护理核心制度
目录
1护理安全理制度 2
2护理查制度 3
医嘱查 3
二服药注射处置查 4
三输血查 5
四饮食查 6
五手术查(含介入创操作) 6
六供应室查 7
3护理查房制度 8
4护理交接班制度 9
5抢救工作制度 10
6分级护理制度 11
特级护理 11
7护理病例讨制度 13
8危重患者抢救制度 14
9病房护理理制度 16
10医护护患沟通制度 18
医护沟通制度 18
二入院时沟通 18
三住院期间沟通 19
四出院时沟通 20
11护理会诊制度 20
12责制整体护理制度 21
13科室安全（良）事件报告理办法 22
（）损害病健康延长病住院时间事件 23
（二）导致病残疾死亡事件 23
（三）符合床诊疗规范操作 23
（四）增加病痛苦引起病额外济损失事件 23
（五）医务员带身损害济损失事件 23
（六）类引发医疗纠纷事件 23
（七）影响医疗工作正常运行事件 23
（八）导致良果事件隐患 23
14健康教育制度 27
健康教育方式 27
二健康教育容 27
附件三： 29
书面健康教育宣传资料理规定 30
二广播音健康教育资料理规定 30
三健康教育宣传栏（板）理规定 31
1 护理安全理制度
全院护理员必须加强工作责心熟记护理制度容认真贯彻执行：交接班制度查制度等严防良事件发生
二氧气符合安全理规定
（）防震：氧气筒立放时妥善固定防倾斜搬运时严防滑滚碰
（二）防油：油手拧氧气开关油涂擦螺旋等
（三）防火：般距火炉3米距暖气1米
（四）防热：避免暴晒
（五）氧程中明显四防标记
（六）筒氧气空必须留剩余压力
（七）氧气筒标空满标记
（八）严格核筒气体名称确保氧安全
三加强药品理
（）毒麻药品理原病区保留毒麻药品确实需须医务部分院长审批专理专保险柜双加锁帐物相符交接班记录
（二）服药外药分放置标签明显定期清点帐务相符
四断加强护士素质教育提高执行制度觉性
（）认真执行三查七注意制度
（二）种菌操作正确
（三）肌肉静脉药提前稀释配伍
（四）需做敏试验药物必须皮试阴性方执行
（五）严格执行项消毒隔离制度避免交叉感染针定期空气培养种器械消毒等
五做童老昏迷病护理备床挡防坠床
六加强陪护理乱丢果皮乱室走廊倒水防跌倒摔伤
2护理查制度
医嘱查
()医师开具医嘱处方进行诊疗时应查患者姓名性床号住院号(门诊号)等信息
(二)执行医嘱时值班护士必须认真阅读医嘱容疑问医嘱须医师确认误印种执行卡
(三)处理医嘱应做班班查
(四)处理医嘱者查者均应签全名时医嘱执行者记录执行时间
(五)医嘱须核误方执行特殊医嘱须第二核方执行
(六)抢救患者时医师达口头医嘱执行者须复诵遍医师确认误方执行保留空安瓿抢救结束两核实方弃抢救完毕医师时补开医嘱签名
二服药注射处置查
()服药注射处置前必须严格执行三查八制度(三查：操作前查操作中查操作查八：床号姓名药名剂量浓度时间法批号效期)
(二)备药前检查药品质量注意水剂片剂变质安瓿针剂裂痕注意效期批号溶液沉淀浑浊絮状物等(须振动观察)质量符合求疑问标签清者律
(三)摆药必须第二核方执行
(四)口服药应协助患者服方离开
(五)易致敏药物青霉素头孢类等药前必须询问敏史检查皮试结果皮试阴性方应皮试阳性禁止应病历览牌床头牌治疗单服药单腕带予标识存体差异易引起敏反应药物必须药前询问患者敏史例：磺胺类药物等毒麻精神类高危药品时双核保留安瓿
(六)种药物时应时必须注意药物配伍禁忌
(七)发药注射时患者提出疑问应时查误方执行
三输血查
()血样采集查
1采血前须确认患者信息专标签贴试
2护理员持输血申请单贴标签试面核患者床号姓名性年龄住院号科（病室门急诊）血型诊断采集者签名
3抽血时疑问错误输血申请单标签直接修改应重新核确认误重新填写(印)核输血申请单标签
4工作员血样标送输血科输血科工作员面核交接患者相关信息
(二)发血取血查
1血型鉴定交叉配血试验输血科工作员双查双签工作时重做次
2医护员输血科取血时输血科工作员取血员查科病区床号住院号姓名血型交叉配血试验结果血袋号采血日期血液质量发血受血者供血者血样保存26℃冰箱少7天便输血（良）反应追查原
3遇列情形律发取：(1)标签破损字迹清(2)血袋破损漏血(3)血液中明显凝块(4)血浆呈乳糜状暗灰色(5)血浆中明显气泡絮状物粗颗粒(6)未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血(7)红细胞层呈紫红色(8)期须查证情况
4血袋包装进行核查：供血者血型血液品种血量采血日期效期储存条件血袋编号血液外观确认误注明取血时间签名
(三)输血查
1输血前2名医护员核患者资料输血记录单交叉配血试验结果血袋完整性血袋标签血液外观误方
2输血时两名医护员携带配发血记录单病床旁确认受血者次核患者床号姓名住院号血型血液成分血量等确认输血记录单相符次核血液输注
3输血次核医嘱输血信息配发血记录单贴病历中血袋送回输血科少保存24时
四饮食查
()日查医嘱核床号姓名饮食种类
(二)饮食前查饮食医嘱否相符
(三)开饭时患者床前次查
(四)特殊治疗饮食检查饮食护士应查落实
五手术查(含介入创操作)
()手术前遵手术安全核查制度相关规定进行医师麻醉师手术室护士三方查
(二)接手术患者时手术室员病区班护士查科病区患者腕带信息（床号姓名性年龄住院号）诊断手术名称手术部位标志术前药带术中药病历资料术前准备完成情况等填写手术患者交接记录单
(三)查菌包外信息包灭菌指示卡灭菌情况手术器械否符合求种手术体植入物前应标示容效期进行逐核查包外信息卡植入物标签粘贴手术清点记录单
(四)进行体腔深部组织手术时术前缝合前必须器械巡回护士双清点纱布块纱布垫纱(棉)球器械缝针线轴数目等术前清点结束巡回护士必须复述遍确保清点物品数目准确性术中时增加减少物品样方法清点记录术毕清点复核次签字清点物品数目符时关闭体腔交接班
(五)病情需填入体纱布纱条植物等应详细记录手术清点记录单手术医师确认签字便取出时核
(六)手术取标器械护士手术者核交巡回护士巡回护士标病家属确认手术护理记录单签字巡回护士病理标登记表签字专送检病理科相关员核双签字
(七)药输血应求进行查
六供应室查
()回收器械物品：双查名称数量初步处理情况完程度
(二)清洗消毒时：查消毒液效浓度配制时间浸泡消毒时间
(三)包装时：查器械敷料名称数量质量干燥度
(四)灭菌前：查器械敷料包装规格否符合求摆放方法否正确灭菌方法选择否准确灭菌器种仪表程序控制否符合标准求
(五)灭菌：查试验包化学指示卡否变色湿包植入物器械否次灭菌时进行生物学监测
(六)发放类灭菌物品时：查名称数量外观质量灭菌标识等
(七)时检查供应室备种菌包否效期保存条件否符合求
(八)次性菌物品：查检测合格报告效期包装完性
3护理查房制度
护理查房根参加员范围分全院护理查房医疗区护理查房科室护理查房
二全院护理查房护理部组织医疗区护理查房护理办组织年23次科室护理查房护士长组织月少次
三护师职称员护士长查房查者遇危重疑难少见病例时增加查房次数查房时间3040分钟宜
四护士长提前计划安排时间责护士提供病例通知参加员告知查房容点便解病例相关知识查阅关资料便讨床特殊典型病例作全院护理查房医疗区护理查房病案
五护理查房形式包括床护理查房行政护理查房教学查房晨间护理查房
