医院意见调查表
尊敬女士：
您院提高医疗服务品质营造更医疗服务环境请您利分钟时间填写份问卷提供改进方问题请您根次诊感受作答顾虑您认合适答案√谢谢您合作支持
医背景：
1请问您初次院病？□□否
2请问您诊科室？（）
3您知道医院？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□
医院环境设施方面：满意满意接受满意
1医院空间宽敞没拥挤情形□□□□
2空气调节适中光线明亮□□□□
3医院布置整洁舒适□□□□
4等候坐椅舒适座位足够□□□□
5清楚明确指示牌□□□□
6诊疗室诊疗器干净□□□□
7医院洗手间干净清洁□□□□
8医院板道干净□□□□
9医院休息室布置整洁舒心□□□□
10（请说明）__________________________________________________
三等候时间方面：非常短短接受太长
1您等候病时间□□□□
2医师您病时间□□□□
3检查（验）您等候报告结果时间□□□□
4您等候领药时间□□□□
5（请说明）__________________________________________________________
四服务态度方面：（您服务差者员工姓名编号写面）
非常接受差
1导诊服务态度_______________________□□□□
2医生服务态度_______________________□□□□
3输液室护士服务态度_________________□□□□
4手术室护士服务态度___________________□□□□
5B超室医生服务态度_________________□□□□
6治疗室医生服务态度_________________□□□□
7检验员服务态度___________________□□□□
8药房工作员服务态度_________________□□□□
9（请说明）__________________________________________________________
(谢谢您填写请接反面)
五医疗程：满意满意接受满意
1医师检查解释病情情况□□□□
2医师专业力□□□□
3医师尊重隐私□□□□
4（请说明）________________________________________________________
六服务结果：
1您抱怨时立刻合理处理□□
2您院服务整体感觉□非常□□般□差
3药剂服方法说明清楚□非常清楚□接受□勉强知道□清楚
4（请说明）_________________________________________________________
七收费方面：便宜接受贵
1医院药价□□□
2医院治疗费□□□
3医院检查费□□
4医院手术费□□□
5（请说明）__________________________________________________________
八：
1您医院整体感觉？
□非常满意□较满意□般□勉强□满意
2亲友需医疗服务话您愿意介绍医院？
□愿意□愿意□定□（请说明）_____________
3您医院宝贵意见：________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4果您方便请留您联系方式：__________________________便您提出意见时回复时会您信息保密祝您身体健康 谢谢
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医背景：
1请问您初次院病？□□否
2请问您诊科室？（）
3您知道医院？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□
医院环境设施方面：满意满意接受满意
1医院空间宽敞没拥挤情形□□□□
2空气调节适中光线明亮□□□□
3医院布置整洁舒适□□□□
4等候坐椅舒适座位足够□□□□
5清楚明确指示牌□□□□
6诊疗室诊疗器干净□□□□
7医院洗手间干净清洁□□□□
8医院板道干净□□□□
9医院休息室布置整洁舒心□□□□
10（请说明）__________________________________________________
三等候时间方面：非常短短接受太长
1您等候病时间□□□□
2医师您病时间□□□□
3检查（验）您等候报告结果时间□□□□
4您等候领药时间□□□□
5（请说明）__________________________________________________________
四服务态度方面：（您服务差者员工姓名编号写面）
非常接受差
1导诊服务态度_______________________□□□□
2医生服务态度_______________________□□□□
3输液室护士服务态度_________________□□□□
4手术室护士服务态度___________________□□□□
5B超室医生服务态度_________________□□□□
6治疗室医生服务态度_________________□□□□
7检验员服务态度___________________□□□□
8药房工作员服务态度_________________□□□□
9（请说明）__________________________________________________________
(谢谢您填写请接反面)
五医疗程：满意满意接受满意
1医师检查解释病情情况□□□□
2医师专业力□□□□
3医师尊重隐私□□□□
4（请说明）________________________________________________________
六服务结果：
1您抱怨时立刻合理处理□□
2您院服务整体感觉□非常□□般□差
3药剂服方法说明清楚□非常清楚□接受□勉强知道□清楚
4（请说明）_________________________________________________________
七收费方面：便宜接受贵
1医院药价□□□
2医院治疗费□□□
3医院检查费□□
4医院手术费□□□
5（请说明）__________________________________________________________
八：
1您医院整体感觉？
□非常满意□较满意□般□勉强□满意
2亲友需医疗服务话您愿意介绍医院？
□愿意□愿意□定□（请说明）_____________
3您医院宝贵意见：________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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