**稳定性检测**
**稳定性检测
结直肠癌西方国家中常见肿瘤发病率仅次肺癌手术技术化疗方法改进疾病预十年没明显改善问题更加关注结直肠癌病致病性
饮食素病深入研究预见风险素遗传易感性研究甚少床医生缺少遗传子癌症致病性方面知识例许医生认家族性腺瘤性息肉病（FAP）唯结直肠癌遗传风险素然FAP占约1结直肠癌病相反遗传性肠癌综合征倒FAP联系遗传性非息肉性结肠直肠癌（HNPCC）称Lynch综合征种常染色体显性遗传综合征占结直肠癌510缺乏特征诊断功已促引入定标准建立诊断：（a）家族中少3病理确诊结直肠癌中2直系亲属（b）必须累连续2代（c）少1发病早50岁标准称Amsterdam标准Ⅰ
鉴诊断HNPCC家系遗传性结肠癌
HNPCC典型特征包括结直肠癌家族发病年龄相年轻数发生端结肠时异时原发肠癌某类似家族肠外肿瘤该疾病关子宫膜胃肠肝胆胰腺脑尿路
历史
Henry T Lynch会诊家族史结直肠癌病时发现病没伴息肉病疾病名字命名1966年Lynch通分析家族史结直肠癌病Arch Intern Med发表篇名遗传子肿瘤作研究中西部2家族史病1971年Lynch and Krush进行校正包含超650家族成员数记录发症显著特征：（1）腺癌发病率增加结肠癌子宫膜（2）增加发肿瘤风险（3）常染色体显性遗传（4）早发性癌症Lynch and Krush观点科学界受怀疑认环境素造成癌症决定素
Lynch想法慢慢认尤8国家汇集30名顶尖专家组成关遗传性非息肉性结肠直肠癌国际组织认该组织1990年阿姆斯特丹举行次会议会议成果制定系列床标准（现称阿姆斯特丹标准俗称321规）作未研究出发点：（1）（a）家族中少3病理确诊结直肠癌中2直系亲属家族性腺瘤性息肉病外（2）必须累连续2代（3）少1发病早50岁阿姆斯特丹标准（AC）1998年国际会议进行更新确认组结肠外肿瘤意义（子宫膜肠输尿肾盂）修改已列表中
19931994年量报告阐明Lynch综合征分子遗传基础Peltomaki事该疾病2号染色体短臂联系起然通改变重复序列序列长度三组独报道结直肠癌特分子表型现象三组分称复制错误（RERs）MSI体细胞突变Aaltonen等发现RERHNPCC中阳性率1114（79）时CRC中散发阳性率646（13）散发RER阳性肿瘤显示二倍体右侧位置存HNPCCThibodeau等发现CRC中存定程度MSI 2590（28）现象端位置结合起够提高病存活率表明杂合子丢失MSI呈相反关系Ionov组报道12CRC中存简单序列中体细胞突变女性中更普遍右侧定位关组织学低分化少KRASp53突变时肿瘤期较1993年底已克隆2p关基MSH2时Lynch家族中鉴定种系突变该疾病位点3p1994年初Lynch家族中报道MLH1种系突变报道PMS2MSH6突变接15年里通知识应该疾病发病率显性更加深刻理解时床研究检测处理时期特需注意2国际癌症协会直致力发布发布种指导方针鉴定床试验中改善Lynch综合症病修改Bethesda指导方针（BG）列表2
错配修复
DNA复制时会发生定率错误包括碱基错配（GA）时复制程中DNA链发生偏移（导致DNA链插入丢失）修复错误造成点突变移码突变DNA错配修复系统识错误躲避DNA聚合酶校功该系统细菌类中高度保守时已单细胞生物中发现系统特点微生物遗传学家证实**稳定性错配修复功缺失癌症发生关系根原核生物副命名类错配修复基
MSH2MutS2源物（mut指菌株中缺失MutS功广义超突变）错配修复蛋白充种异源二聚体MSH2MSH6复合物会识错误配碱基插入丢失环MLH1PMS2启动**稳定性系统MSH2MLH1配偶体系中占导位置果MSH6缺失MSH2MSH3配PMS2缺失MMLH1PMS1配
