NO：___________
食品营许申请书
名称（盖章）：
申请日期： 年 月 日
敬告
1 申请应解相法律法规确知享权力应承担义务
2 申请应该实许机关提交关材料反映真实情况申请材料真实性效性合法性负责
3 提交申请材料证件复印件应该原件需提交复印件应复印件注明原件致申请者指定代表（委托代理）签字（盖章）
4 提交申请材料证件复印件应A4纸
5 填写申请书应字迹工整钢笔签字笔（蓝色者黑色）
6 申请许程中申请应认真阅读申请书容
海市食品药品监督理局
填报说明
1 名称应营业执标注名称致
2 填写营场时具体表述位置明确名牌号房间号登记注册求致
3 申请书称法定代表（负责）包括：①企业法法定代表②独资企业投资③分支机构负责④合伙企业执行事务合伙（委派代表）⑤体工商户业⑥农民专业合作社法定代表
4 申请应选择体业态营项目□中√
5 申请书称食品安全专业技术员事食品质量检验食品安全检查等工作负责员企业根营需行确定食品安全理员指企业部专职兼职食品质量安全负责
附申报资料
资料名称
1 食品营许申请书
2 营业执者体资格证明文件原件复印件
3 法定代表（负责）食品安全理员身份证明原件复印件
4 食品营场证明
5 食品营相适应设备设施布局操作流程营场设备布局工艺流程卫生设施等示意图
6 保证食品安全规章制度
7 国家行业规定食品安全理员相关资质证明者市规定食品安全理员效培训合格证明
8 产生餐厨废弃油脂餐饮服务营者单位食堂提交油水分离器检验合格报告者属行业协会公示目录产品相关证明餐厨废弃油脂理制度
9 集体餐配送中央厨房提交运输配送车辆情况检验设施检验员相关材料加工食食品中央厨房应提交食品安全标准集体餐配送单位应提交生产力验证材料
10 类饭店饮品店（包括饭馆咖啡馆酒吧茶座）保证公场卫生规章制度
11 申请委托提出许申请委托代理身份证复印件委托书
12 资料
食品营许申请表
名 称
社会信代码
身份证号码
济性质
□企业 □体工商户 □农民专业合作社 □
属区（县）
属街道
住
营场
Email
邮政编码
营面积
方米
产权
房屋
期 限
房屋
方 式
□ □租赁 □偿 □
外设仓库
□ □（址____________________________________）
体业态
食品销售营者
□型超市 □标准超市
□型超市(便利店) □型食品店 □中型食品店 □型食品店 □综合商场 □品牌食品专业店 □食杂店 □网络台 □场营者 □商贸企业 □商贸企业（非实物方式） □动售货 □ ）
□批发 □零售 □批发兼零售
□含网络 □仅限网络 □现制现售
餐饮服务
□特型饭店 □型饭店
□中型饭店 □型饭店
□饮品店 □甜品站
□现制现售 □船舶供餐
□中央厨房 □团体膳食外卖 □
□集体餐配送单位：（单位时间外送数量： ）
□学生盒饭（□冷藏 □加热保温）
□社会盒饭（□冷藏 □加热保温） □桶饭
□专业网络订餐（单位时间外送数量： ）
□含网络（单位时间外送数量： ）
□单纯烧烤 □单纯火锅 □全部半成品加工
单位食堂
□中学校食堂 □专院校食堂
□企事业单位食堂 □养老机构食堂
□托幼机构食堂 □建筑工食堂
□
□全部半成品加工
营项目
现制现售
□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□含熟食 □含熟食
□含生猪产品 □含生猪产品
□含牛羊肉 □含牛羊肉
□特殊食品销售
□保健食品
□特殊医学途配方食品
□婴幼配方奶粉
□婴幼配方食品
□类食品销售
□热食类食品制售
□简单加热
中央厨房食食品品种：
□冷食类食品制售
□生食果蔬 □简单处理
中央厨房食食品品种：
□生食类食品制售
□食生食品
限中央厨房申请：
□热加工半成品 □冷加工半成品
□餐饮原料
□糕点类食品制售
□含冷加工操作 □含冷加工操作
□仅冷加工操作 □蒸煮类糕点
□简单处理
中央厨房食食品品种：
□制饮品制售
中央厨房食食品品种：
□类食品制售
现制
现售
热食类食品制售
限食品销售申请：□简单加热
限餐饮服务申请：
□熟肉动物性水产品 □熟制藻类
□熟制非发酵豆制品
食品销售餐饮服务均申请：
□熟肉制品 □熟制坚果籽类豆类
生食类食品制售
限市场食品销售申请：
□非食米面米面制品
□非食肉制品（含咸肉灌肠）
糕点类食品制售
限食品销售申请：
□中式干点（含馅） □中式干点（含馅）
□寿司（含生食类）
限餐饮服务申请：
□蒸煮类糕点 □糖果巧克力制品
食品销售餐饮服务均申请：