六查房程序包括：报告病史查体查阅病历护理点总结评价
4护理交接班制度
病区应安排护理员24时值班值班员应坚守工作岗位效履行职责
二根病区情况安排两班制APN排班病区正常排班基础实施弹性排班根时段工作量变动情况合理调配病区护理员
三病区正常科学合理排班情况安排听班员
四班必须时交接班接班者应提前15分钟进入病区阅读交班记录相关护理文书未交接清楚前交班者离开岗位
五值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须作详细交代接班者做交接班必须写交班记录白班夜班做物准备便夜班工作
六班需床头交接交班中发现患者病情医嘱执行设备运行
物品准备交代清应立查问接班时发现问题应交班者负责接班发现问题应接班者负责
七晨会集体交班护士长持交接班求做交班时护理文书写清口头讲清床头清
八交班容
()患者总数出入院转科转院分娩手术死亡数新入院危重患者抢救患者手术特殊检查处理病情变化思想情绪波动患者均应详细交代
(二)医嘱执行情况重症护理记录种检查标采集种处置完成情况尚未完成工作应接班者交代清楚
(三)查昏迷瘫痪等危重患者压疮基础护理完成情况种导固定通畅情况
(四)常备贵重毒麻精神药品抢救药品仪器数量功状态等接班者签全名
(五)交接班者巡视病房查项工作落实情况
5抢救工作制度
参加抢救员必须全力赴紧密配合听指挥坚守岗位危急重病应抢救病情稳定方移动成批急救病应紧急启动相关应急预案医生未抢救现场前护理员应根病病情进行应急处理
二参加抢救护士必须熟练掌握抢救技抢救仪器性方法
三抢救中准确时实施项治疗护理措施认真落实查制度抢救程中医生达口头医嘱执行者必须完整复述遍医生确认误方执行保留抢救药物空安瓿抢救结束进行全部核核误方弃抢救结束医生时补写医嘱6时补写抢救记录
四严密观察病情时详细记录
五时病家属沟通病身贵重物品意识清需急诊手术者护士应面取交家属签收写收条家属场二名医务员取清点签名妥善保
六严格执行交接班转运制度
6分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力
确定实施级护理医师医嘱形式达护理等级
分级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理
（）病情（具备情况）
1维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
2病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
3种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
（二）护理点
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量 4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理
气道护理路护理等实施安全措施 5保持患者舒适功体位 6实施床旁交接班 二级护理
() 病情（具备情况）
1病情趋稳定重症患者 2病情稳定时发生变化患者 3手术者治疗期间需严格卧床患者 4理力重度赖患者
（二）护理点
1时巡视患者观察患者病情变化 2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施 4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施 5提供护理相关健康指导 三二级护理
（）病情（具备情况）：
1病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
2病情稳定需卧床理力轻度赖患者
3病情稳定处康复期理力中度赖患者
（二）护理点
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施 5提供护理相关健康指导 四三级护理
（）病情（具备情况）：
1病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者
（二）护理点
13时巡视患者观察患者病情变化 2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施 4提供护理相关健康指导
7护理病例讨制度
护理病例讨范围：疑难重抢救特殊罕见死亡等病例
二病例讨方法：根情况护士长科护士长护理办护理部
组织关员参加认真进行讨早明确护理措施促进病康复形
式采科相关科室联合举行
三 讨前必须做准备明确目护士长责护士准备病
相关资料通知相关员参加
四 责护士介绍病情提出需解决护理问题参加员充分发
表意见进行讨讨结束持进行总结
五护理病例讨重点
1讨疑难重抢救特殊病例：根面疑难特殊问题
时分析讨提出护理方案时解决问题提高护理技术水
2 讨罕见死亡病例：结合病情况总结护理实践成功验
找出足处提高护理实践力
六护理病例讨季度少组织1次需讨病例时组织
七讨情况做记录资料报护理办护理部
八科室组织疑难病例讨死亡术前讨时护士长责护士
应参加做记录
8危重患者抢救制度
危重患者抢救工作般科(副)医师负责组织持抢救工作科(副)医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科(副)医师科听班员特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务部护理部分院长便组织关科室进行抢救工作
二科室接抢救急会诊通知应治医师资格员10分钟达现场参加抢救工作治医师员医疗工作法时会诊应住院总医师者值班医师先达现场参加抢救口拒绝延误抢救时情况级医师汇报级医师医疗工作结束应时达现场指导抢救工作
三参加抢救医护员应严格遵守相关法律法规执行项医疗规章制度种技术操作规程尊重患者家属知情意权严防良事件医疗纠纷发生
四医生前护士根病情予必吸痰测血压建立静脉通道工呼吸予必抢救药品护理员应严格执行医嘱密切观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告医生执行口头医嘱时应复述遍医师核药品执行医师应时补开医嘱
五抢救程应责医师时详实准确记录抢救程中记录应抢救结束6时补记
六严格执行交接班制度查制度日夜应专负责病情抢救种药详细交药品空安瓿二核方弃种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
七安排权威专门员时患者家属单位讲明病情预取家属单位配合涉医疗纠纷法律法规应时报医务部护理部等相应部门
八需跨科抢救危重患者原医务部分院长领导抢救工作指定持抢救工作者
九抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟总务勤科室应保证水电气等供应
十科护士长应定期抢救病例组织讨总结验吸取教训断提高危重患者抢救水
9病房护理理制度
病区护士长负责理医护员积极协助
