天津市限制临床应用医疗技术病例信息汇总表

天津市限制床应医疗技术病例信息汇总表
医疗技术名称： 开展总例数：

序号
住院号
姓名
诊断
转











































































填表： 填表日期：
附件5
天津医科学总医院
新技术新项目准入申报表
（20 年度）
申请科室
（行填写）
项目名称
（行填写）
项目负责（限5）
（行填写）
项目类型
□引进型 □创新型 □改进型
项目水
□国际领先 □国领先 □市领先 □院空白
新项目基情况：
（开展该项目原开设点国外床应情况发展前景）
（行填写）
床应范围应意义：
（适应症禁忌症发症合症开展意义）
（行填写）

新项目效果效益：
（疗效判定标准评价方法社会效益济效益科学预测均价格）
（行填写）

员情况：
（卫生技术员需附相应资格证书职称证书）
（行填写）

房屋设备情况：
设备情况：□需购买设备：□已报计划 □未报计划
需购设备名称台数价格：
□需购买设备
耗材情况：□需购买耗材：名称价格
□需购买耗材
房屋建筑情况：
（行填写）
规章制度员岗位责制：
（行填写）
医疗护理技术操作规程：
（行填写）
预见风险处理预案：
（行填写）
需说明容：
否已收费标准：□（收费： 元例）
□否
： （行填写）
科室意见

（行填写）
科签字：
年 月 日
部门意见


医院意见


制表：医务处
注：1表适限制床应医疗技术目录外技术项目院首次应
2电子版发邮箱 zyyywc@126com纸质版科签字交医务处


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