□含冷加工操作 □含冷加工操作
□仅冷加工操作
制饮品制售
限餐饮服务申请：□植物蛋白饮料
食品销售餐饮服务均申请：
□果蔬汁类 □风味饮料 □冷冻饮品 □茶咖啡植物饮料 □水果甜品
保证申明
申请承诺：申请书中填容附资料均真实合法效复印文均原件致实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请签字（盖章）： 指定代表委托代理签字：
年 月 日 年 月 日
注：
1特型饭店型饭店中型饭店型饭店饮品店时申请甜品站现制现售项目
2特型饭店型饭店集体餐配送单位中央厨房时申请团体膳食外卖项目
3型超市标准超市型超市型食品店中型食品店综合商场申请销售业态中现场制售项目
4类营项目填写具体品种允许营该项目食品营项目具体品种仅限营相关品种食品
5集体餐配送单位申请制作生拌菜改刀熟食生食水产品含冷加工者仅冷加工操作糕点类食品
6中学校幼托机构食堂申请冷食类食品生食类食品制售项目
7实体门店营互联网食品营者申请制作食品制售散装熟食销售项目
8中央厨房申请配送食食品品种应符合海市食品营许理实施办法（试行）规定
法定代表（负责）情况登记表
姓 名
性
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表（负责）签字： 年 月 日
备注：食品营单位法定代表（负责）应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
法定代表（负责）承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形时单位严格遵守食品安全法规定
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）：
年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
备注：法定代表（负责）范围请参填表说明第3项
食品安全专业技术员食品安全理员情况登记表
员分类
姓名
性
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
免单位
食品安全
专业技术
员
食品安全
理员
备 注：
食品营单位食品安全理员应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
食品安全理员承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）： 年 月 日
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请保证：申请书中填容附资料均真实合法实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请（签名）： 法定代表（负责业）（签名）：
年 月 日
指定（委托）书
兹指定（委托） （代表代理姓名）食品药品监督理部门办理（名称） 食品营许申请相关手续
委托事项权限：
1□ 意 □ 意核申请材料中复印件签署核意见
2□ 意 □ 意修改备材料中填写错误
3□ 意 □ 意修改关表格填写错误
4□ 意 □ 意领取食品营许证关文书
5委托事项权限（请详细注明）：
指定者委托期限： 年 月 日 年 月 日
指定代表委托代理签字：
指定代表委托代理联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）签字加盖公章：
年 月 日
备注：1指定（委托）指申请申请法济组织盖章申请然签字盖章
2委托事项权限指定（委托）选择意意□中√第5项授权容行填写
（指定代表委托代理身份证明复印件粘贴处）
食品营许申请审核意见表
名 称
法定代表（负责）
住
营场
体业态
营项目
否举行听 证
□ □ 否
听证举行
日 期
听证结
否现场核 查
□ □ 否
现场核查
日 期
核查
否通
现场核查
□ □ 否
受理意见
受理员签字： 年 月 日
审查意见
审查员签字： 年 月 日
审核意见
审核员签字： 年 月 日
审批意见
审批员签字： 年 月 日
备 注
核发食品营许证情况登记表
发证员签字
发证日期
年 月 日
领取许证情况
领取许证正1份副 份
领取签字（盖章）：
年 月 日
领取身份证复印件粘贴处
备注
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NO：___________
