医疗质量理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分）
项目
分值
基求
缺陷容扣分标准
扣分
分
质
量
理
15
分
2
1科负责质量理持续改进工作建立科室质量理组工作制度体现全面质量理持续改进工作
1 缺科室质量理组制度扣1分
2科室质量存问题改进力度够相质量问题重复出现改进扣1分
2
2月底召开科室质控组会议容体现全面全程质量理记录
1 未规定召开科室质控理组会议缺次扣05分
2 缺改进工作措施记录缺次扣05分
4
3严格执行医师法未取执业医师资格独立值班手术创操作
1 发现资格医师独立值班发生次扣05分
2 发现资格医师独立会诊发生次扣05分
3 发现资格医师独立手术发生次扣05分
4 发现资格医师独立创操作发生次扣05分
4积极引进新技术新业务相关培训容讨记录操作规程代表科室特色水技术项目
1 开展新技术新业务工作培训加5分
2 开展新技术新业务讨记录操作规程加5分
3 代表科室特色水技术项目加5分
2
5 三基培训计划
三基培训落实记录
三基操作考核记录
1三基培训计划扣05分
2三基培训落实记录扣1分
3三基操作考核记录扣05分
3
6床路径落实规范
1根疾病第诊断应入径入径例扣05分
2入径病历未治疗方案执行例扣05分
3发生变异病历进行登记病程记录中详细记录医嘱相符中项未做扣05分
2
7重新修订科常见疾病诊疗常规种手术操作常规落实
1未时限求修订诊疗常规扣05分
2未时限求制定种手术操作扣05分
3医疗工作中未落实常规发生次扣1分
医疗文书
4
1 运行病历查情况记录（月少5份）
2终末病历查情况记录（月少5份）
1运行病历查情况记录扣1分
2记录完善扣1分
3终末病历查情况记录扣1分
4记录完善扣1分
医疗文书15分
6
3住院病历书写规范
1单项否决病历≤75分病历出科室出科份病历扣05分
2病历中缺陷容37日病案室进行修正超期例扣05分
5
4 门诊病历书写规范
5 门诊处方书写规范
1抽查门诊病未规定书写门诊病历没发生例扣05分
2门诊病历书写规范没发生次扣05分
3门诊处方开具规范发现次扣05分
医
疗
规
范
20
分
4
1医疗规章制度
诊疗常规
技术操作规范
患者入出重症监护室标准规范
1医疗规章制度扣1分
2诊疗常规扣1分
3技术操作规范扣1分
4患者入出重症监护室标准规范扣1分
6
2合理抗生素规范抗生素药指征分级原药越级药治疗药细菌培养药敏检查结果支持预防药符合规范
1 缺合理抗生素规范扣1分
2 药指征扣1分
3 未分级原药越级药扣1分
4 住院患者抗菌药物率超60门诊患者抗菌药物率超20增点扣05分
5 治疗药细菌培养药敏率达标扣05分
6 预防药规范扣1分
5
3合理检查合理药合理治疗检查治疗药符合床诊断病程记录中应体现果关系医嘱病程相符药适应症剂量疗程药途径符合药品说明书规定病程中记录
1 检查治疗药床诊断符病程记录中未体现果关系医嘱病程相符1份病历扣1分
2超药品说明书适应症剂量疗程
份病历扣05分
5
4严格落实床血理制度
1 医师规范容解抽查扣05分
2 合理血液血液制品督查记录处理措施（科室输血病历查记录整改措施）扣05分
3 病历出科合格单项否决病历例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30
分
医
疗
核
心
制
度
30
分
5
1 三级查房制度：
严格落实查房制度保证查房次数（住院医师天查房2次班前必须巡视病重点病进行交班危重病床前交班记录交班治医师天查房1次周少2次查房记录科副医师周少查房1次）记录
1 查房次数足查房形式规范扣1分
2 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录规范扣1分未体现理法方药致性扣1分