二护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员变动时应做交接手续
三护士长应月查病区水电暖气保洁消防运行情况发现问题时处理
四病区床单位陈设物品规范放置整齐划未护士长意意搬动保持床单元清洁卫生
五病区保持安静整洁安全舒适避免噪音工作员做四轻
六医护员必须规定着装岗佩戴胸牌操作时戴口罩
七医护员值班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会客护士工作时间接手机患者意离开病房
八定期患者家属进行健康宣教做患者心理护理生活护理指导患者家属遵守住院制度病室选出患者组长协助做病房理等工作
九严格执行消毒隔离制度防止交叉感染做病区探视陪护员理工作
十定期召开医患沟通座谈会听取患者家属意见建议相互沟通交流改进工作
十患者出院时做床单元终末处理
十二天时进行卫生保洁注意通风节约水电时熄灯病区禁止吸烟
10医护护患沟通制度
医护沟通制度
严格科学医护沟通制度确保患者够时安全救治特
紧急抢救患者情况保证医护员间够进行效沟通避免造成医疗事诊疗差错
（）新病医护沟通：病新住院护士接510分钟护士必须新住院病信息转告医生医生诊治
（二）重病抢救沟通：抢救中准确时实施项治疗护理措施认真落实查制度抢救程中医生达口头时医嘱执行者必须完整复述遍医生确认误方执行抢救药物空安瓿必须保留抢救结束进行全部核核误方弃抢救结束6时实补记
（三）抢救病医护沟通：医生声作口头简短医嘱护士必须声进行复述达信息传递迅速准确
（四）早中晚交接班沟通书面写清楚口头讲清楚床旁清楚交清接接班清交
二入院时沟通
护理员实行首迎负责制责护士患者入院10分钟床前做介绍做入院宣教记录护士长患者入院30分钟患者床前做介绍患者进行沟通交流解患者基情况需求
三住院期间沟通
（）根患者病情轻重复杂程度预级医护
员沟通时根患者亲属文化程度求采取方式沟通
（二）护士患者沟通
1护理员实行首问负责制患者家属提出问题认真耐心解释
2责护士天动患者家属进行沟通交流解患者情况思想动态做心理护理健康教育做记录检查药等注意事项解释健康指导时位通俗易懂
3护士长应落实查房制度重点患者家属进行交流解患者住院期间护理工作满意程度征求意见建议月定期组织住院患者家属召开工休座谈会征求意见建议记录
4护理员患者实行温馨护理操作护士进行项护理技术操作时须做：操作前问候告知声操作中鼓励安慰声需患者配合时感谢声操作注意事项交声操作失误时道歉声
5高风险护理操作必须患者（患者授权家属）知情情况签署知情意书告知签字必须操作者进行
6患者住院期间误解原护理工作满时护士长责护士应时患者家属做解释努力化解矛盾演变医疗纠纷时应医院规定时预警报告做相关记录
7手术前沟通
（1）手术前1天责护士动患者家属做术前指导包括饮食休息药术前准备等做记录
（2）手术前1天手术室护士须病房访视患者患者介绍手术室环境解释术中注意事项配合点减轻患者手术恐惧做记录
（3）手术前1天夜班护士时巡视病房动患者家属交流量解焦虑紧张情绪时观察患者病情睡眠情况做记录
（4）患者入手术室前责护士应次落实术前准备情况做患者安慰鼓励工作
四出院时沟通
患者出院时医护员应患者家属明确说明患者院时诊疗情况出院医嘱出院注意事项否定期诊等容
值班护士详细讲解办理出院手续流程护士长动患者家属交流征求住院期间意见建议责护士动患者做出院指导包括药休息饮食复诊等患者提出问题予耐心解答护士长责护士应动患者提供科室服务联系卡送患者电梯病区门口友道
11护理会诊制度
护理病程中病区解决护理问题应时申请会诊
二申请病区应认真填写护理会诊单患者病史护理问题会诊目求等简明扼填写便会诊者参考
三会诊员资质求：专科护士中级职称具备相应力护理专业员
四会诊范围：科会诊院会诊院外会诊
五会诊形式求
（）病区间护理会诊：申请会诊病区提出责护士填写护理会诊单应邀病区应选派具备相应资质护士前急会诊时会诊员30分钟达会诊点普通会诊24时完成
（二）科护理会诊：疑难病例病情需科会诊讨时病区护士长报医疗区护理办护理办通知关病区选派具备相应力员参加会诊时申请病区护士长持护理办应邀员参加责护士做病例报告会诊记录跨医疗区会诊护理部负责协调组织实施
（三）院外护理会诊：疑难病情需院外专家进行护理会诊时逐级报护理部护理部确定联系相关医院选派专家进行会诊会诊时护理部持责护士汇报病例做相关记录时护理员未护理部意私外出接受院外会诊
六会诊结束会诊员填写会诊意见护理会诊单入病历科护理会诊护理部护理办做相关登记
12责制整体护理制度
根综合医院分级护理指导原实施组包干责制护理工作重点转移病床前
二改变固定排班模式兼顾床需护士意愿实行弹性排班体现科学性合理性连续性性化
三责护士分患者全面负责包括基础护理病情观察治疗健康教育心理护理等实施24h间断护理
四做基础护理专科护理病区环境保持清洁整齐 舒适安静安全
五具专科特色体现性化服务护理评估记录单
六病房护士长天新病危重病手术病进行巡视检查
七实施APNAN弹性排班方法
八护士实行分层低年资护士负责病情相稳定患者高年资护士负责疑难病情复杂危重患者开展新业务新技术需严密监
测项生命体征项检验指标患者
13科室安全（良）事件报告理办法
提高医务员风险意识减少时妥善处理科室安全（良）事件更保障医疗安全根国家卫生计划生育委员会医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医发〔2011〕4号）结合三级综合医院评审标准实施细（2011年版）具体求制订理办法
安全（良）事件定义范围
安全（良）事件指床诊疗活动中影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事影响医疗工作正常运行医务员身安全素事件包括：
（）损害病健康延长病住院时间事件
（二）导致病残疾死亡事件
（三）符合床诊疗规范操作
（四）增加病痛苦引起病额外济损失事件
（五）医务员带身损害济损失事件
（六）类引发医疗纠纷事件
（七）影响医疗工作正常运行事件
（八）导致良果事件隐患
二安全（良）事件分类：
类
名称
医疗安全（良）
事件
1诊断缺陷：询问病史缺陷体格检查缺陷实验室检查缺陷影检查缺陷特殊检查缺陷检查缺陷
2治疗缺陷：
①手术缺陷：手术前准备足（充分）手术适应症掌握严（错误）手术方式选择（错误）手术中操作（治疗）（失误）手术治疗监护 手术缺陷
②麻醉缺陷：麻醉中深度镇静程中良事件等
③治疗缺陷
3制度执行缺陷：告知制度执行缺陷血缺陷会诊制度执行缺陷交接班制度执行缺陷消毒隔离制度执行缺陷转院制度执行缺陷科室理脱节问题
4输血良事件：输血前检验项目未执行血型错误配型错误严重输血良反应等
5医技检查良事件：检查员资质标采集时机储存错误采集标合格标运送程中严重破损造影剂敏反应放射线泄露放射性物品丢失未行防
类
名称
护误射等应急抢救药械未执行危急值报告制度等
6医疗缺陷
护理安全
（良）
事件
1护理缺陷：医嘱处理缺陷服药发放缺陷注射输液缺陷护理处置缺陷病情观察记录缺陷消毒隔离制度执行缺陷输血血标采集缺陷
2严重护理发症：非难免性压疮 静脉炎
3意外事件：走失杀烧烫伤
4跌倒坠床5误吸6窒息7路滑脱
8护理缺陷
医务员感染性职业暴露事件
