急性肾衰竭的治疗ppt

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1. 急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF
2. 本课重点1．ARF的诊断标准 2．ATN的病因和发病机制 3. ATN的诊断和鉴别诊断 4. ATN少尿期的治疗原则
3. 定义：各种原因引起肾功能短期内急剧下降的临床综合征是继发于多科室的常见病发病率：占住院人数1~7% —— ASN 2003 评价标准：SCr≥44.2µmol/L/d SCr≥88.4µmol/L/d （高代谢型） CCr↓＜50ml/min
4. 肾前性（功能性）广义ARF 肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ ATN）肾间质性肾血管性病因分类
5. 急性肾小管坏死 Acute Tubular Ncrosis （狭义ARF）
6. ◎肾缺血循环血容量严重不足体液丢失心搏出量急剧减少泵衰竭血管过度扩张降压药麻醉过量病因
7. ◎肾毒素药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症
8. 发病机制 ARF原因不同，其发病机制不一样肾血流动力学异常二个学说肾小管损伤学说肾小管返漏肾小管阻塞上皮细胞代谢障碍
9. 管壁破坏滤液漏出肾中毒…… 小管损伤 C坏死脱落小管阻塞　滤过压↓肾缺血酶代谢障碍　腺粒体↓ GFR ↓ 少　尿　尿毒症　　　　　　肾血流重新　　分布交感神经＋ RAS ＋ PGI2 E2↓ ET↑NO↑ 　球管反馈↑ 　压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制
10. 病理大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜: 小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒物: 近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血: 累及小叶间A 远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生
11. 临床表现 1. 少尿 2. 肾功能急性减退 3. 水-电解质酸硷平衡失调 4. 全身各系统受累症状　少尿型分为非少尿型（尿量> 500ml/d）　高代谢型
12. 少尿型分三期少尿期多尿期恢复期恢复期多尿期少尿期
13. 少尿期或无尿期 ● 尿量减少 <400ml/d 平均约150ml/d <100/称无尿肾缺血1天可少尿肾中毒常需1周持续1～2周短者数时 >4周考虑　皮质坏死
14. 　● 系统症状并两个以上系统称 MODS 1. 消化系统症状出血或肝功衰竭预后差2. 心血管系统高血压心衰心律失常 3. 肺感染呼吸窘迫综合征肺功能衰竭 4. 神经系统症状神经和精神症状 5. 出血倾向严重时DIC 6. 内分泌及糖代谢异常糖耐量↓
15. ● 血生化及电解质异常 1. SCr↑ 44.2～88.4μmol/L/d > 177.8μmol/L/d 高代谢型 BUN↑ 3.6～7.2 mmol/L/d > 10.1mmol/L/d 高代谢型 CCr↓< 50 ml/min
16. ２. 水中毒　水控制不良　补液过多　稀释性低钠血症　　体重↑ 血压↑ 　心衰　脑水肿
17. ３.高钾血症 ① 含钾食物摄入↑ 或排出↓ ② 含钾药物或库存血 ③ 酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿　后期腹胀和心律失常严重可致死亡
18. 4. 代谢性酸中毒 ① 酸性代谢产物排出↓ ② 肾小管损伤 HCO-3排出↑ 临床表现轻者不明显　　　　重者乏力嗜睡抽搐　　　　昏迷呼吸麻痹心搏骤停
19. ５. 低钙高磷血症少尿2天后发生
20. 多尿期特点 l尿量 >400ml/d 并每天成倍↑ 　　可>3000 ml/d 　　为肾功能恢复标志 l K+ Cr BUN早期仍可↑ 　晚期可出现低血Na+ K+ l 易并发感染心血管并发症上消化道出血　未脱离危险 l 多尿期1～3周
21. 　　恢复期 l 尿量逐步恢复至正常量 l 肾功能进一步改善 Cr BUN恢复正常　 CCr仍偏低　　小球滤过功能3～12个月恢复　　小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低 l 少数（5%）永久性肾损害　（严重缺血致慢肾衰） l 可存在营养不良和感染
22. ATN的诊断和鉴别诊断
23. 　 ATN诊断要点: l 原发病史少尿及肾功能急剧恶化 l 尿少而比重低常<1.015　等渗尿 U/P mOsm<1.1 l 尿少而尿钠高（>20）FeNa>2 RFI>2 l U/P Cr <20 U/P UN <8 l 与其它引起ARF的疾病鉴别　包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF 鉴别
24. ATN 的诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性　 AGN ATN USG ＞ 1·020 ＞1·018 ＜1·015 ＜1·015 U mosm ＞500 ＞500 ＜350 等渗 U Na+ ＜20 ＜20 ＞40 不定 FeNa + ＜1 ＜1 ＞2 ＞2 RFI ＜1 ＜1 ＞2 ＞2 U Pro －＋ ++～+++ +～++ +－尿沉渣 (－) RBC. 管型上皮C 管型 WBC 其它病史 B 超 X 光 CVP R B 补液扩容利尿试验