3查房容疾病诊断治疗缺乏指导作扣1分
5
2 疑难危重病历讨制度：
科副医师员持规定时间进行讨记录病历中
1 科副医师员持病历讨扣3分
2 病历讨未规定进行未记录病历扣2分
5
3 会诊制度：
会诊医师应医疗组长员24时完成（诊）急诊会诊应10分钟现场
1 会诊医师具备会诊资格发现次扣3分
2 病历中会诊记录扣2分
5
4死亡病历讨制度：
应患者死亡1周讨科副医师员持记录病历中
1 死亡病例未讨扣1分
2 讨时间超规定期限扣05分
3 病历中缺讨记录扣05分
5
5首诊负责制度：
落实首诊医师负责制专病专治原科室流程规范求接诊做合理分流患者首诊医师理推诿拒绝诊治患者患者病情属科室疾病应转科诊治未确定接受科室前首诊医师患者全面负责
1 未执行首诊医师负责制次扣05分
2 首诊医师拒绝诊治患者出现推诿现象次扣1分
3 疑难病例首诊医师未请示级医师次扣05分
4 病情涉科患者首诊医师未患者病情收住相应科室次扣1分
5
6晨会值班交接班制度：
医师严守工作岗位必须离岗时值班护士说明携带通讯工具值班期间遇重抢救型手术突发事件刻级医师级领导请示汇报科室建立医师交接班记录班记录（白班午班前进行交班）交接班重点容：新入院危重日手术术三天病危重病做书面床头双交接班
1 早8点未时晨会交接班次扣05分
2 离岗未告知值班护士发现次扣05分
3 交接班存漏交漏接发现次扣05分
4 值班期间遇重抢救型手术未请示汇报发现次扣1分
医
疗
安
全
10
分
医
疗
安
全
10
分
4
1医生熟悉医疗事处理条例容求落实科室防范医疗纠纷事发生重措施制定科室医疗差错事处理制度建立医疗差错事登记发生医疗差错事立报告医务科
抽查容：
1 医生解发生医疗差错事报告处理程序次扣05分
2 医务员掌握紧急封存病历程序次扣05分
3 未时发生医疗差错事进行讨登记发生次扣05分
4 医疗差错事未时报医务科发生次扣05分
1
2严格落实危重患者型手术患者理制度加强危重病型手术病理时填写危重病型手术病报告单报医务科
科危重型手术病未时报医务科漏报例扣05分
1
3认真落实告知制度充分尊重患者权益
告知容全面次扣05分
4
4制定科室急危重患者抢救应急预案熟练掌握反应迅速明确员代制度保证联系通讯工具畅通确保员时位
1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣05分
2 抽查科室员急危重患者应急预案熟悉次扣05分
3 缺抢救设备操作规程扣1分
4科室员熟练操作相关抢救
设备次扣1分
围手术期理制度20分
围手术期理制度20分
6
1严格落实手术审查审批制度
2术前讨制度：三四级手术进行术前讨
3重疑难致残手术新开展手术填写重手术申请单
4严格执行围手术期抗生素标准术前30分钟2时应预防抗生素术中手术时间3时失血量1500ml应追加次抗生素术中手术切口抗生素Ⅰ类切口24时停抗生素Ⅱ类切口48时停抗生素Ⅲ类切口抗生素37天停药
1 未落实手术审查批准制度例扣1分
2 三四级手术未进行术前讨例扣1分
3 重疑难致残手术新开展手术未填写重手术申请单例扣1分
4 月抽查5份围手术期病历发现份合格扣份扣完止
6
1 术前：应患者诊断手术适应证术式选择进行充分评估特注重患者系统发症涉交叉学科种知情意落实位手术前项检查误择期手术患者手术医师麻醉医师应术前天患者代理交代手术麻醉关事项
2 术中：手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等时告知家属委托
3 术：观察时严密早期发现发症妥善处理
4 手术全程应时准确记录病历中认真填报手术安全核查表手术风险评估表规避手术风险麻醉复苏ICU病回病房必须交接记录
