县城乡居民医保中心2018年度工作总结
年县委县政府正确领导市县社局关心支持乡镇（街道）职部门密切配合中心全体干部职工深入贯彻落实十九精神中央省市县关赢健康脱贫攻坚战战略部署民健康中心发展理念认真学贯彻落实国家省市社部门异医直接联网结算工作安排部署湖南省基医疗保险监督理办法做实拓展12条业务监举措立标准强手段聚合力建体系严厉击欺诈骗保行严格控制合理医疗费发生切实维护基金安全守护广参保员病钱救命钱实现政府民心群众实惠良局势全县济发展社会稳定做出积极贡献力推进县委提出融郴达江产业强县幸福享三战略实施创造利条件级关部门领导充分肯定现工作开展情况总结
工作成效
全县城乡居民医保工作推进序运行良实现三提升
（）提升参保覆盖率：2018年全县参保数697600（中建档立卡贫困户35572县财政全额资助参保基金640万元）城乡居民常住口参保率996超额完成省市县重点民生实事项目全面建设康社会考核指标2018年县建档立卡贫困口进行次动态调整时医保系统更新建档立卡贫困户数确保全县建档立卡贫困口100参保
(二)提升基金安全度：基金理继续通采取科学调控严格监创新措施等方式切实加基金环节监取较成效2018年筹集基金470438万元年结余212264万元累计基金6830846万元112月基金支出4908065万元（含病保险解基金286016万元）目前基金1451563万元（未含风险金467392万元）基金安全稳实现保基金安全保群众受益双赢效果
(三)提升群众受益感：保基医疗112月全县1155368次享受医保补偿补偿基金4622049万元中住院补偿129881次补偿基金3959302万元门诊补偿1025487次补偿基金662747万元二持续推进病保险工作开展112月病保险补偿（中国寿保险公司承办）4943次补偿基金230216万元三建档立卡贫困口普通门诊取消起付线时住院普通门诊报销例提高10112月县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398次补偿基金58271万元住院补偿15111次补偿基金576963万元四建档立卡贫困员低保户病保险补偿起付线降低50（起付线10000×50）112月补偿822次补偿金额42427万元五通积极开展异联网医结算工作方便参保群众省外病医效保证医疗费数资料真实性杜绝开具假发票骗取医保基金等违法事件发生医保基金运行更加安全2018年跨省异医成功备案530次结算成功243次总医疗费5188万元总补偿基金1981万元
二工作亮点
（）健康扶贫站式结算暖民心根中央省市县脱贫攻坚相关工作求通早谋划早实施健康扶贫站式工作实现揽子政策保障张清单明白结算方便快捷服务模式2018年县建档立卡贫困口25618次享受县域外健康扶贫站式时结算总费129843万元补偿117132万元补偿率9021二建档立卡贫困口住院费基医疗规定政策补助病保险等补偿付部分医保50例次补助高限额3万元特殊疾病门诊费城乡医保政策补助付部分医保50例次补助高限额1500元112月县建档立卡贫困户医保次补偿2693次补助基金50244万元
（二）特门时结报民意根省市相关文件精神更落实参保群众病医报账少跑路医保网络信息跑路求中心特殊门诊报账年12月份集中办理改时结报备案年审改三年审利加强医保基金实时监极方便参保群众病医购药报账等站式服务参保群众致评2018年312月88602次享受特殊门诊时报门诊总费495392万元补偿30924万元
（三）医保实时监保民生医保基金关系广群众切身利益确保医保基金安全年中心采取项举措实现城乡居民医保基金事前事中事全程监构建医保服务长效理监督机制直医保刷卡医病做基金监重环节抓县乡协议医药机构协议定点村卫生室实行刷卡医购药参保群众时享受安全快捷服务效杜绝参保象证套取基金医疗机构套取基金行二中心积极动汇报争取县委县政府高度重视力支持建设脸识移动查房系统（app手机查房）分批协议医药机构县乡办机构配备脸识高拍仪实现患者实名认证线实时图采集分析防止未参保假参保骗取医保基金防止法分子非法获取住院资料套取医保基金行真正做实名认证实名报销达精准识确保医保基金安全三直安排财务股工作员省外2万元住院费特门患者门诊发票额度较次数较通诊医院医保科电话回访核实时查实7份报账资料造假场拒付总补偿金额1060659元时锁定参保信息7份报账资料6位患者追溯报账情况现追回62154元四继续委托保险公司市外额住院医疗费（2万元）真实性勘查服务2018年调查38起已核实38起住院真实
（四）创新医保监手段维护群众切身利益年中心针协议村卫生室存分布广数量监难等现象年3月份专门成立稽查队312月督查119协议定点村卫生室违规78协议定点村卫生室法规处罚2517万元中取消两家协议定点村卫生室定点资格监效果非常显著维护基金安全广群众利益二中心通开展击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头加强医疗保障基金监整顿规范医疗保障运行秩序严厉击医疗保障领域欺诈骗保行确保医疗保障事业持续发展存问题协议医药机构约谈批处理批警示批震慑批检查44家协议医药机构约谈通报批评12家协议医药机构根中华民国社会保险法湖南省基医疗监督理办法相关规定存问题协议医药机构追回医保基金7843356元处罚金额731338元切实维护基金安全实现政府民心群众实惠良局势