包括非完整皮肤粘膜暴露锐器伤等导致医务员身安全良事件
药品安全（良）
事件
1医嘱处方调剂药药物良反应等相关良事件包括错药药漏药药品期等
2特殊理药品（麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等）丢失盗
疑医疗器械设备安全（良）事件
医疗器械正常情况发生发生医疗器械预期效果关害事件钢板断裂等
勤保障安全（良）
突然停电停气安全设施位等影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事
类
名称
事件
事件
门急诊理
门诊患者诊程中出现类安全事件隐患
述未涵盖良事件
三安全（良）事件分级
（）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期死亡非疾病然进展程中造成永久性功丧失
（二）Ⅱ级事件（良果事件）——疾病医疗程中诊疗活动非疾病身造成患者机体功损害
（三）Ⅲ级事件（未造成果事件）——然发生错误事实未患者机体功造成损害轻微果需处理完全康复
（四）Ⅳ级事件（隐患事件）——时发现错误未形成事实
四科室安全（良）事件报告原
（）Ⅰ级Ⅱ级事件属强制性报告范畴
（二）Ⅲ级Ⅳ级事件遵愿性保密性非惩罚性公开性原鼓励报告
五报告时限
Ⅰ级事件事件发现6时报IIIIIIV级事件事件发现48时报
六报告流程
（）报告形式
1紧急电话报告：仅限I级事件迅速引发严重果紧急情况
（电话8077809线67809）夜间节假日统报医院总值班员（电话 8216261线66261）24时履行网络补报
2网络报告：IIIIIIV级事件利院安全（良）事件报系统进行网络报告
（二）发生者发现科室安全（良）事件时班医护员事件类级立采取效措施防止损害扩外应立科室护士长报告时网络报告形式统报质量理部
（三）质量理部根良事件类分类发相应职部门必时报分院领导
（四）职部门针安全（良）事件应时调查核实出处理意见填写科室安全（良）事件处理反馈表督导科室整改落实季度安全（良）事件汇总总结分析报告次月10日前报质量理部
（五）质量理部例安全（良）事件审核网络直报级相关部门（疑医疗器械良事件药品良反应／事件分医学设备工程部药学部相关规定网络报）季度全院安全（良）事件进行汇总形成分析报告季度医院安全（良）事件汇总成统计表次月15日前提交医院质量安全理委员会
七科室安全（良）事件报告愿性保密性非惩罚性公开性
（）愿性：医院科室愿参（退出）权利提供信息报告报告（科室）愿行
（二）保密性：报告通种形式具名匿名报告相关职部门严格保密
（三）非惩罚性：报告容作报告违章处罚作涉员部门处罚
（四）公开性：职部门医疗安全信息分析结果院通适形式进行公开公示医院科室质量持续改进公开容仅限事例身信息涉科室报告报告信息
八监
（）质量理部科室安全（良）事件报进行统收集反馈核查级相关部门报院领导汇报
（二）职部门负责科室报安全（良）事件进行审核提出整改意见督导改进措施落实定期汇总分析形成书面报告
（三）科室质量安全理组具体负责该科室安全（良）事件报理工作应积极动报安全（良）事件特未造成果事件隐患事件报安全（良）事件科室应时分析原提出科室质量安全改进措施整改效果进行评价
九奖惩
（）医院鼓励医务员动报安全（良）事件动报告安全（良）事件予例10元奖励根安全（良）事件年终报汇总结果报工作科室予专项奖励评先树优等方面予政策倾斜
（二）事科室安全（良）事件发生漏报未时报未时处理导致事件进步发展造成患者身损害患者造成定痛苦延长治疗时间增加病必济负担等根事件严重程度事科室负责予批评教育扣科室质量分510分事罚款300600元
（三）已构成医疗事差错安全（良）事件院相关规定执行
十理办法公布日起执行原医疗安全（良）事件报告制度处置流程（医字[2012]12号）护理安全（良）事件报告处理流程（医字[2012]59号）药品良反应监测报告制度报告处置流程（医字[2012]13号）医疗器械良事件监测报告制度报告流程（医办字[2011] 93号）时废止理办法致制度流程理办法准
14健康教育制度
健康教育方式
指导集体讲解文字宣传图片影视资料等
二健康教育容
（）门诊健康教育
1传授相关疾病健康知识
2合理药指导
3吸烟患者提供戒烟服务
（二）住院病健康教育
1入院病健康教育指导
①告知患者分医师责护士
②告知患者掌握相关健康知识
③应询问患者吸烟史吸烟史患者进行戒烟指导
2住院期间健康教育指导
①讲解诊疗活动中般常识配合点
②讲解疾病般常识药物指导
③心理健康教育
④特殊检查治疗前健康教育
3手术前健康教育指导
①讲解手术流程术前术需患者配合注意事项
②讲解术前准备容意义
③加强患者沟通交流安慰鼓励患者减少恐惧心理增强信心
④讲解康复健康教育知识
（三）出院指导
1出院继续药方法康复知识
2饮食活动休息等生活方法求注意事项
3心理调节方法重性
4时复诊重性
（四）出院定期访
出院患者访中进行健康教育知识宣教
教育容记录病历中（出院访宣教记录相关资料中）
门诊健康教育制度
门诊科室根患者家属求诊疗程中针性开展健康教育工作
二科护士接病时需开展候诊知识科常见病发病宣传采口头讲解宣传栏发放卫生宣传资料等方式
三医师接中需针病情开展口头书面教育询问吸烟史进行相关知识教育劝诫工作教育容记录病历中针性开具健康教育处方
四厅应设健康教育处方等资料免费取阅处工作员时保证种资料齐全
五科室应病提供图片文字形式健康教育宣传资料供患者家属候诊时取阅健康教育宣传资料应专业相关疾病疾病辅工作员时保证种资料齐全
六闭路电视电子滚动屏定期播放健教知识做记录
七根病家属求针某种疾病开展健康教育课堂义诊咨询做记录留存（影书面）资料
八医院实行全面禁烟做门诊区域控烟工作
附件三：
健康教育宣传资料理制度
书面健康教育宣传资料理规定
1书面健康教育宣传资料分公专科控烟健康教育资料公健康教育宣传资料介绍常见病发病相关科普知识专科健康教育宣传资料介绍科室相关专科疾病科普知识控烟健康教育宣传资料进行烟草危害控烟宣教
2医疗区科室根身专业病种编写印制健康教育宣传资料公控烟健康教育宣传资料健康教育学院领取宣传容具权威性科学性错字字健康教育宣传资料需符合医院整体文化风格
3医疗区科室需印制资料情况进行登记健康教育学院负责汇总全院健康教育资料印制情况
4科室需做健康教育宣传资料发放记录健康教育学院负责掌握全院健康教育资料发放情况
二广播音健康教育资料理规定
1医院广播音健康教育宣传资料需遵守国务院颁发音制品理条例
2未医院允许医疗区科室赢利目复制播放院健康教育广播音制品
3医疗区科室需辖区域播放健康教育广播音制品进行审核确保误方播出
4医疗区科室需播放健康教育广播音制品情况留取书面资料
5违反述规定逐级追究责严肃处理
三健康教育宣传栏（板）理规定
1医疗区科室设置健康教育宣传栏（板）样式需符合医院文化整体布局求
2医疗区科室需健康教育宣传栏（板）做规划私挪作
3健康教育宣传栏（板）容定期更换医疗区需健康教育宣传栏（板）容进行审核审核合格方
4医疗区科室负责区域健康教育宣传栏（板）进行维护严禁健康教育宣传栏（板）张贴广告通知海报等确保健康教育宣传栏（板）美观整洁
