中国压疮护理指导意见PPT

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1. 《中国压疮护理指导意见》解读
2. 压疮是护理人员难以回避的临床问题！
3. 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%~60% 对各类人员的教育与培训尤为重要前言
4. 中国压疮护理指导意见正式发布 2014年4月13日伤口、造口失禁护理年会发布明确、科学的循证方法严格审核筛选海量国内外循证证据中国压疮护理标准、权威指导
5. 压疮的定义定义：（又称压力性溃疡）是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）
6. 压疮的定义2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起
7. 压疮---发生因素压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）
8. 垂直压力发生的机理垂直压力正常毛细血管的压力（32mmHg) 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) 短时间的高压或长时间的低压反复短时间的低压也可形成压疮
9. 剪切力发生的机理剪切力与组织表面平行的外力。导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂引起组织坏死最常发生在患者取半卧位时是骶骨压疮的主要原因
10. 剪切力剪切力比垂直方向的压力更具危害性抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍
11. 摩擦力、潮湿的发生机理摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
12. 压疮的发病机理没有负荷压力作用剪力作用
13. 压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
14. (本页无文本内容)
15. 分析更新压疮的定义明确了主要原因，有助于护士采取预防措施明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向
16. 压疮的分期压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况
17. 压疮的分期压疮的分期：I期（Stage I）完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同
18. 压疮的分期压疮的分期：II期（Stage II）表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死
19. 压疮的分期压疮的分期：III期（Stage III）全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
20. 压疮的分期压疮的分期：IV期（Stage IV）全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道
21. 压疮的分期不可分期缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定
22. 压疮的分期可疑深部组织损伤期由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况
23. 指导意见中的“三高”什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮的高发人群“高危人群” 什么部位我们应该更加关注“高发部位”
24. 指导意见中规定的“高危因素”压疮发生“高危因素” 局部皮肤四大高危因素【推荐意见来源】压疮风险评估压疮危险因素【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮肤升高营养不良、运动障碍体位受限、手术时间高龄、吸烟使用医疗器械
25. 指导意见中规定的“高危人群”压疮发生“高危人群” 关注ICU 【推荐来源】压疮风险评估压疮高危人群【推荐意见】高危人群有：脊髓损伤患者，老年人 ICU患者、手术患者营养不良患者，肥胖患者、严重认知功能障碍患者等临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理
26. 指导意见中规定的“高危部位”压疮发生“高危部位” 骨隆突及医械接触面【推荐意见】来源压疮风险评估皮肤评估【推荐意见】压疮好发部位骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位例如：医疗、足跟、大转子等医疗器械与皮肤接触的相关部位。例如：梯度压力祙、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、尿管等
27. 风险评估量表使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性 Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具 Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估
28. Braden评分表评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清轻度危险(评分15—18分）评分中度危险(评分13—14分) 重度危险(评分10—12分) 极度危险（评分9分以下） 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应采取预防压疮的措施　
29. 项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失正常潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无Braden评分表未受损害
30. 压疮Braden评分操作细则压疮Braden评分操作细则：压疮Braden评分操作细则.doc
31. 感觉的评估要点操作方法结果判定感觉检查四肢皮肤对疼痛的反应，即用棉签在四肢内侧皮肤划痕，先对侧后近侧，观察并询问病人的反应。感觉正常4分：对疼痛敏感轻度丧失3分：对疼痛反应较弱严重丧失2分：刺激时感觉麻木完全丧失1分：对刺激完全没反应
32. 潮湿的评估要点操作方法结果判定潮湿一问：有无大小便失禁二查：床单、衣服及被褥是否干燥，是否及时更换三摸：皮肤是否干燥很少潮湿4分：大小便正常，床单、衣褥干燥，皮肤干燥偶尔潮湿3分：偶尔出汗，或者床单、衣褥偶尔潮湿后能够及时更换十分潮湿2分：皮肤处于潮湿状态持久潮湿1分：皮肤一直处于潮湿状态
33. 活动能力的评估要点操作方法结果判定活动能力一问：能否下床活动二查：观察活动情况能走动4分：户外和室内行走自如需协助3分：行走短距离需要帮助坐轮椅2分：行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅卧床　1分：不能下床
34. 行动能力的评估要点操作方法结果判定行动能力一问：是否能自主翻身二查：检查身体移动幅度完全自主4分：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变轻度限制3分：能经常独立地做微小的四肢或身体移动严重限制2分：做微小身体可肢体位置改变，但经常或独立作明显的移动完全不能1分：如果没有协助，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变
35. 营养的评估要点操作方法结果判定营养一测：身高、体重，问摄食量（能判断，不进行下一步）二查：生化指标良好4分：体重±10%，每天摄食正常中等3分：体重＜-10%，能吃完半数餐次以上，偶拒一餐不良2分：体重＜-10%～-20%，很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2食物严重不良1分：体重＜-20%，从末吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3食物