（五）创新医保政策宣传拉医患关系2018年中心积极加强县广播电视台村村响栏目组合作利543播音喇叭全县22乡镇街道543然村社区约92万口时送2018年城乡居民医保政策异联网医结算指南湖南省基医疗监督理办法2019年城乡居民医保缴费通知健康扶贫站式结算政策等政策法规法律天分三时段滚动播放通通俗易懂宣传方式参保群众家里田间里时收听种医保政策拉参保群众间距离更老百姓潜移默化中熟知医保政策
（六）措举落实便民利民惠民政策通积极开展异联网医结算工作方便参保群众省外病医效保证医疗费数资料真实性杜绝开具假发票骗取医保基金等违法事件发生医保基金运行更加安全2018年跨省异医成功备案530次结算成功243次总医疗费5188万元总补偿基金1981万元二进步落实省市县次办结改革求全面完成梳理事项完成次办结事项计12项中办10项承诺件3项承诺件总时限法定办理时限基础压缩80次办结事项中零门10项累计精简审批环节4全面完成省市县次办结改革达务2018年12月县政务服务次办结系统启动10956时办理相关医保业务级领导办事群众致评真正做政策利民服务便民措施惠民
三重点工作
（）抓筹资工作提升参保覆盖面城乡居民医保筹资工作实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作抓项工作采取措施：1抓宣传引导确保应保保2017年9月份开始充分利张贴海报电视广播网络微信县乡村层层召开筹资动员会议等种形式层次全方位宣传城乡居民基医疗保险制度优越性新筹资标准补偿政策报销办法做家喻户晓皆知营造踊跃参加城乡居民基医疗保险氛围2抓汇报协调落实保障措施方面积极动汇报争取县委县政府高度重视列入乡镇综合目标考核容方面争取县财政局县社局力支持关心落实筹资工作费2018年争取4元增加70万元3筹资期间县社局局长牵头中心带队乡镇抓筹资进度督查全程踪周全县乡镇筹资进度进行排名排名情况时汇报县社局县委县政府领导二短信方式发乡镇领导4时协调县政府督查室乡镇（街道）筹资工作加强督查工作力进度缓慢乡镇全县进行通报县电视台公告县2018年参保筹资务全市率先完成2019年县筹资工作2018年9月份全面启动截2019年1月18日已完成967筹资务超额完成省市县重点民生实事项目全面建设康社会95考核指标
（二）抓日常审核监工作提升基金安全高效城乡居民医保基金农民群众救命钱触越高压线维护参保群众利益确保城乡居民医保基金运行安全高效直查处击城乡居民医保违规违法行作事抓形成击套取骗取城乡居民医保基金行高压态势重点抓工作：进步完善医保相关规章制度方面继续完善部理制度干部职工业绩理考核办法协议医药机构审核监量化组量化班子成员分领导股室负责股员驻乡审核员层层签定责状保证身担子身责身风险责落实机制审核监工作成效干部职工年终绩效年终考核挂钩时进步完善审核制度财务理制度督查报告制度例会制度等方面时出台桂阳县城乡居民基医疗保险特殊病种门诊理实施办法（桂社发〔2018〕7号）桂阳县城乡居民基医疗保险普通门诊统筹理实施办法（桂社发〔2018〕8号）桂阳县力资源社会保障局协议医药机构理办法（桂社发〔2018〕39号）等规范性文件2018年边述文件进步严格规范协议医药机构落实认定退出机制新申请协议医药机构严格文件规定符合求程序办理符合坚决予办理方面督促协议医药机构组织干部职工医保法律法规加强学时协议医药机构村组发放宣传资料10万份条件协议医药机构利电子显示屏滚动宣传医保项法律法规政策协议医药机构形成学政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围二继续严格设定控费指标积极引导医疗机构规范医疗服务行根医疗机构服务力设定住院床位数控制限次均费控制指标年度门诊统筹指标等总额预付医保支付目标三进步加强日常审核监督日常督查中通常规抽取住院病历核查重点回访相结合督查方式定点医疗机构存规范医疗服务行协议规定予处理年112月核减四合理费983万元入基金专户分约谈部分定点医疗机构负责加强警示教育存问题时督促整改时日常审核程中严格执行次均费（季度考核）住院床日数（月考核）控制制度超出住院次均费住院床日数限资金审核时律核减入基金专户年112月核减7985万元入基金专户四协议医药机构协议定点村卫生室实行刷卡医购药社保卡功加强城乡居民医保监仅参保居民进行身份识效杜绝参保居民证医疗机构造假套取骗取医保基金行发挥卡通金融功方便群众时结报五继续加强实名查验补偿公示监该项工作纳入协议理医疗机构督查考核重容医院严格实行住院门诊实名查验制度效杜绝群众名顶骗取医保基金情况发生六县进步加强商业保险意外伤害责方外调勘查合作112月计办理意外伤害补