受限空间作业许可证

受限空间作业许证
作业部门： 作业班组： 工作票编号：
作业容：
工作负责：
作业点区域：
作业数：        
否附安全工作方案：□　　□否
否附应急预案：□　　□否
批准工作时间：　　　年　　月　　日　　时   分　　　年　　月　　日　　时   分
作业类型：（符合√足补充）
□焊接燃烧明火
□磨切削
□压力吹扫
□撞击
□电
□涂喷
□挖掘基坑作业
□化学清洗
□检验检测
□蒸洗
□
 
危害识：（符合√足补充）
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□机械伤害
□挥发性物质
□高压介质
□噪音
□低温介质
□毒害化学品
□空间活动受限
□腐蚀性物质
□高温介质
□辐射
□惰性气体
□淹没掩埋
□静电触电
□坠落滑跌
□转动设备
□
安全措施：（需√足补充）
隔离
□设备停运
□切断电源
□关闭阀门
□盲板隔离
□警戒标志
□锁
清理
□部观察
□吹扫置换
□化学清理
□清污
□泄漏检测
□
电
□断开电路
□工具安全电压
□防爆设备
□漏电保护
□绝缘工具
□接
□防爆工具
□明安全电压
□
□
□
□
防坠落
□安全带
□脚手架
□工具袋
□
□
□
防火
□阻燃毯
□灭火器
□砂箱
□消防锨
□消防车
□
防酸碱
□防护服
□防护手套
□防护鞋
□防护眼镜
□清洗水
□
防烧烫伤
□防护服
□防护手套
□防护眼镜
□防护鞋
□防护面罩
□
防毒防窒息
□面罩
□呼吸器
□通风机
□口罩
□
□
防噪声粉尘
□耳塞　
□防尘口罩
□
□
□
□
防护应急措施：（需√足补充）
□检测仪
□报警器
□通风设施
□通讯设备
□淋设施
□化学防护服
□胶皮手套
□连入口点救生索
□应急预案
□
□
□
□
气体检测位置
 
检测时间检测
氧气
燃气体
毒气体
检测时间检测
氧气
燃气体
毒气体
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工作负责工作许员检查安全措施符合开工条件
工作负责：                              工作许：
许证延期：许证延期    年   月   日   时    分    年   月   日   时   分　　　　　　　　　　　
工作负责：                             工作许：
许证关闭：工作结束已确认现场没遗留安全隐患许证关闭　　　　
工作负责：                              工作许：
 


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