25. 与肾前性氮质血症鉴别 l 血容量不足或循环衰竭病史扩容利尿后尿量↑ l 尿少而比重高 U SG>1.020 尿渗压 >500 l 尿少而尿钠低（<10）FeNa <1 RFI <1 l U/P Cr >40 U/P UN >8 l CVP < 6mmH2O ATN者正常或↑
26. 与肾后性尿路梗阻鉴别 l 有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因 l 突然无尿且短期内无尿和多尿交替为特征 l 常有肾绞痛肾区叩痛肾积液大量可触及肾肿大 l 尿常规改变不明显 l 影像学有助诊断
27. 与其它肾实质性ARFS鉴别（一）急性、急进性肾小球肾炎 l无ATN原发病史（毒物缺血）可有系统病变表现如SLE 肺出血肾炎S 过敏性紫癜性肾炎大量蛋白尿管型畸形红细胞是肾小球病特点 l 少尿与水肿高血压同时出现 l 尿指标改变与ATN不同 l 肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助
28. （二）急性间质性肾炎 l有药物过敏史（包括中草药，如含关木通药物） l 发热皮疹腹痛关节痛 l 血、尿嗜酸粒细胞↑ 血IgE↑ l 必要时肾活检
29. （三）与恶性高血压鉴别 l 好发青壮年急骤起病血压↑>200mmHg l 特征性眼病视力突然↓ 或失明视乳头水肿渗出 l 上腹部或腰部连续性血管性杂音 l 两肾大小不等 l 肾动脉造影血浆肾素、分侧肾功能测量（必要时）
30. 治疗一. 少尿期的治疗原则：早期（起病6小时内）针对病因早期预防早期治疗早期用药预防性透析
31. （一）去除病因治疗原发病 1. 纠正血容量不足抗休克抗感染强心　和利尿剂 2. 清除坏死组织避免肾毒性物质应用 3. 监护血压尿量和其它器官功能
32. （二）早期的药物治疗充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内）　对预防减轻和缩短 ARF 病程　　　等方面起重要作用
33. 早期的药物治疗 1. 补液利尿剂: ①甘露醇 ②甘露醇+速尿　目的: 补足容量 RBF↑ GFR↑ 　　　　预防和逆转ARF 　　　　使少尿型转为非少尿型 2.血管活性物质应用　　　　小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min) 目的: 解除痉挛扩张血管 RBF↑ GFR↑ 　利钠利尿作用
34. （三）营养疗法 ◎ 低盐低蛋白高热量高维生素总热量 126～188KJ（30～45Kcal） ● 葡萄糖 > 100g ● 蛋白质 0.6 g /Kg.d 1.0～1.2 g /Kg.（高分解代谢型） ● 脂肪提供热量重要物质
35. (四) 纠正水-电解质–酸硷平衡 1. 控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水　　　　　　　　　（约700ml）　　　　　　 T ↑ 1℃ 增加100 ml　监测体重　血压　血钠（高、低钠血症） CVP PAP
36. 纠正水-电解质酸硷平衡 2. 防治高钾血症 ① 限含钾食物和药物 ② 去除病灶　坏死组织　血肿　控制感染 ③ 治疗代酸 ④ 不用库存血　血钾轻度↑（5.2～6.0）密切随访　　　　　　或离子交换树脂15～20g tid 透析是治疗高钾最根本措施，及早进行
37. 2 . 防治高钾血症　 l 血钾重度↑ EKG-QRS变化时　紧急处理　　① 10%葡萄糖酸钙 10～20ml+GS iv 　　② ５％ S B 100～200ml iv drip 　　　　　　　　　（心衰者注意）　　③ 50% G S 50ml + RI 10U iv　　　　　④ 11.2 % 乳酸钠 40～200ml iv 　　⑤ 透析疗法　疗效肯定　纠正水-电解质酸硷平衡
38. ３．代谢性酸中毒的处理 ① 轻度TCO2>15 HCO3>15mmol/L 　可不处理或口服SB ② 中度TCO2 15-8 HCO3<15mmol/L 　　静滴 5% S B 100ml 然后根据病情酌加 ③ 重度或顽固性　静滴 S B　透析　（注意低钙）　　　
39. ４．低钙和高磷血症的处理● 无症状性低钙血症　　不需处理　必要时静注钙剂 ● 高磷血症　　氢氧化铝凝胶30ml tid 或碳酸钙
40. （五）心力衰竭的治疗 l 大致同一般急性心衰　　但对洋地黄和利尿剂效果不佳 l 扩管减轻前负荷如硝酸甘油硝普钠 l 透析　超滤脱水最重要 l 是早期死亡重要原因提倡早期预防性透析
41. （六）消化道出血的治疗　同一般消化道大出血的处理　制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子（如冷沉淀）　严重出血者输血　透析对尿毒症出血有效
42. （七）防治感染各系统均可合并感染　死亡率很高 l 选用对肾无毒或毒性小抗菌素　 l 根据药敏选用根据肾功能调整剂量 l 透析可清除某些药物　透析后应补充 l 不主张预防性使用抗菌素
43. （八）透析疗法　　指征 ● 急性肺水肿 ● 血K+ >6.5mmol /L ● CO2<13 mmol/L　PH<7.25 ● Cr>442μmol/L BUN>21.4mmol/L ● 高分解代谢状态 ● 无尿２天或少尿４天以上 ● 少尿>２天伴水肿
44. 二．多尿期的治疗　　　同少尿期　注意几点 l 除非有水电解质丢失根据　一般不补液 l 需补液者　入量为出量1/3～2/3 　（通常比出量减500～1000ml）　尽量从胃肠道补入　以缩短多尿期 l 已透析者　应透至Cr <354μmol/L 　　　　　　并稳定才停透 l 蛋白质入量可适当增加　以利康复
45. （三）恢复期的治疗　　一般无需特殊处理　　　定期随访肾功能　　避免肾毒性药物使用
46. 再见

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