偿服务7536次中拒付责方意外伤害982次拒付医保住院总费4419万元七通互联网+监督公示参保群众住院门诊补偿信息收投诉举报25件部分投诉件通调查核实参保群众解医保政策造成误解参保群众时沟通理解中3投诉件通调查核实发现协议医疗机构存违规者名顶报账中心已根协议机构服务协议处罚位充分利互联网+监督加强协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督更维护参保群众基金安全运行八更落实12条业务监举措中心集中精干力量分四组开展专项稽查活动查处违规金额3197046元入基金专户中家协议零售药店违规违纪情况予暂停3月服务协议执行处罚金额21006288元入基金专户九全县城乡居民医保办机构协议医药机构开展基金监督查纠行动发现问题整改扎实推进查纠工作十通县乡村建立三级公示制度时公示门诊住院报账情况充分发挥广群众社会监督作
（三）抓干部队伍建设提升服务力整体形象城乡居民医保基金需配备政治坚定作风硬领导干部队伍做方面工作：突出服务贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机时召开全体干部职工作风建设会议通集中约谈等方式断强化干部职工廉政意识服务意识县乡办机构坚定移贯彻执行窗口服务项规定求着干净干事干成事原严格执行首问负责制限时办结制责追究制次告知制等制度二突出重点效解决批群众关注热点难点问题城乡居民医保运行程中遇问题（六类意外伤害报账问题特慢门诊补偿政策统问题等）维护社会稳定保证参保群众利益降违背医保政策确保基金安全前提通时召开班子成员扩会议定期定期意外伤害联席会议找合理合法解决方案解决问题建议报级行政部门备案外2018年中心全县27协议医药机构县医保办机构开通特殊门诊时结报通采取措施极方便参保群众办理医保补偿手续三突出理方面切实加强干部作风建设县乡医保办机构切实转变作风优化服务切实做服务零距离零投诉零访中心服务窗口接参保群众住院补偿结算特殊门诊备案账务网银划拨等业务78万余次（件）中心公服务业务量位居全县前列方面进步落实省市县次办结改革求全面完成梳理事项完成次办结事项计12项中办10项承诺件3项承诺件总时限法定办理时限基础压缩80次办结事项中零门10项累计精简审批环节4全面完成省市县次办结改革达务2018年12月县政务服务次办结系统启动10956时办理相关医保业务级领导办事群众致评真正做政策利民服务便民措施惠民
（四）抓部门联动完善健康扶贫站式工作机制中心积极相关部门协调督促相关部门职责范围司职负责相互沟通协调联动效保障健康扶贫工作利开展级求原站式时结算基础积极全省健康扶贫站式结算工作县委县政府领导汇报争取县委县政府重视支持二县财政局协调7月18日开设健康扶贫站式专户三紧协调财政病保险承办公司（中国寿保险公司桂阳分公司）特惠保承办公司（中国财保公司）民政救助财政兜底病保险特惠保两月预拨金7月28日全部划转入专户四县民政局县扶贫办协调贫困员（建档立卡贫困户城乡低保户特困群贫困残疾）身份精准识医保系统进行精准标识五协调医保系统信息公司站式结算政策做系统全面维护确保县健康扶贫站式结算工作8月1日全面推行
（五）抓简化转诊方式高效推进异联网结算制定异医联网直接结算实施方案成立异医结算工作领导组中心组长分副职副组长信息员结算员成员责落实时民医院中医院分业务院长医保科纳入异结算工作推进责二结合次性办结工作改革断优化备案流程简化备案手续列零门服务事项采取种方式渠道方便群众办理异医手续：电话微信短信设立专门窗口（县乡办机构）帮助指引办理社会保障卡智慧社网络申请审批目前基涵盖全国省市县级跨省异医联网结算医疗机构县民医院中医医院已开通跨省联网结算
（六）抓宣传力度提升医保政策知晓率县乡医保办机构县乡协议医疗机构乡镇（街道）村（社区）利线电视广播面面发放宣传资料等种形式层次全方位宣传异联网结算健康扶贫站式结算政策目意义补偿政策报销办法做贫困户家喻户晓皆知营造浓厚宣传氛围二驻乡审核员充分利乡村两级干部会议进行异联网结算医保扶贫政策讲解培训结合乡村两级干部贫困户走访贫困户进行面面异联网结算医保扶贫政策宣传三年2月开展异医直接结算政策深入千万家题政策宣传月活动积极参县社局12333全民参保日宣传活动老百姓面面进行医保政策异医联网结算宣传四全县劳保站行政村乡镇卫生院协议医院醒目位置张贴张异医直接结算图册制作政策宣传图册2000份宣传手册2000份印制表述直白简洁通俗易懂桂阳县城乡居民医保异医办理直接结算指南健康扶贫站式结算政策宣传单6万份乡镇均已领取发村（社区）求乡镇村干部全县贫困户逐户发放张贴份健康扶贫站式结算政策宣传单逐进行宣教县乡办机构级医疗机构设置异联网结算健康扶贫站式结算窗口等标识72异联网结算健康扶贫政策宣传栏50广泛宣传异联网结算健康扶贫政策营造浓厚氛围通方式渠道层次宣传社会知晓度高目前县外出农民工外业创业员异长期居住员异转诊员均纳入异医联网直接结算范围
四存问题建议