5医疗区需区域健康教育宣传栏（板）数量容等情况留取书面资料
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目录
1护理安全理制度 2
2护理查制度 3
医嘱查 3
二服药注射处置查 4
三输血查 5
四饮食查 6
五手术查(含介入创操作) 6
六供应室查 7
3护理查房制度 8
4护理交接班制度 9
5抢救工作制度 10
6分级护理制度 11
特级护理 11
7护理病例讨制度 13
8危重患者抢救制度 14
9病房护理理制度 16
10医护护患沟通制度 18
医护沟通制度 18
二入院时沟通 18
三住院期间沟通 19
四出院时沟通 20
11护理会诊制度 20
12责制整体护理制度 21
13科室安全（良）事件报告理办法 22
（）损害病健康延长病住院时间事件 23
（二）导致病残疾死亡事件 23
（三）符合床诊疗规范操作 23
（四）增加病痛苦引起病额外济损失事件 23
（五）医务员带身损害济损失事件 23
（六）类引发医疗纠纷事件 23
（七）影响医疗工作正常运行事件 23
（八）导致良果事件隐患 23
14健康教育制度 27
健康教育方式 27
二健康教育容 27
附件三： 29
书面健康教育宣传资料理规定 30
二广播音健康教育资料理规定 30
三健康教育宣传栏（板）理规定 31
1 护理安全理制度
全院护理员必须加强工作责心熟记护理制度容认真贯彻执行：交接班制度查制度等严防良事件发生
二氧气符合安全理规定
（）防震：氧气筒立放时妥善固定防倾斜搬运时严防滑滚碰
（二）防油：油手拧氧气开关油涂擦螺旋等
（三）防火：般距火炉3米距暖气1米
（四）防热：避免暴晒
（五）氧程中明显四防标记
（六）筒氧气空必须留剩余压力
（七）氧气筒标空满标记
（八）严格核筒气体名称确保氧安全
三加强药品理
（）毒麻药品理原病区保留毒麻药品确实需须医务部分院长审批专理专保险柜双加锁帐物相符交接班记录
（二）服药外药分放置标签明显定期清点帐务相符
四断加强护士素质教育提高执行制度觉性
（）认真执行三查七注意制度
（二）种菌操作正确
（三）肌肉静脉药提前稀释配伍
（四）需做敏试验药物必须皮试阴性方执行
（五）严格执行项消毒隔离制度避免交叉感染针定期空气培养种器械消毒等
五做童老昏迷病护理备床挡防坠床
六加强陪护理乱丢果皮乱室走廊倒水防跌倒摔伤
2护理查制度
医嘱查
()医师开具医嘱处方进行诊疗时应查患者姓名性床号住院号(门诊号)等信息
(二)执行医嘱时值班护士必须认真阅读医嘱容疑问医嘱须医师确认误印种执行卡
(三)处理医嘱应做班班查
(四)处理医嘱者查者均应签全名时医嘱执行者记录执行时间
(五)医嘱须核误方执行特殊医嘱须第二核方执行
(六)抢救患者时医师达口头医嘱执行者须复诵遍医师确认误方执行保留空安瓿抢救结束两核实方弃抢救完毕医师时补开医嘱签名
二服药注射处置查
()服药注射处置前必须严格执行三查八制度(三查：操作前查操作中查操作查八：床号姓名药名剂量浓度时间法批号效期)
(二)备药前检查药品质量注意水剂片剂变质安瓿针剂裂痕注意效期批号溶液沉淀浑浊絮状物等(须振动观察)质量符合求疑问标签清者律
(三)摆药必须第二核方执行
(四)口服药应协助患者服方离开
(五)易致敏药物青霉素头孢类等药前必须询问敏史检查皮试结果皮试阴性方应皮试阳性禁止应病历览牌床头牌治疗单服药单腕带予标识存体差异易引起敏反应药物必须药前询问患者敏史例：磺胺类药物等毒麻精神类高危药品时双核保留安瓿
(六)种药物时应时必须注意药物配伍禁忌
(七)发药注射时患者提出疑问应时查误方执行
三输血查
()血样采集查
1采血前须确认患者信息专标签贴试
2护理员持输血申请单贴标签试面核患者床号姓名性年龄住院号科（病室门急诊）血型诊断采集者签名
3抽血时疑问错误输血申请单标签直接修改应重新核确认误重新填写(印)核输血申请单标签
4工作员血样标送输血科输血科工作员面核交接患者相关信息
(二)发血取血查
1血型鉴定交叉配血试验输血科工作员双查双签工作时重做次
2医护员输血科取血时输血科工作员取血员查科病区床号住院号姓名血型交叉配血试验结果血袋号采血日期血液质量发血受血者供血者血样保存26℃冰箱少7天便输血（良）反应追查原
3遇列情形律发取：(1)标签破损字迹清(2)血袋破损漏血(3)血液中明显凝块(4)血浆呈乳糜状暗灰色(5)血浆中明显气泡絮状物粗颗粒(6)未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血(7)红细胞层呈紫红色(8)期须查证情况
4血袋包装进行核查：供血者血型血液品种血量采血日期效期储存条件血袋编号血液外观确认误注明取血时间签名
(三)输血查
1输血前2名医护员核患者资料输血记录单交叉配血试验结果血袋完整性血袋标签血液外观误方
2输血时两名医护员携带配发血记录单病床旁确认受血者次核患者床号姓名住院号血型血液成分血量等确认输血记录单相符次核血液输注
3输血次核医嘱输血信息配发血记录单贴病历中血袋送回输血科少保存24时
四饮食查
()日查医嘱核床号姓名饮食种类
(二)饮食前查饮食医嘱否相符
(三)开饭时患者床前次查
(四)特殊治疗饮食检查饮食护士应查落实
五手术查(含介入创操作)
()手术前遵手术安全核查制度相关规定进行医师麻醉师手术室护士三方查
(二)接手术患者时手术室员病区班护士查科病区患者腕带信息（床号姓名性年龄住院号）诊断手术名称手术部位标志术前药带术中药病历资料术前准备完成情况等填写手术患者交接记录单
(三)查菌包外信息包灭菌指示卡灭菌情况手术器械否符合求种手术体植入物前应标示容效期进行逐核查包外信息卡植入物标签粘贴手术清点记录单
(四)进行体腔深部组织手术时术前缝合前必须器械巡回护士双清点纱布块纱布垫纱(棉)球器械缝针线轴数目等术前清点结束巡回护士必须复述遍确保清点物品数目准确性术中时增加减少物品样方法清点记录术毕清点复核次签字清点物品数目符时关闭体腔交接班
(五)病情需填入体纱布纱条植物等应详细记录手术清点记录单手术医师确认签字便取出时核
(六)手术取标器械护士手术者核交巡回护士巡回护士标病家属确认手术护理记录单签字巡回护士病理标登记表签字专送检病理科相关员核双签字
(七)药输血应求进行查
六供应室查
()回收器械物品：双查名称数量初步处理情况完程度
(二)清洗消毒时：查消毒液效浓度配制时间浸泡消毒时间
(三)包装时：查器械敷料名称数量质量干燥度
(四)灭菌前：查器械敷料包装规格否符合求摆放方法否正确灭菌方法选择否准确灭菌器种仪表程序控制否符合标准求
(五)灭菌：查试验包化学指示卡否变色湿包植入物器械否次灭菌时进行生物学监测
(六)发放类灭菌物品时：查名称数量外观质量灭菌标识等
(七)时检查供应室备种菌包否效期保存条件否符合求
(八)次性菌物品：查检测合格报告效期包装完性
3护理查房制度
护理查房根参加员范围分全院护理查房医疗区护理查房科室护理查房
二全院护理查房护理部组织医疗区护理查房护理办组织年23次科室护理查房护士长组织月少次
三护师职称员护士长查房查者遇危重疑难少见病例时增加查房次数查房时间3040分钟宜