5 建立非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系
1 未严格术前准备进行评估未落实知情意未进行项查术前谈话容记录视情况酌情扣分
2 未规定操作未时家属委托进行沟通告知分
3术手术医师查病相关记录分
4 手术程记录时描述清楚酌情扣分
5术患者评估分送返病房交接记录分
6 非计划次手术相关分析记录分
3
1实行手术四级理制度
2建立科室手术医师资格分级授权理制度规范责位医师定期力评价授权机制严禁未授权越级手术
3特殊手术严格执行科医务科院长三级审批制度
1 未实行手术分级理制度分
2 发现违规越级实施手术分
3 未执行审批制度分
中医药特色服务10分
5
1科室优势病种住院中医治疗率≥70
低点扣1分扣完止
5
2中药（饮片中成药医院制剂）处方占门诊处方例≥60
低点扣1分扣完止
医疗效率指标
项目
达标
实际达标
治愈转率
≥75
病房危重病抢救成功率
≥84
均住院天数
手术科室≤16天
非手术科室≤18天
病床周转次数
≥20次／年
药品占收入例
手术科室≤50
非手术科室≤55
出院病历24时档率
≥90
出科病历合格率
≥95
输血病历合格率
≥95
甲级病案率
≥90
入院诊断符合率
≥98
手术前诊断符合率
≥98
注：1病区医疗组长月查运行病历10份
2科月抽查医疗组终末病历份
环节病历质量终末病历质量检查结果月30前交病案室
3科室月查记录5日前交质控办三项期未交单项扣罚10分
4季度科室三基考核（试卷成绩单）交质控办期未交单项扣罚10分
医疗质量查工作月报
科室 年 月 日
项目
项目
出院病历3天档率
医疗事
终末病历查（病案号）
质控组活动
运行病历查（病案号
三基培训
输血病历查
抗生素合理查
治疗药药敏试验率
药品占收入例
三级医师查房制度落实
交接班制度落实（特白班班前交班）
疑难危重病例讨
死亡病历讨
中等手术术前讨
医疗安全理
项告知落实
围手术期理
月5日前交医务科 科： 质控员：
麻醉科质量查工作月报
年 月 日
项目
项目
月手术数
全麻危重术病交班
中全麻数
麻醉告知落实情况
硬外麻数
突发事件紧急员代落实
腰麻数
医疗纠纷
臂丛麻醉数
医疗事
局麻数
病区员手术通知单书写情况
麻醉记录单查
病区员遵守手术室制度情况
质控组活动
病区员手术准入情况
三基培训
合理麻醉药品查
麻醉术前术访视落实情况
月5日前交医务科 科： 质控员：
床输血病历检查表
项目
检查容
扣分
检查结果
输血治疗意书执行情况20分
知情意书
5
患者家属签字
5
检测项目填写全
2
检测项目填写正确
2
签字时间
2
医师签字
2
急诊输血检查结果未回报签字时未注明
2
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
先输血抽样检测
5
检查项目全
4
报告单报告时间时效性
3
检测医嘱检测报告单
3
输血治疗相关病程记录执行情况20分
输血治疗病程记录输血相关记载
4
输血治疗病程记录完整
4
手术记录麻醉记录手术护理记录出入血量记录
4
手术记录麻醉记录手术护理记录病程记录出入血量符
4
时医嘱病程记录相符
4
输血指征掌握情况20分
特殊情况记录血色素＞100g／L失血量＜600ml输血
5
输血前血常规检测
5
输血效果评估继续输血
5
符合体输血指征未开展体输血
5
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
输血记录单规范
1
输血记录单项目全
1
输血良反应检测5分
输血良反应回报单病历中相关记录
3
病历中相关记录未填写输血良反应回报单
2
