某县医保局2023年半年工作总结半年工作计划
年局县委县政府正确领导市局精心指导紧紧围绕省市县政府工作报告达目标务坚定履行医保部门职责命积极推进项工作利开展现半年度工作情况总结：
半年工作开展情况
（）紧盯目标务狠抓举措落实
1医保扩面工作截目前县户籍口基医疗保险参保数达2003万参保率达9941
2医保促进乡村振兴工作紧盯资助参保率医疗救助政策落实率两100医疗救助工作目标精细解读某市医疗救助理办法确保政策稳落落实截目前县符合条件困难员城乡医保免缴23余万资助参保率达100累计免缴金额1071余万元基医疗病保险医疗救助站式结算达33万次救助金额400余万元实现医疗救助直接拨付300余次救助金额13余万元二精准落实关调整病保险政策通知组织业务专干零星报销员病遇进行手工计算病特药遇未75调整80情况时反馈市中心确保群众遇保障三落实惠民精神障碍层次救助享受惠民政策1826次减轻医疗费625万元享受精神障碍门诊全额药1
400余次资金23万元
3某丽保工作开设两某丽保工作专窗商保公司派驻3名专职员入驻医保服务中心员联合办公截目前县参保某丽保1542万参保率达8717实时结算2619次报销金额135余万元手工受理报结123件报销金额3445万元
4医保电子证推广应工作组织社区医药机构相关工作者开展专题培训部署配合支付宝微信等第三方机构宣传推广奖励机制提高推广积极性二制定出台某县定点医药机构医保电子证推广工作考核方案时组织培训三制作家长封信宣传单加强教育部门沟通协调发放学校幼园扩宣传面四完善医保电子证未激活员名单制作定点医药机构医保电子证结算率报表开展工作情况通报加快推进工作进度五联合志愿者队伍方舱医院七建活动等活动现场开展现场宣传引导截目前县激活61829激活率达3532结算率达852
（二）紧盯医保改革狠抓医保理水
1全面推进医保市级统筹工作牵头召集财政税务等部门开专题研究分析存问题提出意见建议实现统筹基础深入学某省医疗保障条例仔细梳理前医保制度致政策规定做
某市全民医疗保险实施细意见反馈确保政策稳落
2深入开展支付方式改革完成2022年度清算数整理工作住院DRGs完成住院2022年度特病单议评审2023年季度病案分组调整审批门诊头付费时反馈月度重点指标情况确保医体时掌握前情况做分析调整
3组织实施医疗服务价格改革深入调研县级公立医疗机构服务价格情况完成报送两家医院第二季度医疗服务价格指数采集数根市局指示接县两家医院做腾空间量测算工作做前期准备工作
4做药品集中带量采购落实项药品采购政策确保公立医疗机构省药械台药品采购率达100定期采购完成情况药款支付情况进行分析整理发两家医体接完成务截目前第批第二批药品已超额完成首轮全年采购务量进行第二轮续签采购第三四批药品完成月分配务量
（三）紧盯基金安全狠抓综合监
1深入开展击欺诈骗保专项整治组织开展回头专项检查发现3家医疗机构存违规行扣回违规金额11余万元开展定点医药机构查纠工作追回违规金额439余万元截目前年已累计检查定点医药机构40家处理22家次出台
某县深入开展击欺诈骗保专项整治行动方案组织医院进行约谈统思想提高站位认清形势加强控
2宣贯落实医疗保障基金监督理条例组织开展宣传基金条例加强基金监题集中宣传月活动制定宣传方案线线步宣传印制宣传海报发宣传材料组织乡镇（街道）定点医药机构开展培训通手机短信发生某医保掌某爱某等微信公众号村广播土味喊话等方式开展广泛宣传
3抓细抓实网络智审核审计扣款规县医疗机构进行专项检查年6月1日起相关规定执行清开灵注射液等12种药品规范情况开展专项审核时月审核扣款情况两家医体公布督促定点医疗机构扣款案例中学医保政策加强控形成预警效果
4折扣抓整改抓中央巡视反馈整改市审计局专项审计整改漠视侵害群众利益问题专项整治等整改工作追回违规金额1969万元公立医院缴药品耗材二次议价差额537万元完成15家未获少获阶段性医疗费减免工作等
（四）紧盯办体验狠抓服务提升
1推进数字化改革工作细化梳理医保核心业务重点工作推进国家15项医保信息业务编码贯标工作组织全县70家定点医药机构召开贯标培训开展定点医药机构模拟验收帮助定点医药机构找出编码映射系统改造结算清单改造等存问题难点进行现场沟通解决
