慢性心力衰竭冶疗建议
**县天城卫生院 程赛帮
心力衰竭原初始心肌损伤引起心肌结构功变化导致心室泵血功低
心力衰竭种复杂床症状群种心脏病严重阶段发病率高5年生存率恶性肿瘤相仿心力衰竭占心血病20死亡率占40
心力衰竭基机制心室重构系列复杂分子细胞机制导致心肌结构功表型变化包括心肌细胞肥死亡胚胎基蛋白质表达心肌细胞外质心肌细胞重组变化床表现心肌质量心室容量心室形状形状变化（横径增加）
心力衰竭患者床评定
床评估
1 根病史体格检查积极查找种原发病冠心病心脏瓣膜病高血压心肌病先**心脏病判断左心衰右心衰全心衰
2 超声心动图检查1诊断心包病心肌病脏瓣膜病2定量定性房室径形状室壁厚度运动情况清心包瓣膜血结构3区舒张功全收缩功全4LVEFLVESVI（左室收缩未期容量指数）评定LVESVILVESV体表面积达45ml方患者死亡率增加二倍5冶疗疗效提供
3 核素心室造影核素心肌灌注显心动图床应广泛般医院开展
4 X线检查提供心脏增肺淤血肺水肿原肺部疾病信息肺心病
5 心电图提供心律失常心梗等
6 冠状动脉造影解缺血性非缺血性缺血性血运重建性积极改善心衰症状
7 存活心肌评定1剂量巴胺试验敏感性802核素心肌灌注显敏感性90
8 心肌活检明原心肌病诊断价值
二心功全程度分级
1 MYHA心功分级（略）
2 6分钟步行试验评定患者预
1六分钟步行距离试验应范围
国际应六分钟步行测试中重度疾病 全身功状态综合评价重点运动力包括心肺功骨骼肌肉功营养水六分钟步行测试运动耗氧量高度相关
六分钟步行测试综合评估慢性疾病患者运动力适疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气哮喘肺间质纤维化等心血疾病：高血压冠心病心肌病肺动脉高压心力衰竭骨骼肌肉疾病
2六分钟步行试验方法
坦面划出段长达305米（100英尺）直线距离两端置椅作标志患者期间返运动速度决定旁检测员2分钟报时次记录患者发生适（气促胸闷胸痛）患者坚持暂停试验中止试验6分钟结束计算步行距离
1级：300米
2级：3003749米
3级：375 4495米
4级：450米
（ 34级接正常达正常）
3六分钟步行禁忌
六分钟步行测试绝禁忌（1）稳定心绞痛（2）急性心肌梗死
相禁忌（1）静息状态心率120次分（2）高血压180100mmHg（3）时需持续吸氧者
3 液体潴留严重程度注意颈动脉充盈程度肝颈静脉回流征注意肺肝充血程度肺部罗音腹水双肢水肿否利尿剂非常重短时间体重增加液体潴留指标体重测量该判断非常重
l MYHA心功分级 6分钟步行试验评定患者预评价药物冶疗效果
心力衰竭般冶疗
积极改善生活方式降低新心脏损害危险性积极冶疗原发病控制血压血糖调脂降脂戒烟行生活饮食改变心衰危险性降20重度患者应积极控制入水量应注意体重变化原日称体重
适动动益重度患者床边坐轻中度患者日次步行次35分钟心功较者专业员监护周35次次2030min做力运动长时间运动
二 缓解基病瓣膜病心力衰竭患者心功2级者心绞痛晕厥者应手术修补瓣膜置换效益提高生存率药物冶疗提高存活率改善症状部分病效慢性动脉关闭全慢性二尖瓣关闭全没充分证表明证实
三 诱发素控制感染冶疗心律失常特 AF快速性心律失常纠贫血电解质等
四 观察病情病变化定期访注意药物良变化发现病情恶化采取措施