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医疗质量理目标考核标准
（非手术科室100分 手术科室120分）
项目
分值
基求
缺陷容扣分标准
扣分
分
质
量
理
15
分
2
1科负责质量理持续改进工作建立科室质量理组工作制度体现全面质量理持续改进工作
1 缺科室质量理组制度扣1分
2科室质量存问题改进力度够相质量问题重复出现改进扣1分
2
2月底召开科室质控组会议容体现全面全程质量理记录
1 未规定召开科室质控理组会议缺次扣05分
2 缺改进工作措施记录缺次扣05分
4
3严格执行医师法未取执业医师资格独立值班手术创操作
1 发现资格医师独立值班发生次扣05分
2 发现资格医师独立会诊发生次扣05分
3 发现资格医师独立手术发生次扣05分
4 发现资格医师独立创操作发生次扣05分
4积极引进新技术新业务相关培训容讨记录操作规程代表科室特色水技术项目
1 开展新技术新业务工作培训加5分
2 开展新技术新业务讨记录操作规程加5分
3 代表科室特色水技术项目加5分
2
5 三基培训计划
三基培训落实记录
三基操作考核记录
1三基培训计划扣05分
2三基培训落实记录扣1分
3三基操作考核记录扣05分
3
6床路径落实规范
1根疾病第诊断应入径入径例扣05分
2入径病历未治疗方案执行例扣05分
3发生变异病历进行登记病程记录中详细记录医嘱相符中项未做扣05分
2
7重新修订科常见疾病诊疗常规种手术操作常规落实
1未时限求修订诊疗常规扣05分
2未时限求制定种手术操作扣05分
3医疗工作中未落实常规发生次扣1分
医疗文书
4
1 运行病历查情况记录（月少5份）
2终末病历查情况记录（月少5份）
1运行病历查情况记录扣1分
2记录完善扣1分
3终末病历查情况记录扣1分
4记录完善扣1分
医疗文书15分
6
3住院病历书写规范
1单项否决病历≤75分病历出科室出科份病历扣05分
2病历中缺陷容37日病案室进行修正超期例扣05分
5
4 门诊病历书写规范
5 门诊处方书写规范
1抽查门诊病未规定书写门诊病历没发生例扣05分
2门诊病历书写规范没发生次扣05分
3门诊处方开具规范发现次扣05分
医
疗
规
范
20
分
4
1医疗规章制度
诊疗常规
技术操作规范
患者入出重症监护室标准规范
1医疗规章制度扣1分
2诊疗常规扣1分
3技术操作规范扣1分
4患者入出重症监护室标准规范扣1分
6
2合理抗生素规范抗生素药指征分级原药越级药治疗药细菌培养药敏检查结果支持预防药符合规范
1 缺合理抗生素规范扣1分
2 药指征扣1分
3 未分级原药越级药扣1分
4 住院患者抗菌药物率超60门诊患者抗菌药物率超20增点扣05分
5 治疗药细菌培养药敏率达标扣05分
6 预防药规范扣1分
5
3合理检查合理药合理治疗检查治疗药符合床诊断病程记录中应体现果关系医嘱病程相符药适应症剂量疗程药途径符合药品说明书规定病程中记录
1 检查治疗药床诊断符病程记录中未体现果关系医嘱病程相符1份病历扣1分
2超药品说明书适应症剂量疗程
份病历扣05分
5
4严格落实床血理制度
1 医师规范容解抽查扣05分
2 合理血液血液制品督查记录处理措施（科室输血病历查记录整改措施）扣05分
3 病历出科合格单项否决病历例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30
分
医
疗
核
心
制
度
30
分
5
1 三级查房制度：
严格落实查房制度保证查房次数（住院医师天查房2次班前必须巡视病重点病进行交班危重病床前交班记录交班治医师天查房1次周少2次查房记录科副医师周少查房1次）记录
1 查房次数足查房形式规范扣1分
2 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录规范扣1分未体现理法方药致性扣1分