MSH6PMS2配偶体缺失情况会变稳定系列dMMR细胞株中通定量逆转录酶链反应蛋白免疫印迹证明点外数Lynch综合征错义突变移码突变导致编码蛋白质变短（稳定）错义突变会合成mRNA蛋白质变稳定干扰蛋白质蛋白质间相互作错配修复蛋白特征结合错配修复蛋白**作床诊断结果
**稳定性
**遍布类基组中简单重复序列16碱基组成重复高达100次DNA复制程中发生链滑导致高突变性校正插入丢失环需完整DNA错配修复系统错配修复功丧失修复插入丢失环导致**膨胀收缩现象称**稳定性界区域包含简单重复序列基容易受样现象MSIH肿瘤中移码突变导致肿瘤抑制基功缺失包括TGFbRⅡBAXIGFRⅡMSH3
MSH6MSIH肿瘤显示具突变表型
1997年国家癌症研究研讨会制定**床研究检测参考时确定MSIHMSILMSS显型诊断标准核心区域包括2重复单核苷酸（BAT25BAT26）3重复双核苷酸（D5S346D2S123D17S250）时19交基位点分析5基位点时MSIH>2位点时认稳定MSIL1位点时稳定限基座难区分MSILMSS肿瘤中0位点表现稳定时认MSSMSIL>5位点时>3040位点稳定时认MSIH<3040位点稳定时认MSIL
2002年国家癌症研究研讨会增加参考标准建议肿瘤双核苷酸位点附加检测单核苷酸标记物稳定性MSIH肿瘤中单核苷酸标记物更
组织学
Mecklin等1986年首先系统报家族性肿瘤发症病中结肠直肠癌良性肿瘤组织学鉴定MSILynch综合症遗传学基础提前7年公认发现散发型腺癌发症明显提高（39vs20）低分化肿瘤更普遍（24vs12）结果没统计学意义腺瘤数量2组中接家族性肿瘤发症病中腺癌发育异常度更高时含更绒毛成分报道量Lynch综合症MSIH CRC关肿瘤显型组织学特征：粘附蛋白印戎细胞髓样癌肿瘤浸润癌旁淋巴细胞克罗恩病低分化肿瘤异质性Greenson等强调粘连蛋白出现坏死分化良肿瘤MSIH关
惯例肿瘤细胞中含超50粘蛋白认定粘液腺癌超50印绒细胞认定印绒细胞腺癌粘蛋白存粘液腺癌胞外印绒细胞中包含粘蛋白细胞质通常细胞核转移细胞侧髓样癌具明显细胞结构特征包括细胞囊状染色质核仁明显片状偶尔梁增长具整体轮廓肿瘤浸润性淋巴细胞突出类肿瘤类型
肿瘤中分离出淋巴细胞称肿瘤浸润性淋巴细胞CD3CD8表达细胞毒性T细胞[推测突出代表：（1）针量肿瘤新生抗原形成突变表型（2）作改善MSIH肿瘤预基础]目前已报道计算肿瘤浸润性淋巴细胞数目方法包括评估HE染色者CD3免疫荧光染色效方法扫描破片区域40x倍镜连续计数5区域然高倍镜计算肿瘤浸润性淋巴细胞均数量高倍视野肿瘤浸润性淋巴细胞均数量>2定位阳性结果癌周淋巴细胞指肿瘤前淋巴套囊然克罗恩病表现肿瘤浸润边缘结节性集合淋巴结通常存肌层结肠周围脂肪组织交接处区域2集合淋巴结单4x视野少3结节性淋巴细胞聚集均剖面少3集合淋巴结低倍镜少4结节性聚合物确定克罗恩病阳性
肿瘤般分高分化中分化低分化世界卫生组织规定肿瘤异质分化应高级组分进行分类肿瘤前应低分化病灶（例肿瘤萌芽皮
间质转型）足肿瘤分类低分化肿瘤异质性指肿瘤存2更增长模式亚历山事提供肿瘤中时混合粘液髓质功例子肿瘤外生性膨胀性区浸润性评估低倍镜观察
床试验
床试验发现缺乏错配修复功结直肠癌中2潜端点：（1）鉴Lynch综合征（2）2基普检方法鉴MSIH结直肠癌：（1）床病理基础选择患者进行测试（2）检测结直肠癌患者鉴基ACBG测试组进行评估LS鉴患者般情况ACⅡ具4050敏感性修改BG90敏感性需强调测试理想情况进行芬兰调查员获国家癌症登记处研究员详细问卷调查BG记录家族癌症史时碰障碍具复杂性变化莫测目前床指引限制包括较家庭群中常规结肠镜检查改变疾病然历史致敏感性降低显然战略目标数较MSIH结直肠癌患者履行LS床标准需进步测试