五 关心肌量药物应辅酶Q10肌苷果糖生长激素应早期应否效没充分证目前作常规药根病情需适应
心力衰竭药物冶疗
() 肯定标准冶疗药物
1 利尿剂应点
l 心力衰竭患者液体潴留证原液体潴留患者均予利尿剂心功1级患者需予利尿剂
l 应利尿剂控制稳定利尿剂作单冶疗般应ACEB受体阻滞剂联氢氯噻嗪轻度液体潴留肾功正常心力衰竭患者明显潴留肾功损害时宜强利尿剂呋噻米
l 利尿剂应剂量开始DHCT25mgd呋噻米20mgd逐渐加量DHCT100mgd效应加剂量没作呋噻米受限制
l 旦病情控制肺部罗音消失水肿消退体重稳定剂量维持般限期长期冶疗期间应根液体潴留调整剂量
l 日体重变化利尿剂监测效果调整剂量指标
l 利尿剂量足致体液潴留时ACE抑制疗效增加B受体阻滞剂危险性反剂量进引起血容量减少增加ACEB受体阻滞剂低血压反应致肾功全危险
l 应利尿剂程中出现低血压氮质症液体潴留利尿量血容量减少致应减少剂量液体潴留低血压氮质血症心力衰竭恶化组织灌注足致应继续利尿加增加肾灌注药物巴胺巴酚丁胺床应注意
l 出现利尿剂抵抗般伴心力衰竭恶化方法1静脉予利尿剂呋噻米15mg h 2利尿剂联合应二种二种 3应剂量巴胺巴酚丁胺25ug●kg●min
2 ＡＣＥ制剂应点
●全部收缩性心力衰竭患者心须应ACE制剂包括症状性心力衰竭ＬＶＥＦ４５％患者非禁忌证耐受
●必需告知患者１疗效数周数月出现症状没改善降低疾病进展危险性２良应早期发生妨碍长期应疗效
●ACE需限期终生应
●ACE般利尿剂合液体潴留时单独应ACEB受体阻滞剂高辛合
●ACE血神性水肿尿性肾衰妊娠妇女绝禁忌证情况需视病情慎1双侧肾动脉狭窄2血肌酐水显著升高225umolL3高血钾4低血压处理血流动力学稳定决定否ACE
●ACE必需极剂量开始耐受37日剂量加倍需体化起始二周复查肾功血钾定期复查患者耐受增加剂量旦达剂量长期应
3B受体阻滞剂应
● 慢性心力衰竭患者心功23级患者LVEF40病情稳定均必需应B受体阻滞剂非禁忌证耐受
● 应告知患者1症状改善冶疗23月出现症状改善防止疾病进展2良反应早期发生般妨碍长期药
● B受体阻滞剂抢救急性心力衰竭包括难冶性心力衰竭需静脉药者
● 心功4级患者需病情稳定（4日未静脉药液体潴留体重恒定）严密监护专科医师指导药
● ACE利尿剂基础加B受体阻滞剂高辛应
● B受体阻滞剂禁忌症
1 支气痉挛性疾病
2 心动缓60次分钟
3 二度二度房室传导阻滞非安装起搏器
4 明显体液潴留者需剂量利尿暂时应
● B受体阻滞剂起始维持冶疗意见
1 起始冶疗前明显液体潴留体重恒定利尿剂维持合适剂量
2 B受体阻滞剂心须剂量开始倍乐克125mgd 卡维洛3125mg 2d 二四周增加剂量
3 达剂量日标量长期维持冶疗反应确定剂量
● B受体阻滞剂应时监测
1 低血压般首剂加量（2448h）发生 ACE血扩张剂减量B受体阻滞剂日时间应般利尿剂减量
2 出现液体潴留心力衷竭恶化常起始冶疗35日体重增加处理12周常致心力衰竭恶化应告知患者日称体重体重增加立增加利尿剂剂量
3 出现心动缓房室传导阻滞应B受体阻滞剂减量停
4 洋黄制剂应点
●高辛应目改善患者床状况应利尿剂ACEB受体阻滞剂合高辛伴快速心室率房颤患者B受体阻滞剂运动时心室率控制更效该类患者应高辛
●高辛降低患者死亡率略增加早期张推荐心功级患者