（）监难度医保基金支出逐年增医疗机构完成超额完成年核定医疗业务收入部分医疗机构医务员常常政策擦边球增加创收目利医保应补偿费度医疗（度检查延长住院天数等）做出损参保群众利益医保基金安全行二医疗机构药品耗材等涨幅快医疗费增幅快医保补偿政策更体现影响老百姓补偿受益度提升三部分医疗机构合理检查套餐式检查合理药然屡见鲜特基层卫生院扩住院指针病治挂床住院然存四参保员健康意识医需求较前增强增加医保基金支出建议级部门牵头组织县卫计县发改县食品药品监督等部门加医疗药品进购渠道监价格控制降低老百姓医疗费负担减少医保资金支出
（二）办员专业培训足基层办机构部年行组织次培训外办员均学成师带徒模式省市级办机构县乡办机构工作员培训严重缺乏相部分基层办机构工作员缺乏具备卫生理医保理床规范诊疗物价理计算机知识等复合知识储备专业合理医疗费精准识认定难度基层办队伍力已远远滞履行责前具体难题缺乏权威专业合理医疗费审核认定标准常见疾病入院指征检查项目检查指征物价收费标准涵（目前较零散变动较）合理药指征等建议级部门牵头组织相关部门进步加医保教育培训投入建立完善定期市县乡三级审核业务培训指导机制具体包括专业培训课程开展三级联动审核（工作传帮带）
五2019年工作计划
（）工作目标
1突出抓重点工作：继续抓城乡居民医保筹资缴费健康扶贫站式结算异联网医结算等工作衔接配合税务部门做划转城乡居民医保缴费职相关工作确保2019年筹资目标务完成96全面完成省市全面建设康社会重点民生实事指标务
2突出抓难点工作：继续加力度抓基金环节监确保年末基金节余率达25
3突出抓作风建设：继续贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机紧抓干部职工作风建设松懈力争创文明窗口单位
（二）工作措施
1坚持抓健康扶贫异联网结算等医保政策法律法规宣传进步引导群众动参保异医结算贫困口健康扶贫住院站式结算断提升协议医药机构办机构法律意识政策宣传引导群众参保贯穿日常工作全程坚持集中宣传常性宣传相结合充分发挥新闻媒体典型示范作途径形式开展健康扶贫异联网结算等医保政策宣传特加强医保政策变化相关业务办理报销政策调整参保方式等宣传工作二加强协议医药机构办机构学湖南省基医疗保险监督理办法协议医疗机构十准违法责协议零售药店九准违法责参保员八准违法责郴州市医疗保险处关印发郴州市医疗保险处医保监百日攻坚战工作方案通知等法律法规述文件规定进行查纠严格落实医保相关规定三充分利电视媒体网络微信公众号宣传资料力宣传异医时结算制度针特点优越性通通俗易懂方式进医院进乡镇进社区等全方位宣传四充分发挥医保阵作建档立卡贫困口力开展健康扶贫政策宣传提高政策知晓度群众满意度五智慧社app开通城乡居民医保参保补偿查询功开发手机城乡居民医保缴费功极方便参保群众时查询缴费城乡医保更确保城乡居民医保基金安全
2坚持抓筹资工作2019年筹资工作继续做工作抓宣传引导通电视广播网络微信海报宣传资料等种方式进行全方位宣传外时县乡村层层召开筹资动员会议明确目标压实责二继续加强县委县政府汇报争取县财政局县社局力支持确保筹资费落实三继续衔接配合税务部门做划转城乡居民医保缴费职相关工作确保全面完成2019年度城乡居民医保筹资务
3坚持严格执行医保政策维护参保群众根利益
始终坚持严格执行省市统医保政策坚持公公正公开执行政策参保群众公享受医保政策做实做细精准扶贫工作继续建档立卡贫困口中符合条件患者进行摸排做应补补确保漏错二进步加强部门沟通协调机制通相关职部门定期定期召开协调会议健康扶贫站式结算工作运行中出现难点问题起商讨起出谋划策时解决三加强省市部门汇报接力争医保扶贫项目考核走省市前例
4坚持强化基金监保障基金安全继续加强市县乡村协议医疗机构监重点抓协议零售药店民营医院协议村卫生室理二继续强化部门联动机制纪检监察财政审计社城乡居民医保中心等部门组建监机构开展集中整治群众反映突出医保部门反映重点线索协议医疗机构零售药店抓典型案例进行严查严处切实维护参保群众利益基金安全三充分发挥乡镇（街道）纪委代表政协委员乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况民监督法监督力度四进步加强商业保险公司协作县外住院额补偿审核勘查力度五充分发挥医保信息网络台互联网+纪检监督台认真分析传数严密监测协议医药机构服务行六利协议医药机构办机构建立脸识系统移动查房系（app手机查房）实现时审核监督极发挥基金审核效七继续加强县乡办机构员协议医药机构医保工作员培训廉政教育通交流派遣学提升办员业务审核监力财务理信息理方面力水八继续协议医药机构文件求严格执行住院床日数控制限次均费控制指标年度门诊统筹控制指标达总额预付等医保支付目标措施利医保基金控费更维护参保群众利益
5继续加强异联网结算工作求县乡医保办窗口外出医参保群众时做时告知时办理转诊落实异联网结算政策二进步简化异联网结算办理流程通电子转诊微信电话互联网等手段时参保群众办理三建立异医直接结算工作群加强交流信息互通遇问题时解决