四护士长提前计划安排时间责护士提供病例通知参加员告知查房容点便解病例相关知识查阅关资料便讨床特殊典型病例作全院护理查房医疗区护理查房病案
五护理查房形式包括床护理查房行政护理查房教学查房晨间护理查房
六查房程序包括：报告病史查体查阅病历护理点总结评价
4护理交接班制度
病区应安排护理员24时值班值班员应坚守工作岗位效履行职责
二根病区情况安排两班制APN排班病区正常排班基础实施弹性排班根时段工作量变动情况合理调配病区护理员
三病区正常科学合理排班情况安排听班员
四班必须时交接班接班者应提前15分钟进入病区阅读交班记录相关护理文书未交接清楚前交班者离开岗位
五值班者必须交班前完成班项工作遇特殊情况必须作详细交代接班者做交接班必须写交班记录白班夜班做物准备便夜班工作
六班需床头交接交班中发现患者病情医嘱执行设备运行
物品准备交代清应立查问接班时发现问题应交班者负责接班发现问题应接班者负责
七晨会集体交班护士长持交接班求做交班时护理文书写清口头讲清床头清
八交班容
()患者总数出入院转科转院分娩手术死亡数新入院危重患者抢救患者手术特殊检查处理病情变化思想情绪波动患者均应详细交代
(二)医嘱执行情况重症护理记录种检查标采集种处置完成情况尚未完成工作应接班者交代清楚
(三)查昏迷瘫痪等危重患者压疮基础护理完成情况种导固定通畅情况
(四)常备贵重毒麻精神药品抢救药品仪器数量功状态等接班者签全名
(五)交接班者巡视病房查项工作落实情况
5抢救工作制度
参加抢救员必须全力赴紧密配合听指挥坚守岗位危急重病应抢救病情稳定方移动成批急救病应紧急启动相关应急预案医生未抢救现场前护理员应根病病情进行应急处理
二参加抢救护士必须熟练掌握抢救技抢救仪器性方法
三抢救中准确时实施项治疗护理措施认真落实查制度抢救程中医生达口头医嘱执行者必须完整复述遍医生确认误方执行保留抢救药物空安瓿抢救结束进行全部核核误方弃抢救结束医生时补写医嘱6时补写抢救记录
四严密观察病情时详细记录
五时病家属沟通病身贵重物品意识清需急诊手术者护士应面取交家属签收写收条家属场二名医务员取清点签名妥善保
六严格执行交接班转运制度
6分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力
确定实施级护理医师医嘱形式达护理等级
分级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
特级护理
（）病情（具备情况）
1维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
2病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
3种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
（二）护理点
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量 4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理
气道护理路护理等实施安全措施 5保持患者舒适功体位 6实施床旁交接班 二级护理
() 病情（具备情况）
1病情趋稳定重症患者 2病情稳定时发生变化患者 3手术者治疗期间需严格卧床患者 4理力重度赖患者
（二）护理点
1时巡视患者观察患者病情变化 2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施 4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施 5提供护理相关健康指导 三二级护理
（）病情（具备情况）：
1病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
2病情稳定需卧床理力轻度赖患者
3病情稳定处康复期理力中度赖患者
（二）护理点
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施 5提供护理相关健康指导 四三级护理
（）病情（具备情况）：
1病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者
（二）护理点
13时巡视患者观察患者病情变化 2根患者病情测量生命体征 3根医嘱正确实施治疗药措施 4提供护理相关健康指导
7护理病例讨制度
护理病例讨范围：疑难重抢救特殊罕见死亡等病例
二病例讨方法：根情况护士长科护士长护理办护理部
组织关员参加认真进行讨早明确护理措施促进病康复形
式采科相关科室联合举行
三 讨前必须做准备明确目护士长责护士准备病
相关资料通知相关员参加
四 责护士介绍病情提出需解决护理问题参加员充分发
表意见进行讨讨结束持进行总结
五护理病例讨重点
1讨疑难重抢救特殊病例：根面疑难特殊问题
时分析讨提出护理方案时解决问题提高护理技术水
2 讨罕见死亡病例：结合病情况总结护理实践成功验
找出足处提高护理实践力
六护理病例讨季度少组织1次需讨病例时组织
七讨情况做记录资料报护理办护理部
八科室组织疑难病例讨死亡术前讨时护士长责护士
应参加做记录
8危重患者抢救制度
危重患者抢救工作般科(副)医师负责组织持抢救工作科(副)医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科(副)医师科听班员特殊患者需跨科协抢救患者应时报请医务部护理部分院长便组织关科室进行抢救工作
二科室接抢救急会诊通知应治医师资格员10分钟达现场参加抢救工作治医师员医疗工作法时会诊应住院总医师者值班医师先达现场参加抢救口拒绝延误抢救时情况级医师汇报级医师医疗工作结束应时达现场指导抢救工作
三参加抢救医护员应严格遵守相关法律法规执行项医疗规章制度种技术操作规程尊重患者家属知情意权严防良事件医疗纠纷发生
四医生前护士根病情予必吸痰测血压建立静脉通道工呼吸予必抢救药品护理员应严格执行医嘱密切观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告医生执行口头医嘱时应复述遍医师核药品执行医师应时补开医嘱
五抢救程应责医师时详实准确记录抢救程中记录应抢救结束6时补记
六严格执行交接班制度查制度日夜应专负责病情抢救种药详细交药品空安瓿二核方弃种抢救物品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
七安排权威专门员时患者家属单位讲明病情预取家属单位配合涉医疗纠纷法律法规应时报医务部护理部等相应部门
八需跨科抢救危重患者原医务部分院长领导抢救工作指定持抢救工作者
九抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟总务勤科室应保证水电气等供应
十科护士长应定期抢救病例组织讨总结验吸取教训断提高危重患者抢救水
9病房护理理制度
病区护士长负责理医护员积极协助
二护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理理员变动时应做交接手续