果MSIH预测意义（治疗相关）具明确前瞻性机床试验中证明测试结直肠癌策略MSIH终点成护理标准MSI测试认证MSIH状态金标准
非定生殖细胞突变检测Lynch综合征昂贵（基约1000美元）MSI检测MMR**实验作筛选试验评估两种检测身优缺点MSI检测涉PCR技术基础组相应肿瘤正常组织中**标记（般相邻非肿瘤性结肠外周血）需分子诊断实验室显微解剖配套服务明显弱势显示特定基突变分析果MSIH病例限LS鉴定敏感性会MSH6突变略低IHC（表现MSIL结直肠癌）
IHC数诊断病例解剖实验室提供LS中4种蛋白质抗体(通相关基胚系突变)市售异常结果肿瘤中完全没细胞核免疫反应
4种蛋白质通常非肿瘤组织中表达基质淋巴细胞非瘤样隐窝作抗原修复步骤关键研究显示抗原修复充分会导致染色弱特异性差（高背景染色敏感性差关）偶尔会遇染色弱异构染色组织固定技术素关情况重复实验会帮助Lynch筛选中**关键优势够直接进行基检测MSH2功缺失（害突变）表现MSH2MSH6**阴性表达MLH1功缺失（害突变启动子甲基化）表现MLH1PMS2**阴性表达孤立缺失MSH6PMS2暗示相应基存突变
MMR**结果MSI检测程度致项型研究中联合MLH1MSH2**鉴定MSIH肿瘤时达923敏感性100特异性（检测1144粒病例中302粒MSIH）果外加MSH6PMS2会更高敏感性MSH6PMS2突变正日益视Lynch病例病米娜组化潜缺点检测错义突变mRNA蛋白质检测结果稳定点Burgart估计检测LSMMR**敏感应高95根验应**鉴定LSMSIH结直肠癌敏感性>90MSI检测LS**具样敏感性肿瘤缺失MLH1蛋白表达情况MLH1进行突变分析前附加实验：MLH1启动子甲基化检测BRAF突变分析散发型MSIH结直肠癌发展程中独特优势前者确定MLH1启动子甲基化状态甲基化会散发性然发生MLH1生殖突变分析没必需注意数LS中杂合子丢失体细胞突变基没MLH1启动子甲基化BRAF分析更昂贵技术更具挑战性
BRAF中体细胞激活突变RASRAFMAP激酶通路组成部分数类肿瘤中发生包括15结直肠癌中柄锯齿状腺瘤散发MSIH结直肠癌中发生率高（约75）作进化环节数突变点突变引起密码子600出（V600E）谷氨酸换缬氨酸项研究中发现6063（95）结直肠癌中V600E点突变结直肠癌中存BRAF V600E认定病例散发型MLH1生殖突变分析没特征检测单点突变（整基组测序）BRAF突变分析济实惠（100美元）
时会求具强家族病史中肿瘤组织分析情况评价腺癌患者Lynch综合征性情况MMR**具相敏感性高特异性Halvarsson等报道26粒HNPCC患者中2335（66）腺癌MMR蛋白缺失表达（88证明生殖细胞MMR突变）腺癌尺寸>5mm染色现象特频繁（88）19粒腺癌中发现MMR蛋白缺失表现低度典型增生缺失染色模式预示病例中相关基
床种染色缺失必须区伴典型性增生柄锯齿状腺癌（SSAD）（般公认散发型MSIH结直肠癌前体）病变模式损失重考虑素SSADs锯齿状（LS中腺癌通常）表明缺失MLH1PMS2（MSH2MSH6）时缺失表达普遍认已晚期通常伴浸润性（缺失表达LS低度典型增生腺癌中）