●高辛常剂量025mgd 70岁应剂量减半隔日次
●传统观念相高辛安全耐受性良反应见剂量剂量冶疗心衰重
●长期应高辛剂量般认冶疗范围否心血产生良作目前清楚
二 药物
1 醛固酮受体拮抗剂
● 心力衰竭时心室醛固酮生成活化增加心力衰竭严重程度成正醛固酮促进心肌重塑特心肌纤维化促进心力衰竭发展
● 心力衰竭短期ACE时降低醛固酮水长期应血醛固酮水保持稳定持续降低出现谓醛固酮逃逸现象高血压患者应ACE
数月血醛固酮水出现升心衰患者ACE持续降低醛固酮水醛固酮受体拮抗剂ACE基础应更益处改善心肌重塑防止心肌纤维化发生
● 床应建议心功四级患者考虑应剂量螺脂20mgd 轻中度心衰否效肯定
2ARB应点
● ARB冶疗心衰效优ACE
● 未应ACE耐受ACE患者宜ARB取代
● 耐受ACE患者
● ARBACE样会引起低血压高血钾肾功损害
● 心衰B受体阻滞剂禁忌时ARBACE合
3钙拮抗剂应点
● 缺乏钙拮抗心衰疗效证宜慢性心衰冶疗
● 考虑药安全性心绞痛高血压心衰时应避免需时氨氯非洛床试验中显示长期药安全性生存率影响考虑
4正性肌力药物
● 张慢性心衰冶疗短期应
● 心脏移植前终未心衰时术出现急性心衰时35日
● 推荐剂量巴酚丁胺25ug●kg●min 米力农03750750ug●kg●min
5氧气冶疗
冶疗概
心功Ⅰ级控制危险素应ACE
心功Ⅱ级ACE利尿剂B受体阻滞剂高辛
视病情变化
心功Ⅲ级ACE利尿剂B受体阻滞剂高辛
心功Ⅳ级ACE利尿剂高辛醛固酮受体拮抗剂宜B受体阻滞剂病情稳定者谨慎B受体阻滞剂
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**县天城卫生院 程赛帮
心力衰竭原初始心肌损伤引起心肌结构功变化导致心室泵血功低
心力衰竭种复杂床症状群种心脏病严重阶段发病率高5年生存率恶性肿瘤相仿心力衰竭占心血病20死亡率占40
心力衰竭基机制心室重构系列复杂分子细胞机制导致心肌结构功表型变化包括心肌细胞肥死亡胚胎基蛋白质表达心肌细胞外质心肌细胞重组变化床表现心肌质量心室容量心室形状形状变化（横径增加）
心力衰竭患者床评定
床评估
1 根病史体格检查积极查找种原发病冠心病心脏瓣膜病高血压心肌病先**心脏病判断左心衰右心衰全心衰
2 超声心动图检查1诊断心包病心肌病脏瓣膜病2定量定性房室径形状室壁厚度运动情况清心包瓣膜血结构3区舒张功全收缩功全4LVEFLVESVI（左室收缩未期容量指数）评定LVESVILVESV体表面积达45ml方患者死亡率增加二倍5冶疗疗效提供
3 核素心室造影核素心肌灌注显心动图床应广泛般医院开展
4 X线检查提供心脏增肺淤血肺水肿原肺部疾病信息肺心病
5 心电图提供心律失常心梗等
6 冠状动脉造影解缺血性非缺血性缺血性血运重建性积极改善心衰症状
7 存活心肌评定1剂量巴胺试验敏感性802核素心肌灌注显敏感性90
8 心肌活检明原心肌病诊断价值
二心功全程度分级
1 MYHA心功分级（略）
2 6分钟步行试验评定患者预
1六分钟步行距离试验应范围
国际应六分钟步行测试中重度疾病 全身功状态综合评价重点运动力包括心肺功骨骼肌肉功营养水六分钟步行测试运动耗氧量高度相关
六分钟步行测试综合评估慢性疾病患者运动力适疾病：慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）支气哮喘肺间质纤维化等心血疾病：高血压冠心病心肌病肺动脉高压心力衰竭骨骼肌肉疾病