三护士长应月查病区水电暖气保洁消防运行情况发现问题时处理
四病区床单位陈设物品规范放置整齐划未护士长意意搬动保持床单元清洁卫生
五病区保持安静整洁安全舒适避免噪音工作员做四轻
六医护员必须规定着装岗佩戴胸牌操作时戴口罩
七医护员值班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会客护士工作时间接手机患者意离开病房
八定期患者家属进行健康宣教做患者心理护理生活护理指导患者家属遵守住院制度病室选出患者组长协助做病房理等工作
九严格执行消毒隔离制度防止交叉感染做病区探视陪护员理工作
十定期召开医患沟通座谈会听取患者家属意见建议相互沟通交流改进工作
十患者出院时做床单元终末处理
十二天时进行卫生保洁注意通风节约水电时熄灯病区禁止吸烟
10医护护患沟通制度
医护沟通制度
严格科学医护沟通制度确保患者够时安全救治特
紧急抢救患者情况保证医护员间够进行效沟通避免造成医疗事诊疗差错
（）新病医护沟通：病新住院护士接510分钟护士必须新住院病信息转告医生医生诊治
（二）重病抢救沟通：抢救中准确时实施项治疗护理措施认真落实查制度抢救程中医生达口头时医嘱执行者必须完整复述遍医生确认误方执行抢救药物空安瓿必须保留抢救结束进行全部核核误方弃抢救结束6时实补记
（三）抢救病医护沟通：医生声作口头简短医嘱护士必须声进行复述达信息传递迅速准确
（四）早中晚交接班沟通书面写清楚口头讲清楚床旁清楚交清接接班清交
二入院时沟通
护理员实行首迎负责制责护士患者入院10分钟床前做介绍做入院宣教记录护士长患者入院30分钟患者床前做介绍患者进行沟通交流解患者基情况需求
三住院期间沟通
（）根患者病情轻重复杂程度预级医护
员沟通时根患者亲属文化程度求采取方式沟通
（二）护士患者沟通
1护理员实行首问负责制患者家属提出问题认真耐心解释
2责护士天动患者家属进行沟通交流解患者情况思想动态做心理护理健康教育做记录检查药等注意事项解释健康指导时位通俗易懂
3护士长应落实查房制度重点患者家属进行交流解患者住院期间护理工作满意程度征求意见建议月定期组织住院患者家属召开工休座谈会征求意见建议记录
4护理员患者实行温馨护理操作护士进行项护理技术操作时须做：操作前问候告知声操作中鼓励安慰声需患者配合时感谢声操作注意事项交声操作失误时道歉声
5高风险护理操作必须患者（患者授权家属）知情情况签署知情意书告知签字必须操作者进行
6患者住院期间误解原护理工作满时护士长责护士应时患者家属做解释努力化解矛盾演变医疗纠纷时应医院规定时预警报告做相关记录
7手术前沟通
（1）手术前1天责护士动患者家属做术前指导包括饮食休息药术前准备等做记录
（2）手术前1天手术室护士须病房访视患者患者介绍手术室环境解释术中注意事项配合点减轻患者手术恐惧做记录
（3）手术前1天夜班护士时巡视病房动患者家属交流量解焦虑紧张情绪时观察患者病情睡眠情况做记录
（4）患者入手术室前责护士应次落实术前准备情况做患者安慰鼓励工作
四出院时沟通
患者出院时医护员应患者家属明确说明患者院时诊疗情况出院医嘱出院注意事项否定期诊等容
值班护士详细讲解办理出院手续流程护士长动患者家属交流征求住院期间意见建议责护士动患者做出院指导包括药休息饮食复诊等患者提出问题予耐心解答护士长责护士应动患者提供科室服务联系卡送患者电梯病区门口友道
11护理会诊制度
护理病程中病区解决护理问题应时申请会诊
二申请病区应认真填写护理会诊单患者病史护理问题会诊目求等简明扼填写便会诊者参考
三会诊员资质求：专科护士中级职称具备相应力护理专业员
四会诊范围：科会诊院会诊院外会诊
五会诊形式求
（）病区间护理会诊：申请会诊病区提出责护士填写护理会诊单应邀病区应选派具备相应资质护士前急会诊时会诊员30分钟达会诊点普通会诊24时完成
（二）科护理会诊：疑难病例病情需科会诊讨时病区护士长报医疗区护理办护理办通知关病区选派具备相应力员参加会诊时申请病区护士长持护理办应邀员参加责护士做病例报告会诊记录跨医疗区会诊护理部负责协调组织实施
（三）院外护理会诊：疑难病情需院外专家进行护理会诊时逐级报护理部护理部确定联系相关医院选派专家进行会诊会诊时护理部持责护士汇报病例做相关记录时护理员未护理部意私外出接受院外会诊
六会诊结束会诊员填写会诊意见护理会诊单入病历科护理会诊护理部护理办做相关登记
12责制整体护理制度
根综合医院分级护理指导原实施组包干责制护理工作重点转移病床前
二改变固定排班模式兼顾床需护士意愿实行弹性排班体现科学性合理性连续性性化
三责护士分患者全面负责包括基础护理病情观察治疗健康教育心理护理等实施24h间断护理
四做基础护理专科护理病区环境保持清洁整齐 舒适安静安全
五具专科特色体现性化服务护理评估记录单
六病房护士长天新病危重病手术病进行巡视检查
七实施APNAN弹性排班方法
八护士实行分层低年资护士负责病情相稳定患者高年资护士负责疑难病情复杂危重患者开展新业务新技术需严密监
测项生命体征项检验指标患者
13科室安全（良）事件报告理办法
提高医务员风险意识减少时妥善处理科室安全（良）事件更保障医疗安全根国家卫生计划生育委员会医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医发〔2011〕4号）结合三级综合医院评审标准实施细（2011年版）具体求制订理办法
安全（良）事件定义范围
安全（良）事件指床诊疗活动中影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事影响医疗工作正常运行医务员身安全素事件包括：
（）损害病健康延长病住院时间事件
（二）导致病残疾死亡事件
（三）符合床诊疗规范操作
（四）增加病痛苦引起病额外济损失事件
（五）医务员带身损害济损失事件
（六）类引发医疗纠纷事件
（七）影响医疗工作正常运行事件
（八）导致良果事件隐患
二安全（良）事件分类：
类
名称
医疗安全（良）
事件
1诊断缺陷：询问病史缺陷体格检查缺陷实验室检查缺陷影检查缺陷特殊检查缺陷检查缺陷
2治疗缺陷：
①手术缺陷：手术前准备足（充分）手术适应症掌握严（错误）手术方式选择（错误）手术中操作（治疗）（失误）手术治疗监护 手术缺陷
②麻醉缺陷：麻醉中深度镇静程中良事件等
③治疗缺陷
3制度执行缺陷：告知制度执行缺陷血缺陷会诊制度执行缺陷交接班制度执行缺陷消毒隔离制度执行缺陷转院制度执行缺陷科室理脱节问题
4输血良事件：输血前检验项目未执行血型错误配型错误严重输血良反应等
5医技检查良事件：检查员资质标采集时机储存错误采集标合格标运送程中严重破损造影剂敏反应放射线泄露放射性物品丢失未行防
类
名称
护误射等应急抢救药械未执行危急值报告制度等
6医疗缺陷
护理安全
（良）
事件
1护理缺陷：医嘱处理缺陷服药发放缺陷注射输液缺陷护理处置缺陷病情观察记录缺陷消毒隔离制度执行缺陷输血血标采集缺陷
2严重护理发症：非难免性压疮 静脉炎
3意外事件：走失杀烧烫伤
4跌倒坠床5误吸6窒息7路滑脱
8护理缺陷
医务员感染性职业暴露事件
包括非完整皮肤粘膜暴露锐器伤等导致医务员身安全良事件