食品营许申请书
名称（盖章）：
申请日期： 年 月 日
敬告
1 申请应解相法律法规确知享权力应承担义务
2 申请应该实许机关提交关材料反映真实情况申请材料真实性效性合法性负责
3 提交申请材料证件复印件应该原件需提交复印件应复印件注明原件致申请者指定代表（委托代理）签字（盖章）
4 提交申请材料证件复印件应A4纸
5 填写申请书应字迹工整钢笔签字笔（蓝色者黑色）
6 申请许程中申请应认真阅读申请书容
海市食品药品监督理局
填报说明
1 名称应营业执标注名称致
2 填写营场时具体表述位置明确名牌号房间号登记注册求致
3 申请书称法定代表（负责）包括：①企业法法定代表②独资企业投资③分支机构负责④合伙企业执行事务合伙（委派代表）⑤体工商户业⑥农民专业合作社法定代表
4 申请应选择体业态营项目□中√
5 申请书称食品安全专业技术员事食品质量检验食品安全检查等工作负责员企业根营需行确定食品安全理员指企业部专职兼职食品质量安全负责
附申报资料
资料名称
1 食品营许申请书
2 营业执者体资格证明文件原件复印件
3 法定代表（负责）食品安全理员身份证明原件复印件
4 食品营场证明
5 食品营相适应设备设施布局操作流程营场设备布局工艺流程卫生设施等示意图
6 保证食品安全规章制度
7 国家行业规定食品安全理员相关资质证明者市规定食品安全理员效培训合格证明
8 产生餐厨废弃油脂餐饮服务营者单位食堂提交油水分离器检验合格报告者属行业协会公示目录产品相关证明餐厨废弃油脂理制度
9 集体餐配送中央厨房提交运输配送车辆情况检验设施检验员相关材料加工食食品中央厨房应提交食品安全标准集体餐配送单位应提交生产力验证材料
10 类饭店饮品店（包括饭馆咖啡馆酒吧茶座）保证公场卫生规章制度
11 申请委托提出许申请委托代理身份证复印件委托书
12 资料
食品营许申请表
名 称
社会信代码
身份证号码
济性质
□企业 □体工商户 □农民专业合作社 □
属区（县）
属街道
住
营场
邮政编码
营面积
方米
产权
房屋
期 限
房屋
方 式
□ □租赁 □偿 □
外设仓库
□ □（址____________________________________）
体业态
食品销售营者
□型超市 □标准超市
□型超市(便利店) □型食品店 □中型食品店 □型食品店 □综合商场 □品牌食品专业店 □食杂店 □网络台 □场营者 □商贸企业 □商贸企业（非实物方式） □动售货 □ ）
□批发 □零售 □批发兼零售
□含网络 □仅限网络 □现制现售
餐饮服务
□特型饭店 □型饭店
□中型饭店 □型饭店
□饮品店 □甜品站
□现制现售 □船舶供餐
□中央厨房 □团体膳食外卖 □
□集体餐配送单位：（单位时间外送数量： ）
□学生盒饭（□冷藏 □加热保温）
□社会盒饭（□冷藏 □加热保温） □桶饭
□专业网络订餐（单位时间外送数量： ）
□含网络（单位时间外送数量： ）
□单纯烧烤 □单纯火锅 □全部半成品加工
单位食堂
□中学校食堂 □专院校食堂
□企事业单位食堂 □养老机构食堂
□托幼机构食堂 □建筑工食堂
□
□全部半成品加工
营项目
现制现售
□预包装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□散装食品销售
□含冷藏冷冻食品 □含冷藏冷冻食品
□含熟食 □含熟食
□含生猪产品 □含生猪产品
□含牛羊肉 □含牛羊肉
□特殊食品销售
□保健食品
□特殊医学途配方食品
□婴幼配方奶粉
□婴幼配方食品
□类食品销售
□热食类食品制售
□简单加热
中央厨房食食品品种：
□冷食类食品制售
□生食果蔬 □简单处理
中央厨房食食品品种：
□生食类食品制售
□食生食品
限中央厨房申请：
□热加工半成品 □冷加工半成品
□餐饮原料
□糕点类食品制售
□含冷加工操作 □含冷加工操作
□仅冷加工操作 □蒸煮类糕点
□简单处理
中央厨房食食品品种：
□制饮品制售
中央厨房食食品品种：
□类食品制售
现制
现售
热食类食品制售
限食品销售申请：□简单加热
限餐饮服务申请：
□熟肉动物性水产品 □熟制藻类
□熟制非发酵豆制品
食品销售餐饮服务均申请：
□熟肉制品 □熟制坚果籽类豆类
生食类食品制售
限市场食品销售申请：
□非食米面米面制品
□非食肉制品（含咸肉灌肠）
糕点类食品制售
限食品销售申请：
□中式干点（含馅） □中式干点（含馅）
□寿司（含生食类）
限餐饮服务申请：