2六分钟步行试验方法
坦面划出段长达305米（100英尺）直线距离两端置椅作标志患者期间返运动速度决定旁检测员2分钟报时次记录患者发生适（气促胸闷胸痛）患者坚持暂停试验中止试验6分钟结束计算步行距离
1级：300米
2级：3003749米
3级：375 4495米
4级：450米
（ 34级接正常达正常）
3六分钟步行禁忌
六分钟步行测试绝禁忌（1）稳定心绞痛（2）急性心肌梗死
相禁忌（1）静息状态心率120次分（2）高血压180100mmHg（3）时需持续吸氧者
3 液体潴留严重程度注意颈动脉充盈程度肝颈静脉回流征注意肺肝充血程度肺部罗音腹水双肢水肿否利尿剂非常重短时间体重增加液体潴留指标体重测量该判断非常重
l MYHA心功分级 6分钟步行试验评定患者预评价药物冶疗效果
心力衰竭般冶疗
积极改善生活方式降低新心脏损害危险性积极冶疗原发病控制血压血糖调脂降脂戒烟行生活饮食改变心衰危险性降20重度患者应积极控制入水量应注意体重变化原日称体重
适动动益重度患者床边坐轻中度患者日次步行次35分钟心功较者专业员监护周35次次2030min做力运动长时间运动
二 缓解基病瓣膜病心力衰竭患者心功2级者心绞痛晕厥者应手术修补瓣膜置换效益提高生存率药物冶疗提高存活率改善症状部分病效慢性动脉关闭全慢性二尖瓣关闭全没充分证表明证实
三 诱发素控制感染冶疗心律失常特 AF快速性心律失常纠贫血电解质等
四 观察病情病变化定期访注意药物良变化发现病情恶化采取措施
五 关心肌量药物应辅酶Q10肌苷果糖生长激素应早期应否效没充分证目前作常规药根病情需适应
心力衰竭药物冶疗
() 肯定标准冶疗药物
1 利尿剂应点
l 心力衰竭患者液体潴留证原液体潴留患者均予利尿剂心功1级患者需予利尿剂
l 应利尿剂控制稳定利尿剂作单冶疗般应ACEB受体阻滞剂联氢氯噻嗪轻度液体潴留肾功正常心力衰竭患者明显潴留肾功损害时宜强利尿剂呋噻米
l 利尿剂应剂量开始DHCT25mgd呋噻米20mgd逐渐加量DHCT100mgd效应加剂量没作呋噻米受限制
l 旦病情控制肺部罗音消失水肿消退体重稳定剂量维持般限期长期冶疗期间应根液体潴留调整剂量
l 日体重变化利尿剂监测效果调整剂量指标
l 利尿剂量足致体液潴留时ACE抑制疗效增加B受体阻滞剂危险性反剂量进引起血容量减少增加ACEB受体阻滞剂低血压反应致肾功全危险
l 应利尿剂程中出现低血压氮质症液体潴留利尿量血容量减少致应减少剂量液体潴留低血压氮质血症心力衰竭恶化组织灌注足致应继续利尿加增加肾灌注药物巴胺巴酚丁胺床应注意
l 出现利尿剂抵抗般伴心力衰竭恶化方法1静脉予利尿剂呋噻米15mg h 2利尿剂联合应二种二种 3应剂量巴胺巴酚丁胺25ug●kg●min
2 ＡＣＥ制剂应点
●全部收缩性心力衰竭患者心须应ACE制剂包括症状性心力衰竭ＬＶＥＦ４５％患者非禁忌证耐受
●必需告知患者１疗效数周数月出现症状没改善降低疾病进展危险性２良应早期发生妨碍长期应疗效
●ACE需限期终生应
●ACE般利尿剂合液体潴留时单独应ACEB受体阻滞剂高辛合
●ACE血神性水肿尿性肾衰妊娠妇女绝禁忌证情况需视病情慎1双侧肾动脉狭窄2血肌酐水显著升高225umolL3高血钾4低血压处理血流动力学稳定决定否ACE
