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    违章下装程序事件反思


    违章装程序事件反思
                                                        反思：许力强
    事情：
    6月12日午气化炉程序进行检查程中发现241SGC041_CM242SGC041_CM243SGC041_CM程序程序致指示（黄色三角号）检查时1#2#气化炉正常运行3#气化炉处停炉状态心存侥幸心理认停炉工况装控CM程序会问题进行装操作前3#炉渣斗控工艺已HOLD钮控停第15步装HOLD钮命令恢复控继续运行进行正常充液升压步骤密封水压力较低控停第62步步洗水阀243XV5002已开工艺没时发现路洗水激冷室液位充85左右进两级文丘里分离罐液位充满检查画面发现现象时通知工艺员应工艺求迅速关闭洗水阀243XV5002开渣锁斗入口阀243XV50065007激冷室液进行排液文丘里分离罐液位法排掉（1#2#炉正常运行尾部总压力较高3#炉罐体常压开游排水阀高压串低压风险）事件发生迅速联系检修班焊制配法兰连接罐体液位计取压法兰处外部沟进行排水次事件影响工艺检**丘里线恢复线进度影响3#炉点火计划工艺车间产生影响
     
    事发生原分析：
    1心存侥幸心理装程序没联系工艺员办理相关票证
    2装程序前没装风险进行仔细评估
    3没吸取530事教训装作业时没着安全第原作技术员没做表率作
     
    鉴次事件工艺车间仪表车间产生较恶劣影响现特车间申请进行通报考核更深刻吸取教训警示员工发生类似误操作事事件

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    z***q

    贡献于2011-07-02

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