害胚系突变认诊断Lynch综合征金标准价格相低廉直接家庭成员进行生殖细胞分析考虑点通常基突变分析象外周血样包括相关基外显子含子序列分析数报道致病突变错义突变移码突变结果导致蛋白质变短错义突变更难分类基片段缺失超20致病突变引起常规测序中检测重连接探针扩增（MLPA）提供定量测量外显子方法时检测基片段缺失LS中量突变显示突变分析复杂检测敏感性断提高达100家族史法记录明确致病生殖细胞突变时够病LS中排Lynch综合征突变数库国际胃肠道遗传性肿瘤协会维护（前国际HNPCC协会）
错配修复结直肠癌中预意义
错配修复功缺失导致肿瘤细胞变优势断争议部分细胞凋亡敏感性改变关初描述MSI时指出MSIH肿瘤患者MSS肿瘤患者更高存活率已许研究探讨MSIH结直肠癌预意义部分研究认初发现特年轻患者没研究够证明MSI够作独立预子MSI明显预价值支持皮激活细胞毒性T淋巴细胞导致高患病率MSIH肿瘤中赘生性细胞凋亡增加前者特点MSIH
肿瘤固特点够产生新免疫原性表位（果B2MHLAⅠ基位点完损新抗原会出现）解释什MSIH肿瘤患者进行效抗肿瘤免疫反应会利床结果
MSIH预意义评估结直肠癌患者接受辅助化疗选择关MMR缺失相完整MMR系统5氟尿嘧啶具更高耐药性趣 MMR缺陷MLH1甲基化MLH1甲基化细胞恢复5FU敏感性然MSIH作化疗预指标然争议
MSI检测分子诊断实验室够容易实现然怀疑散发型结直肠癌中作预指标床实性未达成致重素研究中评估**标记物类型数量总变化超7000患者应荟萃分析（metaanalysis）显示MSIH肿瘤提高整体生存率具明显相关性然项研究回顾性会受种素干扰LS散发型MSIH肿瘤潜分子途径差异表1中突变频率数示数会掩盖LSMSIH肿瘤间重差异
HNPCC遗传咨询理
确定适时候做基检测开始项监察计划时考虑结肠癌患者发病年龄发病历史Lynch综合症中结肠癌发病年龄似般群早1520年Mecklin系列研究中发现结肠癌均发病年龄41岁年龄跨度19岁83岁基外显率估计89布拉斯加州Lynch综合症均诊断年龄444岁部分肿瘤发生60岁峰值4050间基检测检查程序目标群应该2560岁间数HNPCC患者发生DNA错配修复基突变hMSH2hMLH1超90 hMSH2hMLH1突变结直肠癌患者高频率**稳定性（MSIH）导致肿瘤许发生复制错误存高风险突变频率群进行生殖细胞检测适
HNPCC患者进行基检测种方法发现符合阿姆斯特丹标准患者进行生殖细胞检测需检测少量基费相较低**稳定性检测需高费检测基符合阿姆斯特丹标准患者进行生殖细胞hMSH2hMLH1检测时符合修改标准患者进行**稳定性分析然
MSIH肿瘤患者进行生殖细胞检测策略济实惠果患者符合阿姆斯特丹标准Ⅰ者怀疑属HNPCC家族首先做筛选试验应**检测否hMSH2hMLH1蛋白
hMSH2hMLH1蛋白进行**染色阳性结果应细胞核表达**稳定性分析通常PCR进行DNA分析位点进行分析：BAT26TGFRⅡD2S119D3S1612D5S404D17S261BAT25D2S123D5S346D17S250肿瘤DNA正常DNA邻条带进行果2更**标记显示稳定认MSIH肿瘤关低频率**稳定（MSIL）指标记表现稳定**稳定（MSS）指标记表现稳定果**结果阳性进行基组测序检测hMSH2hMLH1突变两普遍突变分MLH1外显子16基缺失MLH1外显子6剪切位点4541处突变IVS51>>A
果**结果阴性进行**分析果者阴性没必进行检测果**分析阳性MLH1MSH2进行突变分析通编码外显子进行测序包括侧翼含子区启动子区（图2）没种方法够独立HNPCC患者进行基诊断联合三种方法结合家族病史行效时应DNA印迹法辅助手段显示重排基果生殖细胞突变发生HNPCC家族病史亲戚身终身8085率患癌症风险分子评估进程包括标准改变突变检测技术（表3）