36. 摩擦力与剪切力的评估要点操作方法结果判定摩擦力与剪切力看：卧位的角度和持续时间，床单是否平整，床上有无碎屑，移动能力（能否抬离接触面）患者衣服是否平整、干净，是否柔软有摩擦力和剪切力1分：半靠卧位，需协助移动者，床单皱褶，床上有较多碎屑有潜在风险2分：平卧位、侧卧位者，肢体乏力者，移动幅度较小，床单平整，床上偶有碎屑无3分：能够自主完全抬离接触面，床单平整，无碎屑
37. 压疮的管理压疮及压疮高危病人记录本太和医院压疮本.doc
38. 压疮的预防-体位安置与变换侧卧时尽量选择 30°侧卧位侧卧位：使用 30°体位垫或枕头支撑充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度
39. 压疮的预防-体位安置与变换除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30°体位、半坐卧位和 90°侧卧位 ①因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力
40. 压疮的预防-体位安置与变换 ②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕 ③如果病情允许，尽量选择 30°侧卧位代替 90°侧卧位
41. 压疮的预防-体位安置与变换所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度
42. 压疮的预防-体位安置与变换限制患者在没有支撑面椅子上的时间指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s 脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注
43. 压疮的预防-体位安置与变换应用支撑面可以有效降低压疮发生率使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估在椅子或轮椅上使用减压坐垫医用羊皮垫能有效降低压疮发生率避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫
44. 皮肤护理皮肤保护可以降低压疮的发生率对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小
45. 皮肤护理使用垂直树立的枕头，使足跟部的骨性突出“悬浮”在床垫上方。使用泡沫制成的足跟保护器在卧床的患者中，足跟是第二个最常见的压疮
46. 指导意见对敷料在压疮预防中的推荐关注角度有效性安全性
47. 皮肤护理保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮保持皮肤清洁有利于预防压疮对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生
48. 皮肤护理除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位禁止对受压部位用力按摩
49. 营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式
50. 营养支持当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合
51. 压疮评估压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等
52. 疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受
53. 伤口清洗伤口清洗时压疮治疗的重要环节之一（目的和误区）每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口
54. 伤口清洗可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床
55. 伤口清创目的：去除坏死和感染组织，为后续治疗提供条件使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的
56. 伤口清创当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施
57. 感染伤口的处理识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准
58. 感染伤口的处理银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀灭细菌有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗生素伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应及时切开引流，并确保引流通畅
59. 伤口敷料的选择及应用基于伤口床的情况伤口周围皮肤情况压疮患者的护理目标敷料自身的特性
60. 新型伤口敷料的种类
61. 敷料如何起作用
62. 伤口敷料的选择及应用薄膜敷料透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上液体敷料可用于压疮预防和Ⅰ期压疮的患者
63. 水胶体敷料清洁的Ⅱ期压疮，可使用水胶体敷料未感染的浅表性Ⅲ期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料对于深度溃疡，在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用
64. 水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料伤口敷料的选择及应用
65. 藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料伤口敷料的选择及应用
66. 硅胶敷料对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料保护器械接触部位使用硅胶敷料作为创伤的接触面，防止更换敷料时产生损伤当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤伤口敷料的选择及应用
67. 泡沫敷料对于渗出性Ⅱ期压疮和浅表性Ⅲ期压疮可使用泡沫敷料管理渗液对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料伤口敷料的选择及应用
68. 含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料避免持久使用含银敷料伤口敷料的选择及应用
69. 含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料伤口敷料的选择及应用
70. 纱布敷料对于清洁、开放的压疮，避免使用纱布敷料不能使用其他保湿敷料时，大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞，以避免对伤口床造成压力伤口敷料的选择及应用
71. 临床指导意见每次更换敷料时应评估压疮，以确保选择合适的敷料选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度，防止产生机械性损伤敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍，促进愈合的特性敷料应贴在干燥无损的皮肤上，不要贴于润肤剂或其他隔离剂上更换频率应按照临床指征来调整伤口敷料的选择及应用
72. 压疮的预防和管理流程压疮的预防和管理流程图压疮预防和管理流程.doc预防与管理流程有无压疮风险都应给与皮肤防护措施有压疮风险更要求给予皮肤防护措施请回顾前面提及的皮肤防护章节
73. 病例一：
74. 病历二：
75. 病历三：
76. 病历四：
77. 病历五
78. 病历六：
79. 病历七：
80. 总结预防的费用仅仅是治疗的１/４,降低压疮发生率重在预防　　　　　　　做好压疮评估预防的关键: 局部缓解压力　　　　　　皮肤保护使用新型敷料治疗和预防压疮　
81. 谢谢！

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