●ACE必需极剂量开始耐受37日剂量加倍需体化起始二周复查肾功血钾定期复查患者耐受增加剂量旦达剂量长期应
3B受体阻滞剂应
● 慢性心力衰竭患者心功23级患者LVEF40病情稳定均必需应B受体阻滞剂非禁忌证耐受
● 应告知患者1症状改善冶疗23月出现症状改善防止疾病进展2良反应早期发生般妨碍长期药
● B受体阻滞剂抢救急性心力衰竭包括难冶性心力衰竭需静脉药者
● 心功4级患者需病情稳定（4日未静脉药液体潴留体重恒定）严密监护专科医师指导药
● ACE利尿剂基础加B受体阻滞剂高辛应
● B受体阻滞剂禁忌症
1 支气痉挛性疾病
2 心动缓60次分钟
3 二度二度房室传导阻滞非安装起搏器
4 明显体液潴留者需剂量利尿暂时应
● B受体阻滞剂起始维持冶疗意见
1 起始冶疗前明显液体潴留体重恒定利尿剂维持合适剂量
2 B受体阻滞剂心须剂量开始倍乐克125mgd 卡维洛3125mg 2d 二四周增加剂量
3 达剂量日标量长期维持冶疗反应确定剂量
● B受体阻滞剂应时监测
1 低血压般首剂加量（2448h）发生 ACE血扩张剂减量B受体阻滞剂日时间应般利尿剂减量
2 出现液体潴留心力衷竭恶化常起始冶疗35日体重增加处理12周常致心力衰竭恶化应告知患者日称体重体重增加立增加利尿剂剂量
3 出现心动缓房室传导阻滞应B受体阻滞剂减量停
4 洋黄制剂应点
●高辛应目改善患者床状况应利尿剂ACEB受体阻滞剂合高辛伴快速心室率房颤患者B受体阻滞剂运动时心室率控制更效该类患者应高辛
●高辛降低患者死亡率略增加早期张推荐心功级患者
●高辛常剂量025mgd 70岁应剂量减半隔日次
●传统观念相高辛安全耐受性良反应见剂量剂量冶疗心衰重
●长期应高辛剂量般认冶疗范围否心血产生良作目前清楚
二 药物
1 醛固酮受体拮抗剂
● 心力衰竭时心室醛固酮生成活化增加心力衰竭严重程度成正醛固酮促进心肌重塑特心肌纤维化促进心力衰竭发展
● 心力衰竭短期ACE时降低醛固酮水长期应血醛固酮水保持稳定持续降低出现谓醛固酮逃逸现象高血压患者应ACE
数月血醛固酮水出现升心衰患者ACE持续降低醛固酮水醛固酮受体拮抗剂ACE基础应更益处改善心肌重塑防止心肌纤维化发生
● 床应建议心功四级患者考虑应剂量螺脂20mgd 轻中度心衰否效肯定
2ARB应点
● ARB冶疗心衰效优ACE
● 未应ACE耐受ACE患者宜ARB取代
● 耐受ACE患者
● ARBACE样会引起低血压高血钾肾功损害
● 心衰B受体阻滞剂禁忌时ARBACE合
3钙拮抗剂应点
● 缺乏钙拮抗心衰疗效证宜慢性心衰冶疗
● 考虑药安全性心绞痛高血压心衰时应避免需时氨氯非洛床试验中显示长期药安全性生存率影响考虑
4正性肌力药物
● 张慢性心衰冶疗短期应
● 心脏移植前终未心衰时术出现急性心衰时35日
● 推荐剂量巴酚丁胺25ug●kg●min 米力农03750750ug●kg●min
5氧气冶疗
冶疗概
心功Ⅰ级控制危险素应ACE
心功Ⅱ级ACE利尿剂B受体阻滞剂高辛
视病情变化
心功Ⅲ级ACE利尿剂B受体阻滞剂高辛
心功Ⅳ级ACE利尿剂高辛醛固酮受体拮抗剂宜B受体阻滞剂病情稳定者谨慎B受体阻滞剂
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