公伤报告单
日期
姓 名
性
年 龄
属 单 位
部 组 班
年 月 日 午 时 分
负 伤 时 间
负伤点
负 伤 原
负 伤 情 形
处 置 方 法
□ 已送 医院医治需住院
□ 已送医准予请假 日 □
裁 决
厂长
科长
组长
班长
第联：原单位存
第二联：送事部门
第三联：送安全卫生部门
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性
年 龄
属 单 位
部 组 班
年 月 日 午 时 分
负 伤 时 间
负伤点
负 伤 原
负 伤 情 形
处 置 方 法
□ 已送 医院医治需住院
□ 已送医准予请假 日 □
裁 决
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