6坚持抓工作作风建设着力提升城乡居民医保队伍整体素质继续贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机紧抓干部职工作风建设全面提升干部职工工作作风整体素质争创文明窗口单位
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工作成效
全县城乡居民医保工作推进序运行良实现三提升
（）提升参保覆盖率：2018年全县参保数697600（中建档立卡贫困户35572县财政全额资助参保基金640万元）城乡居民常住口参保率996超额完成省市县重点民生实事项目全面建设康社会考核指标2018年县建档立卡贫困口进行次动态调整时医保系统更新建档立卡贫困户数确保全县建档立卡贫困口100参保
(二)提升基金安全度：基金理继续通采取科学调控严格监创新措施等方式切实加基金环节监取较成效2018年筹集基金470438万元年结余212264万元累计基金6830846万元112月基金支出4908065万元（含病保险解基金286016万元）目前基金1451563万元（未含风险金467392万元）基金安全稳实现保基金安全保群众受益双赢效果
(三)提升群众受益感：保基医疗112月全县1155368次享受医保补偿补偿基金4622049万元中住院补偿129881次补偿基金3959302万元门诊补偿1025487次补偿基金662747万元二持续推进病保险工作开展112月病保险补偿（中国寿保险公司承办）4943次补偿基金230216万元三建档立卡贫困口普通门诊取消起付线时住院普通门诊报销例提高10112月县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398次补偿基金58271万元住院补偿15111次补偿基金576963万元四建档立卡贫困员低保户病保险补偿起付线降低50（起付线10000×50）112月补偿822次补偿金额42427万元五通积极开展异联网医结算工作方便参保群众省外病医效保证医疗费数资料真实性杜绝开具假发票骗取医保基金等违法事件发生医保基金运行更加安全2018年跨省异医成功备案530次结算成功243次总医疗费5188万元总补偿基金1981万元
二工作亮点
（）健康扶贫站式结算暖民心根中央省市县脱贫攻坚相关工作求通早谋划早实施健康扶贫站式工作实现揽子政策保障张清单明白结算方便快捷服务模式2018年县建档立卡贫困口25618次享受县域外健康扶贫站式时结算总费129843万元补偿117132万元补偿率9021二建档立卡贫困口住院费基医疗规定政策补助病保险等补偿付部分医保50例次补助高限额3万元特殊疾病门诊费城乡医保政策补助付部分医保50例次补助高限额1500元112月县建档立卡贫困户医保次补偿2693次补助基金50244万元
（二）特门时结报民意根省市相关文件精神更落实参保群众病医报账少跑路医保网络信息跑路求中心特殊门诊报账年12月份集中办理改时结报备案年审改三年审利加强医保基金实时监极方便参保群众病医购药报账等站式服务参保群众致评2018年312月88602次享受特殊门诊时报门诊总费495392万元补偿30924万元
（三）医保实时监保民生医保基金关系广群众切身利益确保医保基金安全年中心采取项举措实现城乡居民医保基金事前事中事全程监构建医保服务长效理监督机制直医保刷卡医病做基金监重环节抓县乡协议医药机构协议定点村卫生室实行刷卡医购药参保群众时享受安全快捷服务效杜绝参保象证套取基金医疗机构套取基金行二中心积极动汇报争取县委县政府高度重视力支持建设脸识移动查房系统（app手机查房）分批协议医药机构县乡办机构配备脸识高拍仪实现患者实名认证线实时图采集分析防止未参保假参保骗取医保基金防止法分子非法获取住院资料套取医保基金行真正做实名认证实名报销达精准识确保医保基金安全三直安排财务股工作员省外2万元住院费特门患者门诊发票额度较次数较通诊医院医保科电话回访核实时查实7份报账资料造假场拒付总补偿金额1060659元时锁定参保信息7份报账资料6位患者追溯报账情况现追回62154元四继续委托保险公司市外额住院医疗费（2万元）真实性勘查服务2018年调查38起已核实38起住院真实
（四）创新医保监手段维护群众切身利益年中心针协议村卫生室存分布广数量监难等现象年3月份专门成立稽查队312月督查119协议定点村卫生室违规78协议定点村卫生室法规处罚2517万元中取消两家协议定点村卫生室定点资格监效果非常显著维护基金安全广群众利益二中心通开展击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头加强医疗保障基金监整顿规范医疗保障运行秩序严厉击医疗保障领域欺诈骗保行确保医疗保障事业持续发展存问题协议医药机构约谈批处理批警示批震慑批检查44家协议医药机构约谈通报批评12家协议医药机构根中华民国社会保险法湖南省基医疗监督理办法相关规定存问题协议医药机构追回医保基金7843356元处罚金额731338元切实维护基金安全实现政府民心群众实惠良局势