□蒸煮类糕点 □糖果巧克力制品
食品销售餐饮服务均申请：
□含冷加工操作 □含冷加工操作
□仅冷加工操作
制饮品制售
限餐饮服务申请：□植物蛋白饮料
食品销售餐饮服务均申请：
□果蔬汁类 □风味饮料 □冷冻饮品 □茶咖啡植物饮料 □水果甜品
保证申明
申请承诺：申请书中填容附资料均真实合法效复印文均原件致实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请签字（盖章）： 指定代表委托代理签字：
年 月 日 年 月 日
注：
1特型饭店型饭店中型饭店型饭店饮品店时申请甜品站现制现售项目
2特型饭店型饭店集体餐配送单位中央厨房时申请团体膳食外卖项目
3型超市标准超市型超市型食品店中型食品店综合商场申请销售业态中现场制售项目
4类营项目填写具体品种允许营该项目食品营项目具体品种仅限营相关品种食品
5集体餐配送单位申请制作生拌菜改刀熟食生食水产品含冷加工者仅冷加工操作糕点类食品
6中学校幼托机构食堂申请冷食类食品生食类食品制售项目
7实体门店营互联网食品营者申请制作食品制售散装熟食销售项目
8中央厨房申请配送食食品品种应符合海市食品营许理实施办法（试行）规定
法定代表（负责）情况登记表
姓 名
性
民 族
职 务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表（负责）签字： 年 月 日
备注：食品营单位法定代表（负责）应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
法定代表（负责）承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形时单位严格遵守食品安全法规定
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）：
年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
备注：法定代表（负责）范围请参填表说明第3项
食品安全专业技术员食品安全理员情况登记表
员分类
姓名
性
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
免单位
食品安全
专业技术
员
食品安全
理员
备 注：
食品营单位食品安全理员应履行承诺（声明）签字加盖单位公章
食品安全理员承诺（声明）：
许机关郑重声明：五年担直接负责员食品安全理员食品营单位存吊销食品生产营（卫生生产流通者餐饮服务）许证情形
谨承诺表填容含虚假成份现亲笔签字（盖章）确认
签字（盖章）： 年 月 日
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号
名称
数量
位置
备注
保证申明
申请保证：申请书中填容附资料均真实合法实处（单位）愿负相应法律责承担产生切果
申请（签名）： 法定代表（负责业）（签名）：
年 月 日
指定（委托）书
兹指定（委托） （代表代理姓名）食品药品监督理部门办理（名称） 食品营许申请相关手续
委托事项权限：
1□ 意 □ 意核申请材料中复印件签署核意见
2□ 意 □ 意修改备材料中填写错误
3□ 意 □ 意修改关表格填写错误
4□ 意 □ 意领取食品营许证关文书
5委托事项权限（请详细注明）：
指定者委托期限： 年 月 日 年 月 日
指定代表委托代理签字：
指定代表委托代理联系方式：固定电话
移动电话
指定（委托）签字加盖公章：
年 月 日
备注：1指定（委托）指申请申请法济组织盖章申请然签字盖章
2委托事项权限指定（委托）选择意意□中√第5项授权容行填写
（指定代表委托代理身份证明复印件粘贴处）
食品营许申请审核意见表
名 称
法定代表（负责）
住
营场
体业态
营项目
否举行听 证
□ □ 否
听证举行
日 期
听证结
否现场核 查
□ □ 否
现场核查
日 期
核查
否通
现场核查
□ □ 否
受理意见
受理员签字： 年 月 日
审查意见
审查员签字： 年 月 日
审核意见
审核员签字： 年 月 日
审批意见
审批员签字： 年 月 日
备 注
核发食品营许证情况登记表
发证员签字
发证日期
年 月 日
领取许证情况
领取许证正1份副 份
领取签字（盖章）：
年 月 日
领取身份证复印件粘贴处
备注
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