肤出血点．应仔细检查。另外， HFRS毛细血管脆性试验阳性，甚至在心电图检查时皮肤也可出现许多针尖状密集的出血点。 (4)检验：血常规与PLT：“两感”患者WBc总数多偏低，极少出现类白血病反应，中性粒细胞正常。而HFRs—舱白细胞总数增高．异常淋巴细胞增高，有时出现类白血病反应，动态观察PLT有减少。 (5)尿常规检查：“两感”患者，可出现发热性尿蛋白，但很少在1*以上，退热后较快恢复正常。而HFBS尿蛋白常在4+以上，随病程和病情的进展，尿蛋白进行性增加，因此，对疑似患者应反复检查尿常规甚至应见尿就查，对诊断有重要意义。
- 39. 鉴 别 诊 断恙虫病 恙虫病是由东方立克次体引起的，在我国主要分布在东南 和西南的热带和亚热带地区，主要在夏、秋两季流行：总虫 病也足以全身血管损害为主要病理改变，因此．也可造成全 身多器官损害。 临床主要特点是： 1.起病急骤，发冷、寒战、发热，体温迅速升至39度以上，伴有明显头痛，全身不适，上呼吸道症状， 2.多数为干咳．少数也可咳痰，痰带血丝。面部潮红，眼结膜充血发红，少数可发生结膜下出血。 3.部分病例可出现肝、脾肿大，肝脏功能异常，严重病例可出现心动过缓、心肌损害，甚至出现低血压或休克； 4.尿常规检查可出现2-3+++蛋白。 因此容易与HFRs相混淆。 临床表现为焦咖、淋巴结肿大、皮疹和wBc减少等 四大特征，是恙虫病与HFRS相鉴别的重要依据。
- 40. 鉴 别 诊 断急腹症 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性胰腺炎
- 41. 并 发 症（一）腔道出血 （二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血； （三）肺水肿(pulmonary edema) 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 心衰性肺水肿 （四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。 （五）急性心肌梗塞 （六）急性胰腺炎 （七）弥散性血管内凝血 （八）急性肺栓塞
- 42. 治 疗抓好“三早一就”（早诊断、早休息、早治疗和就近在有条件的地方治疗）， 把好“四关”“六关”（休克、肾衰、大出血和继发感染）（急性心肌梗塞，弥散性血管内凝血），对减轻病情、缩短病程和改善预后具有重要意义
- 43. 治 疗1. 发热期 本期治疗原则是： ①抗病毒、 ②调整免疫功能， ③缓解病毒血症, ④减轻血管损伤， ⑤补充耗损体液，预防低血压休克发生。 ⑥激素的应用
- 44. 治 疗发热期液体治疗 目前临床上常用补充血容量的液体可分为以下三种： （1）晶体溶液:生理盐水、林格液及其他电解质溶液。 （2）天然胶体:这类制剂一般有全血、白蛋白、红细胞悬液、新鲜或冻干血浆等。 （3）人工胶体:人工胶体是近年来常用的补充血容量的液体.其包括羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等。
- 45. 治 疗发热期补液量 一般每日补液量为1000~2500ml.应使尿量持续在1500ml/24h以上.也可按公式补给: 每天输液总量(ml)=出量(尿量+粪量+吐物量)+2.4×体温升高度数×体重(kg)+800~1000ml 发热初期可给1/2张液,中期2/3张液,晚期以等张平衡盐液为主. 渗出体征明显时,应及时补充胶体液.以预防休克发生.
- 46. 治 疗预防输液反应 一旦发生输液反应,常使病情急速恶化,甚至引起难治性休克,导致患者死亡。 输液前加温液体。
- 47. 治 疗2.低血压休克期 扩容 液体种类以平衡盐为主, 适当输入血浆等胶体液，晶胶比例为3:1；胶不过千。 扩容量要足，速度要快。 扩容注意事项，扩容有效的指标（血压、心率、血色素、末梢循环、尿量等）。 纠酸 5%碳酸氢钠为主； 吸氧 强心 西地兰 米力侬 血管活性药物 常用多巴胺和阿拉明 激素 地塞米松 加强龙 氢化可的松
- 48. 治 疗休克时血浆渗出量和渗出速度HFRS血管损伤，以及血浆渗出量和渗出速度随休克时间延长而急速加剧。 在抢救休克时，要迅速补充血容量，使血压迅速回升，必须解决两个问题即扩容量和扩容速度。
- 49. 治 疗渗出量与扩容剂量的关系要补足有效循环血量,必须补充三个液量,即: ①休克时已渗出量（第一扩容量）。 ②扩容抢救过程中血浆的继续渗出量（第二扩容量）。 ③维持有效循环血量及血压的液量（第三扩容量）。
- 50. 治 疗快速扩容指标:扩容量应根据病情变化，严格控制。 以下指标可作为休克纠正的参考指标 脉压>4kpa.; 心律在100次/min一下, 心音有力; 尿量>25ml/h; Hb在150g/L一下, 红细胞比容在50%以下; 病人安静, 呼吸平稳, 四肢温暖, 指端循环良好
- 51. 治 疗血压指标:一般情况下, 低血压倾向, 需1000~1500ml; 低血压,需1500~2000ml; 休克, 约需2000~3000ml. 开始时, 应以所需量的1/3~1/2快速加压输入.
- 52. 治 疗尿量指标:每天尿量应保持在1500~2500ml, 加上每天约1000ml生理消耗, 则每天输入量(包括口服)应为2500~3500ml.。
- 53. 治 疗休克期治疗总目标扩容量应以保证补足血容量，提高有效循环血量，提高血压，纠正休克的需要，如果这个目标没有达到，就应大胆进行加压快速扩容，不要拘泥于液体量的多少，只要使休克恢复，就是最大的成功，血压恢复后，尚还有足够的时间，可采取相应的措施，使病人渡过少尿期。
- 54. 治 疗少尿期治疗原则总的治疗原则就是纠正肾缺血，保护和改善肾功能，防止并发症。具体以“稳、促、扩、降、导、透”六个字来概括。就是稳定内环境，促进利尿，扩张肾小管，降低高血压，导泻和透析治疗。
- 55. 并发症的治疗1.消化道出血：除给予输血和一般止血方法外，着重病因治疗。 （1）对肝素样物质增多所引起的出血可用鱼精蛋白对抗。 （2）在DIC纤溶亢进期:对氨基苄胺400-600mg/d，6-氨基己酸6g/次，4次/日。 （3）在DIC消耗性低凝期：新鲜血浆或凝血因子。 （4 ）对尿毒症引起的出血一般采用血液透析治疗
- 56. 并发症的治疗2.中枢系统并发症主要采用镇静、降颅压。 3.心衰肺水肿可以限制入量，镇静，强心，利尿，扩管等处理。必要时行血液透析。 4.急性呼吸窘迫综合症：主要应用激素及呼吸机正压通气。 5.急性心肌梗死：死亡率100％ 6.预防感染。
- 57. 治 疗4. 多尿期 加强支持、营养，防止失水、低钾低钠、防治继发感染。 5. 恢复期 适度活动，加强营养， 积极治疗后遗病症如高血压、贫血、 腰痛、多尿及慢性肾功不全等。
- 58. ICU病房
- 59. 床旁持续性肾脏替代治疗
- 60. 无创正压通气治疗
- 61. 谢谢！西安市第八医院暨陕西省传染病医院
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