药品安全（良）
事件
1医嘱处方调剂药药物良反应等相关良事件包括错药药漏药药品期等
2特殊理药品（麻醉药品精神药品放射性药品医疗毒性药品药品类易制毒化学品等）丢失盗
疑医疗器械设备安全（良）事件
医疗器械正常情况发生发生医疗器械预期效果关害事件钢板断裂等
勤保障安全（良）
突然停电停气安全设施位等影响病诊疗结果增加病痛苦负担引发医疗纠纷医疗事
类
名称
事件
事件
门急诊理
门诊患者诊程中出现类安全事件隐患
述未涵盖良事件
三安全（良）事件分级
（）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期死亡非疾病然进展程中造成永久性功丧失
（二）Ⅱ级事件（良果事件）——疾病医疗程中诊疗活动非疾病身造成患者机体功损害
（三）Ⅲ级事件（未造成果事件）——然发生错误事实未患者机体功造成损害轻微果需处理完全康复
（四）Ⅳ级事件（隐患事件）——时发现错误未形成事实
四科室安全（良）事件报告原
（）Ⅰ级Ⅱ级事件属强制性报告范畴
（二）Ⅲ级Ⅳ级事件遵愿性保密性非惩罚性公开性原鼓励报告
五报告时限
Ⅰ级事件事件发现6时报IIIIIIV级事件事件发现48时报
六报告流程
（）报告形式
1紧急电话报告：仅限I级事件迅速引发严重果紧急情况
（电话8077809线67809）夜间节假日统报医院总值班员（电话 8216261线66261）24时履行网络补报
2网络报告：IIIIIIV级事件利院安全（良）事件报系统进行网络报告
（二）发生者发现科室安全（良）事件时班医护员事件类级立采取效措施防止损害扩外应立科室护士长报告时网络报告形式统报质量理部
（三）质量理部根良事件类分类发相应职部门必时报分院领导
（四）职部门针安全（良）事件应时调查核实出处理意见填写科室安全（良）事件处理反馈表督导科室整改落实季度安全（良）事件汇总总结分析报告次月10日前报质量理部
（五）质量理部例安全（良）事件审核网络直报级相关部门（疑医疗器械良事件药品良反应／事件分医学设备工程部药学部相关规定网络报）季度全院安全（良）事件进行汇总形成分析报告季度医院安全（良）事件汇总成统计表次月15日前提交医院质量安全理委员会
七科室安全（良）事件报告愿性保密性非惩罚性公开性
（）愿性：医院科室愿参（退出）权利提供信息报告报告（科室）愿行
（二）保密性：报告通种形式具名匿名报告相关职部门严格保密
（三）非惩罚性：报告容作报告违章处罚作涉员部门处罚
（四）公开性：职部门医疗安全信息分析结果院通适形式进行公开公示医院科室质量持续改进公开容仅限事例身信息涉科室报告报告信息
八监
（）质量理部科室安全（良）事件报进行统收集反馈核查级相关部门报院领导汇报
（二）职部门负责科室报安全（良）事件进行审核提出整改意见督导改进措施落实定期汇总分析形成书面报告
（三）科室质量安全理组具体负责该科室安全（良）事件报理工作应积极动报安全（良）事件特未造成果事件隐患事件报安全（良）事件科室应时分析原提出科室质量安全改进措施整改效果进行评价
九奖惩
（）医院鼓励医务员动报安全（良）事件动报告安全（良）事件予例10元奖励根安全（良）事件年终报汇总结果报工作科室予专项奖励评先树优等方面予政策倾斜
（二）事科室安全（良）事件发生漏报未时报未时处理导致事件进步发展造成患者身损害患者造成定痛苦延长治疗时间增加病必济负担等根事件严重程度事科室负责予批评教育扣科室质量分510分事罚款300600元
（三）已构成医疗事差错安全（良）事件院相关规定执行
十理办法公布日起执行原医疗安全（良）事件报告制度处置流程（医字[2012]12号）护理安全（良）事件报告处理流程（医字[2012]59号）药品良反应监测报告制度报告处置流程（医字[2012]13号）医疗器械良事件监测报告制度报告流程（医办字[2011] 93号）时废止理办法致制度流程理办法准
14健康教育制度
健康教育方式
指导集体讲解文字宣传图片影视资料等
二健康教育容
（）门诊健康教育
1传授相关疾病健康知识
2合理药指导
3吸烟患者提供戒烟服务
（二）住院病健康教育
1入院病健康教育指导
①告知患者分医师责护士
②告知患者掌握相关健康知识
③应询问患者吸烟史吸烟史患者进行戒烟指导
2住院期间健康教育指导
①讲解诊疗活动中般常识配合点
②讲解疾病般常识药物指导
③心理健康教育
④特殊检查治疗前健康教育
3手术前健康教育指导
①讲解手术流程术前术需患者配合注意事项
②讲解术前准备容意义
③加强患者沟通交流安慰鼓励患者减少恐惧心理增强信心
④讲解康复健康教育知识
（三）出院指导
1出院继续药方法康复知识
2饮食活动休息等生活方法求注意事项
3心理调节方法重性
4时复诊重性
（四）出院定期访
出院患者访中进行健康教育知识宣教
教育容记录病历中（出院访宣教记录相关资料中）
门诊健康教育制度
门诊科室根患者家属求诊疗程中针性开展健康教育工作
二科护士接病时需开展候诊知识科常见病发病宣传采口头讲解宣传栏发放卫生宣传资料等方式
三医师接中需针病情开展口头书面教育询问吸烟史进行相关知识教育劝诫工作教育容记录病历中针性开具健康教育处方
四厅应设健康教育处方等资料免费取阅处工作员时保证种资料齐全
五科室应病提供图片文字形式健康教育宣传资料供患者家属候诊时取阅健康教育宣传资料应专业相关疾病疾病辅工作员时保证种资料齐全
六闭路电视电子滚动屏定期播放健教知识做记录
七根病家属求针某种疾病开展健康教育课堂义诊咨询做记录留存（影书面）资料
八医院实行全面禁烟做门诊区域控烟工作
附件三：
健康教育宣传资料理制度
书面健康教育宣传资料理规定
1书面健康教育宣传资料分公专科控烟健康教育资料公健康教育宣传资料介绍常见病发病相关科普知识专科健康教育宣传资料介绍科室相关专科疾病科普知识控烟健康教育宣传资料进行烟草危害控烟宣教
2医疗区科室根身专业病种编写印制健康教育宣传资料公控烟健康教育宣传资料健康教育学院领取宣传容具权威性科学性错字字健康教育宣传资料需符合医院整体文化风格
3医疗区科室需印制资料情况进行登记健康教育学院负责汇总全院健康教育资料印制情况
4科室需做健康教育宣传资料发放记录健康教育学院负责掌握全院健康教育资料发放情况
二广播音健康教育资料理规定
1医院广播音健康教育宣传资料需遵守国务院颁发音制品理条例
2未医院允许医疗区科室赢利目复制播放院健康教育广播音制品
3医疗区科室需辖区域播放健康教育广播音制品进行审核确保误方播出
4医疗区科室需播放健康教育广播音制品情况留取书面资料
5违反述规定逐级追究责严肃处理
三健康教育宣传栏（板）理规定
1医疗区科室设置健康教育宣传栏（板）样式需符合医院文化整体布局求
2医疗区科室需健康教育宣传栏（板）做规划私挪作
3健康教育宣传栏（板）容定期更换医疗区需健康教育宣传栏（板）容进行审核审核合格方
4医疗区科室负责区域健康教育宣传栏（板）进行维护严禁健康教育宣传栏（板）张贴广告通知海报等确保健康教育宣传栏（板）美观整洁
5医疗区需区域健康教育宣传栏（板）数量容等情况留取书面资料
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