（五）创新医保政策宣传拉医患关系2018年中心积极加强县广播电视台村村响栏目组合作利543播音喇叭全县22乡镇街道543然村社区约92万口时送2018年城乡居民医保政策异联网医结算指南湖南省基医疗监督理办法2019年城乡居民医保缴费通知健康扶贫站式结算政策等政策法规法律天分三时段滚动播放通通俗易懂宣传方式参保群众家里田间里时收听种医保政策拉参保群众间距离更老百姓潜移默化中熟知医保政策
（六）措举落实便民利民惠民政策通积极开展异联网医结算工作方便参保群众省外病医效保证医疗费数资料真实性杜绝开具假发票骗取医保基金等违法事件发生医保基金运行更加安全2018年跨省异医成功备案530次结算成功243次总医疗费5188万元总补偿基金1981万元二进步落实省市县次办结改革求全面完成梳理事项完成次办结事项计12项中办10项承诺件3项承诺件总时限法定办理时限基础压缩80次办结事项中零门10项累计精简审批环节4全面完成省市县次办结改革达务2018年12月县政务服务次办结系统启动10956时办理相关医保业务级领导办事群众致评真正做政策利民服务便民措施惠民
三重点工作
（）抓筹资工作提升参保覆盖面城乡居民医保筹资工作实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作抓项工作采取措施：1抓宣传引导确保应保保2017年9月份开始充分利张贴海报电视广播网络微信县乡村层层召开筹资动员会议等种形式层次全方位宣传城乡居民基医疗保险制度优越性新筹资标准补偿政策报销办法做家喻户晓皆知营造踊跃参加城乡居民基医疗保险氛围2抓汇报协调落实保障措施方面积极动汇报争取县委县政府高度重视列入乡镇综合目标考核容方面争取县财政局县社局力支持关心落实筹资工作费2018年争取4元增加70万元3筹资期间县社局局长牵头中心带队乡镇抓筹资进度督查全程踪周全县乡镇筹资进度进行排名排名情况时汇报县社局县委县政府领导二短信方式发乡镇领导4时协调县政府督查室乡镇（街道）筹资工作加强督查工作力进度缓慢乡镇全县进行通报县电视台公告县2018年参保筹资务全市率先完成2019年县筹资工作2018年9月份全面启动截2019年1月18日已完成967筹资务超额完成省市县重点民生实事项目全面建设康社会95考核指标
（二）抓日常审核监工作提升基金安全高效城乡居民医保基金农民群众救命钱触越高压线维护参保群众利益确保城乡居民医保基金运行安全高效直查处击城乡居民医保违规违法行作事抓形成击套取骗取城乡居民医保基金行高压态势重点抓工作：进步完善医保相关规章制度方面继续完善部理制度干部职工业绩理考核办法协议医药机构审核监量化组量化班子成员分领导股室负责股员驻乡审核员层层签定责状保证身担子身责身风险责落实机制审核监工作成效干部职工年终绩效年终考核挂钩时进步完善审核制度财务理制度督查报告制度例会制度等方面时出台桂阳县城乡居民基医疗保险特殊病种门诊理实施办法（桂社发〔2018〕7号）桂阳县城乡居民基医疗保险普通门诊统筹理实施办法（桂社发〔2018〕8号）桂阳县力资源社会保障局协议医药机构理办法（桂社发〔2018〕39号）等规范性文件2018年边述文件进步严格规范协议医药机构落实认定退出机制新申请协议医药机构严格文件规定符合求程序办理符合坚决予办理方面督促协议医药机构组织干部职工医保法律法规加强学时协议医药机构村组发放宣传资料10万份条件协议医药机构利电子显示屏滚动宣传医保项法律法规政策协议医药机构形成学政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围二继续严格设定控费指标积极引导医疗机构规范医疗服务行根医疗机构服务力设定住院床位数控制限次均费控制指标年度门诊统筹指标等总额预付医保支付目标三进步加强日常审核监督日常督查中通常规抽取住院病历核查重点回访相结合督查方式定点医疗机构存规范医疗服务行协议规定予处理年112月核减四合理费983万元入基金专户分约谈部分定点医疗机构负责加强警示教育存问题时督促整改时日常审核程中严格执行次均费（季度考核）住院床日数（月考核）控制制度超出住院次均费住院床日数限资金审核时律核减入基金专户年112月核减7985万元入基金专户四协议医药机构协议定点村卫生室实行刷卡医购药社保卡功加强城乡居民医保监仅参保居民进行身份识效杜绝参保居民证医疗机构造假套取骗取医保基金行发挥卡通金融功方便群众时结报五继续加强实名查验补偿公示监该项工作纳入协议理医疗机构督查考核重容医院严格实行住院门诊实名查验制度效杜绝群众名顶骗取医保基金情况发生六县进步加强商业保险意外伤害责方外调勘查合作112月计办理意外伤害补偿服务7536次中拒付责方意外伤害982次拒付医保住院总费4419万元七通互联网+监督公示参保群众住院门诊补偿信息收投诉举报25件部分投诉件通调查核实参保群众解医保政策造成误解参保群众时沟通理解中3投诉件通调查核实发现协议医疗机构存违规者名顶报账中心已根协议机构服务协议处罚位充分利互联网+监督加强协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督更维护参保群众基金安全运行八更落实12条业务监举措中心集中精干力量分四组开展专项稽查活动查处违规金额3197046元入基金专户中家协议零售药店违规违纪情况予暂停3月服务协议执行处罚金额21006288元入基金专户九全县城乡居民医保办机构协议医药机构开展基金监督查纠行动发现问题整改扎实推进查纠工作十通县乡村建立三级公示制度时公示门诊住院报账情况充分发挥广群众社会监督作