3查房容疾病诊断治疗缺乏指导作扣1分
5
2 疑难危重病历讨制度：
科副医师员持规定时间进行讨记录病历中
1 科副医师员持病历讨扣3分
2 病历讨未规定进行未记录病历扣2分
5
3 会诊制度：
会诊医师应医疗组长员24时完成（诊）急诊会诊应10分钟现场
1 会诊医师具备会诊资格发现次扣3分
2 病历中会诊记录扣2分
5
4死亡病历讨制度：
应患者死亡1周讨科副医师员持记录病历中
1 死亡病例未讨扣1分
2 讨时间超规定期限扣05分
3 病历中缺讨记录扣05分
5
5首诊负责制度：
落实首诊医师负责制专病专治原科室流程规范求接诊做合理分流患者首诊医师理推诿拒绝诊治患者患者病情属科室疾病应转科诊治未确定接受科室前首诊医师患者全面负责
1 未执行首诊医师负责制次扣05分
2 首诊医师拒绝诊治患者出现推诿现象次扣1分
3 疑难病例首诊医师未请示级医师次扣05分
4 病情涉科患者首诊医师未患者病情收住相应科室次扣1分
5
6晨会值班交接班制度：
医师严守工作岗位必须离岗时值班护士说明携带通讯工具值班期间遇重抢救型手术突发事件刻级医师级领导请示汇报科室建立医师交接班记录班记录（白班午班前进行交班）交接班重点容：新入院危重日手术术三天病危重病做书面床头双交接班
1 早8点未时晨会交接班次扣05分
2 离岗未告知值班护士发现次扣05分
3 交接班存漏交漏接发现次扣05分
4 值班期间遇重抢救型手术未请示汇报发现次扣1分
医
疗
安
全
10
分
医
疗
安
全
10
分
4
1医生熟悉医疗事处理条例容求落实科室防范医疗纠纷事发生重措施制定科室医疗差错事处理制度建立医疗差错事登记发生医疗差错事立报告医务科
抽查容：
1 医生解发生医疗差错事报告处理程序次扣05分
2 医务员掌握紧急封存病历程序次扣05分
3 未时发生医疗差错事进行讨登记发生次扣05分
4 医疗差错事未时报医务科发生次扣05分
1
2严格落实危重患者型手术患者理制度加强危重病型手术病理时填写危重病型手术病报告单报医务科
科危重型手术病未时报医务科漏报例扣05分
1
3认真落实告知制度充分尊重患者权益
告知容全面次扣05分
4
4制定科室急危重患者抢救应急预案熟练掌握反应迅速明确员代制度保证联系通讯工具畅通确保员时位
1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣05分
2 抽查科室员急危重患者应急预案熟悉次扣05分
3 缺抢救设备操作规程扣1分
4科室员熟练操作相关抢救
设备次扣1分
围手术期理制度20分
围手术期理制度20分
6
1严格落实手术审查审批制度
2术前讨制度：三四级手术进行术前讨
3重疑难致残手术新开展手术填写重手术申请单
4严格执行围手术期抗生素标准术前30分钟2时应预防抗生素术中手术时间3时失血量1500ml应追加次抗生素术中手术切口抗生素Ⅰ类切口24时停抗生素Ⅱ类切口48时停抗生素Ⅲ类切口抗生素37天停药
1 未落实手术审查批准制度例扣1分
2 三四级手术未进行术前讨例扣1分
3 重疑难致残手术新开展手术未填写重手术申请单例扣1分
4 月抽查5份围手术期病历发现份合格扣份扣完止
6
1 术前：应患者诊断手术适应证术式选择进行充分评估特注重患者系统发症涉交叉学科种知情意落实位手术前项检查误择期手术患者手术医师麻醉医师应术前天患者代理交代手术麻醉关事项
2 术中：手术操作规范输血规范意外处理措施果断合理术式改变等时告知家属委托
3 术：观察时严密早期发现发症妥善处理
4 手术全程应时准确记录病历中认真填报手术安全核查表手术风险评估表规避手术风险麻醉复苏ICU病回病房必须交接记录