2举措扎实推进群众办实事实践活动全力推广网办掌办业务通微信公众号窗口工作员引导等方式加强网办宣传提升网办率14月网办率达9926开展乡镇街道银行网点相关业务培训提高基层网点服务力月召开窗口员业务培训学会加强服务质量积极组织三服务活动利学雷锋日网医保知识问答等方式进行政策宣传
三存问题
1医保电子证结算够稳定部分医药机构反映医保电子证结算会出现卡顿法刷码情况结算率受影响
2某丽保业务运行够畅某丽保手工发票报销工作量较保险公司派驻员中医保相关专业员足工作效率高
3数享优化省级民政系统法外籍新娘护号编制身份信息导致部分员法端口享信息法实时掌握救助动态
四半年工作计划
1集中精力做医保电子证推广应制定乡镇（街道）机关单位激活推广方案加快推进激活进度充分发挥行业部门优势落实学生企业职工体工商户等员激活
2持续做沟通接实某丽保参保基础持续做保险公司接协商加快建立良工作机制理工作流程提高工作效率质量
3持续落实医疗保障精准扶贫政策效防范病致贫病返贫医疗机构困难员服务行全面纳入服务协议理明确医疗机构医疗救助工作中责义务困难员费药品费诊疗服务情况服务满意度情况等指标建立考核体系定期全县医疗机构进行评价排名
4持续深入开展支付方式改革工作优化结算系统模块接市局信息部门优化结算模块功提高工作效率确保数准确完成2022年度住院DRGs县域门诊头费付费清算做2023年DRGs第二季度病案分组调整特病单议评审工作
5强化法治医保建设推进法行政持续做医疗保障基金监督理条例宣传工作加强定点医药机构类专项检查二积极配合全力做省市击欺诈骗保专项整治飞行检查定点医药机构专项整治全覆盖检查工作三网络智审核数进行分析违规频率较高药品诊疗行进行梳理违规次数较医药机构执业医师结算单进行重点审核超声波检查新增药品（诊疗）限制支付等进行专项核查形成持续性常态化高压检查模式
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年局县委县政府正确领导市局精心指导紧紧围绕省市县政府工作报告达目标务坚定履行医保部门职责命积极推进项工作利开展现半年度工作情况总结：
半年工作开展情况
（）紧盯目标务狠抓举措落实
1医保扩面工作截目前县户籍口基医疗保险参保数达2003万参保率达9941
2医保促进乡村振兴工作紧盯资助参保率医疗救助政策落实率两100医疗救助工作目标精细解读某市医疗救助理办法确保政策稳落落实截目前县符合条件困难员城乡医保免缴23余万资助参保率达100累计免缴金额1071余万元基医疗病保险医疗救助站式结算达33万次救助金额400余万元实现医疗救助直接拨付300余次救助金额13余万元二精准落实关调整病保险政策通知组织业务专干零星报销员病遇进行手工计算病特药遇未75调整80情况时反馈市中心确保群众遇保障三落实惠民精神障碍层次救助享受惠民政策1826次减轻医疗费625万元享受精神障碍门诊全额药1
400余次资金23万元
3某丽保工作开设两某丽保工作专窗商保公司派驻3名专职员入驻医保服务中心员联合办公截目前县参保某丽保1542万参保率达8717实时结算2619次报销金额135余万元手工受理报结123件报销金额3445万元
4医保电子证推广应工作组织社区医药机构相关工作者开展专题培训部署配合支付宝微信等第三方机构宣传推广奖励机制提高推广积极性二制定出台某县定点医药机构医保电子证推广工作考核方案时组织培训三制作家长封信宣传单加强教育部门沟通协调发放学校幼园扩宣传面四完善医保电子证未激活员名单制作定点医药机构医保电子证结算率报表开展工作情况通报加快推进工作进度五联合志愿者队伍方舱医院七建活动等活动现场开展现场宣传引导截目前县激活61829激活率达3532结算率达852
（二）紧盯医保改革狠抓医保理水
1全面推进医保市级统筹工作牵头召集财政税务等部门开专题研究分析存问题提出意见建议实现统筹基础深入学某省医疗保障条例仔细梳理前医保制度致政策规定做
某市全民医疗保险实施细意见反馈确保政策稳落