（三）抓干部队伍建设提升服务力整体形象城乡居民医保基金需配备政治坚定作风硬领导干部队伍做方面工作：突出服务贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机时召开全体干部职工作风建设会议通集中约谈等方式断强化干部职工廉政意识服务意识县乡办机构坚定移贯彻执行窗口服务项规定求着干净干事干成事原严格执行首问负责制限时办结制责追究制次告知制等制度二突出重点效解决批群众关注热点难点问题城乡居民医保运行程中遇问题（六类意外伤害报账问题特慢门诊补偿政策统问题等）维护社会稳定保证参保群众利益降违背医保政策确保基金安全前提通时召开班子成员扩会议定期定期意外伤害联席会议找合理合法解决方案解决问题建议报级行政部门备案外2018年中心全县27协议医药机构县医保办机构开通特殊门诊时结报通采取措施极方便参保群众办理医保补偿手续三突出理方面切实加强干部作风建设县乡医保办机构切实转变作风优化服务切实做服务零距离零投诉零访中心服务窗口接参保群众住院补偿结算特殊门诊备案账务网银划拨等业务78万余次（件）中心公服务业务量位居全县前列方面进步落实省市县次办结改革求全面完成梳理事项完成次办结事项计12项中办10项承诺件3项承诺件总时限法定办理时限基础压缩80次办结事项中零门10项累计精简审批环节4全面完成省市县次办结改革达务2018年12月县政务服务次办结系统启动10956时办理相关医保业务级领导办事群众致评真正做政策利民服务便民措施惠民
（四）抓部门联动完善健康扶贫站式工作机制中心积极相关部门协调督促相关部门职责范围司职负责相互沟通协调联动效保障健康扶贫工作利开展级求原站式时结算基础积极全省健康扶贫站式结算工作县委县政府领导汇报争取县委县政府重视支持二县财政局协调7月18日开设健康扶贫站式专户三紧协调财政病保险承办公司（中国寿保险公司桂阳分公司）特惠保承办公司（中国财保公司）民政救助财政兜底病保险特惠保两月预拨金7月28日全部划转入专户四县民政局县扶贫办协调贫困员（建档立卡贫困户城乡低保户特困群贫困残疾）身份精准识医保系统进行精准标识五协调医保系统信息公司站式结算政策做系统全面维护确保县健康扶贫站式结算工作8月1日全面推行
（五）抓简化转诊方式高效推进异联网结算制定异医联网直接结算实施方案成立异医结算工作领导组中心组长分副职副组长信息员结算员成员责落实时民医院中医院分业务院长医保科纳入异结算工作推进责二结合次性办结工作改革断优化备案流程简化备案手续列零门服务事项采取种方式渠道方便群众办理异医手续：电话微信短信设立专门窗口（县乡办机构）帮助指引办理社会保障卡智慧社网络申请审批目前基涵盖全国省市县级跨省异医联网结算医疗机构县民医院中医医院已开通跨省联网结算
（六）抓宣传力度提升医保政策知晓率县乡医保办机构县乡协议医疗机构乡镇（街道）村（社区）利线电视广播面面发放宣传资料等种形式层次全方位宣传异联网结算健康扶贫站式结算政策目意义补偿政策报销办法做贫困户家喻户晓皆知营造浓厚宣传氛围二驻乡审核员充分利乡村两级干部会议进行异联网结算医保扶贫政策讲解培训结合乡村两级干部贫困户走访贫困户进行面面异联网结算医保扶贫政策宣传三年2月开展异医直接结算政策深入千万家题政策宣传月活动积极参县社局12333全民参保日宣传活动老百姓面面进行医保政策异医联网结算宣传四全县劳保站行政村乡镇卫生院协议医院醒目位置张贴张异医直接结算图册制作政策宣传图册2000份宣传手册2000份印制表述直白简洁通俗易懂桂阳县城乡居民医保异医办理直接结算指南健康扶贫站式结算政策宣传单6万份乡镇均已领取发村（社区）求乡镇村干部全县贫困户逐户发放张贴份健康扶贫站式结算政策宣传单逐进行宣教县乡办机构级医疗机构设置异联网结算健康扶贫站式结算窗口等标识72异联网结算健康扶贫政策宣传栏50广泛宣传异联网结算健康扶贫政策营造浓厚氛围通方式渠道层次宣传社会知晓度高目前县外出农民工外业创业员异长期居住员异转诊员均纳入异医联网直接结算范围
四存问题建议
（）监难度医保基金支出逐年增医疗机构完成超额完成年核定医疗业务收入部分医疗机构医务员常常政策擦边球增加创收目利医保应补偿费度医疗（度检查延长住院天数等）做出损参保群众利益医保基金安全行二医疗机构药品耗材等涨幅快医疗费增幅快医保补偿政策更体现影响老百姓补偿受益度提升三部分医疗机构合理检查套餐式检查合理药然屡见鲜特基层卫生院扩住院指针病治挂床住院然存四参保员健康意识医需求较前增强增加医保基金支出建议级部门牵头组织县卫计县发改县食品药品监督等部门加医疗药品进购渠道监价格控制降低老百姓医疗费负担减少医保资金支出