5 建立非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系
1 未严格术前准备进行评估未落实知情意未进行项查术前谈话容记录视情况酌情扣分
2 未规定操作未时家属委托进行沟通告知分
3术手术医师查病相关记录分
4 手术程记录时描述清楚酌情扣分
5术患者评估分送返病房交接记录分
6 非计划次手术相关分析记录分
3
1实行手术四级理制度
2建立科室手术医师资格分级授权理制度规范责位医师定期力评价授权机制严禁未授权越级手术
3特殊手术严格执行科医务科院长三级审批制度
1 未实行手术分级理制度分
2 发现违规越级实施手术分
3 未执行审批制度分
中医药特色服务10分
5
1科室优势病种住院中医治疗率≥70
低点扣1分扣完止
5
2中药（饮片中成药医院制剂）处方占门诊处方例≥60
低点扣1分扣完止
医疗效率指标
项目
达标
实际达标
治愈转率
≥75
病房危重病抢救成功率
≥84
均住院天数
手术科室≤16天
非手术科室≤18天
病床周转次数
≥20次／年
药品占收入例
手术科室≤50
非手术科室≤55
出院病历24时档率
≥90
出科病历合格率
≥95
输血病历合格率
≥95
甲级病案率
≥90
入院诊断符合率
≥98
手术前诊断符合率
≥98
注：1病区医疗组长月查运行病历10份
2科月抽查医疗组终末病历份
环节病历质量终末病历质量检查结果月30前交病案室
3科室月查记录5日前交质控办三项期未交单项扣罚10分
4季度科室三基考核（试卷成绩单）交质控办期未交单项扣罚10分
医疗质量查工作月报
科室 年 月 日
项目
项目
出院病历3天档率
医疗事
终末病历查（病案号）
质控组活动
运行病历查（病案号
三基培训
输血病历查
抗生素合理查
治疗药药敏试验率
药品占收入例
三级医师查房制度落实
交接班制度落实（特白班班前交班）
疑难危重病例讨
死亡病历讨
中等手术术前讨
医疗安全理
项告知落实
围手术期理
月5日前交医务科 科： 质控员：
麻醉科质量查工作月报
年 月 日
项目
项目
月手术数
全麻危重术病交班
中全麻数
麻醉告知落实情况
硬外麻数
突发事件紧急员代落实
腰麻数
医疗纠纷
臂丛麻醉数
医疗事
局麻数
病区员手术通知单书写情况
麻醉记录单查
病区员遵守手术室制度情况
质控组活动
病区员手术准入情况
三基培训
合理麻醉药品查
麻醉术前术访视落实情况
月5日前交医务科 科： 质控员：
床输血病历检查表
项目
检查容
扣分
检查结果
输血治疗意书执行情况20分
知情意书
5
患者家属签字
5
检测项目填写全
2
检测项目填写正确
2
签字时间
2
医师签字
2
急诊输血检查结果未回报签字时未注明
2
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
先输血抽样检测
5
检查项目全
4
报告单报告时间时效性
3
检测医嘱检测报告单
3
输血治疗相关病程记录执行情况20分
输血治疗病程记录输血相关记载
4
输血治疗病程记录完整
4
手术记录麻醉记录手术护理记录出入血量记录
4
手术记录麻醉记录手术护理记录病程记录出入血量符
4
时医嘱病程记录相符
4
输血指征掌握情况20分
特殊情况记录血色素＞100g／L失血量＜600ml输血
5
输血前血常规检测
5
输血效果评估继续输血
5
符合体输血指征未开展体输血
5
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
输血记录单规范
1
输血记录单项目全
1
输血良反应检测5分
输血良反应回报单病历中相关记录
3
病历中相关记录未填写输血良反应回报单
2
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