2深入开展支付方式改革完成2022年度清算数整理工作住院DRGs完成住院2022年度特病单议评审2023年季度病案分组调整审批门诊头付费时反馈月度重点指标情况确保医体时掌握前情况做分析调整
3组织实施医疗服务价格改革深入调研县级公立医疗机构服务价格情况完成报送两家医院第二季度医疗服务价格指数采集数根市局指示接县两家医院做腾空间量测算工作做前期准备工作
4做药品集中带量采购落实项药品采购政策确保公立医疗机构省药械台药品采购率达100定期采购完成情况药款支付情况进行分析整理发两家医体接完成务截目前第批第二批药品已超额完成首轮全年采购务量进行第二轮续签采购第三四批药品完成月分配务量
（三）紧盯基金安全狠抓综合监
1深入开展击欺诈骗保专项整治组织开展回头专项检查发现3家医疗机构存违规行扣回违规金额11余万元开展定点医药机构查纠工作追回违规金额439余万元截目前年已累计检查定点医药机构40家处理22家次出台
某县深入开展击欺诈骗保专项整治行动方案组织医院进行约谈统思想提高站位认清形势加强控
2宣贯落实医疗保障基金监督理条例组织开展宣传基金条例加强基金监题集中宣传月活动制定宣传方案线线步宣传印制宣传海报发宣传材料组织乡镇（街道）定点医药机构开展培训通手机短信发生某医保掌某爱某等微信公众号村广播土味喊话等方式开展广泛宣传
3抓细抓实网络智审核审计扣款规县医疗机构进行专项检查年6月1日起相关规定执行清开灵注射液等12种药品规范情况开展专项审核时月审核扣款情况两家医体公布督促定点医疗机构扣款案例中学医保政策加强控形成预警效果
4折扣抓整改抓中央巡视反馈整改市审计局专项审计整改漠视侵害群众利益问题专项整治等整改工作追回违规金额1969万元公立医院缴药品耗材二次议价差额537万元完成15家未获少获阶段性医疗费减免工作等
（四）紧盯办体验狠抓服务提升
1推进数字化改革工作细化梳理医保核心业务重点工作推进国家15项医保信息业务编码贯标工作组织全县70家定点医药机构召开贯标培训开展定点医药机构模拟验收帮助定点医药机构找出编码映射系统改造结算清单改造等存问题难点进行现场沟通解决
2举措扎实推进群众办实事实践活动全力推广网办掌办业务通微信公众号窗口工作员引导等方式加强网办宣传提升网办率14月网办率达9926开展乡镇街道银行网点相关业务培训提高基层网点服务力月召开窗口员业务培训学会加强服务质量积极组织三服务活动利学雷锋日网医保知识问答等方式进行政策宣传
三存问题
1医保电子证结算够稳定部分医药机构反映医保电子证结算会出现卡顿法刷码情况结算率受影响
2某丽保业务运行够畅某丽保手工发票报销工作量较保险公司派驻员中医保相关专业员足工作效率高
3数享优化省级民政系统法外籍新娘护号编制身份信息导致部分员法端口享信息法实时掌握救助动态
四半年工作计划
1集中精力做医保电子证推广应制定乡镇（街道）机关单位激活推广方案加快推进激活进度充分发挥行业部门优势落实学生企业职工体工商户等员激活
2持续做沟通接实某丽保参保基础持续做保险公司接协商加快建立良工作机制理工作流程提高工作效率质量
3持续落实医疗保障精准扶贫政策效防范病致贫病返贫医疗机构困难员服务行全面纳入服务协议理明确医疗机构医疗救助工作中责义务困难员费药品费诊疗服务情况服务满意度情况等指标建立考核体系定期全县医疗机构进行评价排名
4持续深入开展支付方式改革工作优化结算系统模块接市局信息部门优化结算模块功提高工作效率确保数准确完成2022年度住院DRGs县域门诊头费付费清算做2023年DRGs第二季度病案分组调整特病单议评审工作
5强化法治医保建设推进法行政持续做医疗保障基金监督理条例宣传工作加强定点医药机构类专项检查二积极配合全力做省市击欺诈骗保专项整治飞行检查定点医药机构专项整治全覆盖检查工作三网络智审核数进行分析违规频率较高药品诊疗行进行梳理违规次数较医药机构执业医师结算单进行重点审核超声波检查新增药品（诊疗）限制支付等进行专项核查形成持续性常态化高压检查模式
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