（二）办员专业培训足基层办机构部年行组织次培训外办员均学成师带徒模式省市级办机构县乡办机构工作员培训严重缺乏相部分基层办机构工作员缺乏具备卫生理医保理床规范诊疗物价理计算机知识等复合知识储备专业合理医疗费精准识认定难度基层办队伍力已远远滞履行责前具体难题缺乏权威专业合理医疗费审核认定标准常见疾病入院指征检查项目检查指征物价收费标准涵（目前较零散变动较）合理药指征等建议级部门牵头组织相关部门进步加医保教育培训投入建立完善定期市县乡三级审核业务培训指导机制具体包括专业培训课程开展三级联动审核（工作传帮带）
五2019年工作计划
（）工作目标
1突出抓重点工作：继续抓城乡居民医保筹资缴费健康扶贫站式结算异联网医结算等工作衔接配合税务部门做划转城乡居民医保缴费职相关工作确保2019年筹资目标务完成96全面完成省市全面建设康社会重点民生实事指标务
2突出抓难点工作：继续加力度抓基金环节监确保年末基金节余率达25
3突出抓作风建设：继续贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机紧抓干部职工作风建设松懈力争创文明窗口单位
（二）工作措施
1坚持抓健康扶贫异联网结算等医保政策法律法规宣传进步引导群众动参保异医结算贫困口健康扶贫住院站式结算断提升协议医药机构办机构法律意识政策宣传引导群众参保贯穿日常工作全程坚持集中宣传常性宣传相结合充分发挥新闻媒体典型示范作途径形式开展健康扶贫异联网结算等医保政策宣传特加强医保政策变化相关业务办理报销政策调整参保方式等宣传工作二加强协议医药机构办机构学湖南省基医疗保险监督理办法协议医疗机构十准违法责协议零售药店九准违法责参保员八准违法责郴州市医疗保险处关印发郴州市医疗保险处医保监百日攻坚战工作方案通知等法律法规述文件规定进行查纠严格落实医保相关规定三充分利电视媒体网络微信公众号宣传资料力宣传异医时结算制度针特点优越性通通俗易懂方式进医院进乡镇进社区等全方位宣传四充分发挥医保阵作建档立卡贫困口力开展健康扶贫政策宣传提高政策知晓度群众满意度五智慧社app开通城乡居民医保参保补偿查询功开发手机城乡居民医保缴费功极方便参保群众时查询缴费城乡医保更确保城乡居民医保基金安全
2坚持抓筹资工作2019年筹资工作继续做工作抓宣传引导通电视广播网络微信海报宣传资料等种方式进行全方位宣传外时县乡村层层召开筹资动员会议明确目标压实责二继续加强县委县政府汇报争取县财政局县社局力支持确保筹资费落实三继续衔接配合税务部门做划转城乡居民医保缴费职相关工作确保全面完成2019年度城乡居民医保筹资务
3坚持严格执行医保政策维护参保群众根利益
始终坚持严格执行省市统医保政策坚持公公正公开执行政策参保群众公享受医保政策做实做细精准扶贫工作继续建档立卡贫困口中符合条件患者进行摸排做应补补确保漏错二进步加强部门沟通协调机制通相关职部门定期定期召开协调会议健康扶贫站式结算工作运行中出现难点问题起商讨起出谋划策时解决三加强省市部门汇报接力争医保扶贫项目考核走省市前例
4坚持强化基金监保障基金安全继续加强市县乡村协议医疗机构监重点抓协议零售药店民营医院协议村卫生室理二继续强化部门联动机制纪检监察财政审计社城乡居民医保中心等部门组建监机构开展集中整治群众反映突出医保部门反映重点线索协议医疗机构零售药店抓典型案例进行严查严处切实维护参保群众利益基金安全三充分发挥乡镇（街道）纪委代表政协委员乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况民监督法监督力度四进步加强商业保险公司协作县外住院额补偿审核勘查力度五充分发挥医保信息网络台互联网+纪检监督台认真分析传数严密监测协议医药机构服务行六利协议医药机构办机构建立脸识系统移动查房系（app手机查房）实现时审核监督极发挥基金审核效七继续加强县乡办机构员协议医药机构医保工作员培训廉政教育通交流派遣学提升办员业务审核监力财务理信息理方面力水八继续协议医药机构文件求严格执行住院床日数控制限次均费控制指标年度门诊统筹控制指标达总额预付等医保支付目标措施利医保基金控费更维护参保群众利益
5继续加强异联网结算工作求县乡医保办窗口外出医参保群众时做时告知时办理转诊落实异联网结算政策二进步简化异联网结算办理流程通电子转诊微信电话互联网等手段时参保群众办理三建立异医直接结算工作群加强交流信息互通遇问题时解决
6坚持抓工作作风建设着力提升城乡居民医保队伍整体素质继续贯彻落实社部进步加强社系统窗口作风建设视频会议精神契机紧抓干部职工作风建设全面提升干部职工工作作风整体素质争创文明窗口单位
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