合编号:__________
保:________ 签订点:__________
寄存:________ 签订时间:____年__月__日
第条 保物
保物名称:____________________________
性质:_______________________________
数量:_______________________________
价值:_______________________________
第二条 保场:_________________________
第三条 保方法:_________________________
第四条 保物(/否)瑕疵瑕疵:__________________________________________________
第五条 保物(/否)需采取特殊保措施特殊保措施:_______________________________________
第六条 保物(/否)货币价证券者贵重物
第七条 保期限____年____月____日____年____月____日止
第八条 寄存交付保物时保应验收付保证
第九条 保(/否)允许保保物转交保
第十条 保费(写)________________元
第十条 保费支付方式时间:_____________________________________________________
第十二条 寄存未保支付保费保(/否)留置保物
第十三条 违约责:________________________________________________________________________________________________
第十四条 合争议解决方式:合履行程中发生争议双方事协商解决工商行政理部门调解协商调解成列第____种方式解决
()提交________仲裁委员会仲裁
(二)法民法院起诉
第十五条 合________时成立
第十六条 约定事项:______________________________________________________________________________________________
保: 寄存:
监制部门: 印制单位:
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