病应该讲述HNPCC历史然利检查理策略优势进行分析病必须清楚阳性结果会家庭产生害怕焦虑HNPCC家族史成员癌症死亡遭受巨悲痛心理已受伤进行精神病学咨询会帮助
应该告诉HNPCC家族成员发生癌症年龄趋较早固定生中持续进行检查HNPCC家族中结肠直肠腺癌演变成癌加速病应该年进行结肠镜检评估减 少发展具侵害性癌症风险
高风险家族成员中年应该进行遗传咨询 25岁开始进行检查整肠进行右侧直肠镜检验医生95病例中达盲肠部位穿孔速率02结肠镜检发现组织学病例息肉割种检查持续
60岁果时没发症表达病遵循美国癌症学会般群患结直肠癌风险条建议果窥镜检查发现重度异常粘液潜腺瘤6月重复进行结肠镜检查会增加腺瘤性息肉发病率Lynch综合症中代表癌前病变结肠外癌症患者30岁12年进行巴氏涂片阴道卵巢超声子宫膜抽吸活检癌症患者12年应进行尿分析超声膀胱镜检查尿细胞学检查30岁开始12年应癌症患者胃胆道胃肠进行食胃十二指肠镜检肝功试验肝胆超声检查
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**稳定性检测
结直肠癌西方国家中常见肿瘤发病率仅次肺癌手术技术化疗方法改进疾病预十年没明显改善问题更加关注结直肠癌病致病性
饮食素病深入研究预见风险素遗传易感性研究甚少床医生缺少遗传子癌症致病性方面知识例许医生认家族性腺瘤性息肉病（FAP）唯结直肠癌遗传风险素然FAP占约1结直肠癌病相反遗传性肠癌综合征倒FAP联系遗传性非息肉性结肠直肠癌（HNPCC）称Lynch综合征种常染色体显性遗传综合征占结直肠癌510缺乏特征诊断功已促引入定标准建立诊断：（a）家族中少3病理确诊结直肠癌中2直系亲属（b）必须累连续2代（c）少1发病早50岁标准称Amsterdam标准Ⅰ
鉴诊断HNPCC家系遗传性结肠癌
HNPCC典型特征包括结直肠癌家族发病年龄相年轻数发生端结肠时异时原发肠癌某类似家族肠外肿瘤该疾病关子宫膜胃肠肝胆胰腺脑尿路
历史
Henry T Lynch会诊家族史结直肠癌病时发现病没伴息肉病疾病名字命名1966年Lynch通分析家族史结直肠癌病Arch Intern Med发表篇名遗传子肿瘤作研究中西部2家族史病1971年Lynch and Krush进行校正包含超650家族成员数记录发症显著特征：（1）腺癌发病率增加结肠癌子宫膜（2）增加发肿瘤风险（3）常染色体显性遗传（4）早发性癌症Lynch and Krush观点科学界受怀疑认环境素造成癌症决定素
Lynch想法慢慢认尤8国家汇集30名顶尖专家组成关遗传性非息肉性结肠直肠癌国际组织认该组织1990年阿姆斯特丹举行次会议会议成果制定系列床标准（现称阿姆斯特丹标准俗称321规）作未研究出发点：（1）（a）家族中少3病理确诊结直肠癌中2直系亲属家族性腺瘤性息肉病外（2）必须累连续2代（3）少1发病早50岁阿姆斯特丹标准（AC）1998年国际会议进行更新确认组结肠外肿瘤意义（子宫膜肠输尿肾盂）修改已列表中
19931994年量报告阐明Lynch综合征分子遗传基础Peltomaki事该疾病2号染色体短臂联系起然通改变重复序列序列长度三组独报道结直肠癌特分子表型现象三组分称复制错误（RERs）MSI体细胞突变Aaltonen等发现RERHNPCC中阳性率1114（79）时CRC中散发阳性率646（13）散发RER阳性肿瘤显示二倍体右侧位置存HNPCCThibodeau等发现CRC中存定程度MSI 2590（28）现象端位置结合起够提高病存活率表明杂合子丢失MSI呈相反关系Ionov组报道12CRC中存简单序列中体细胞突变女性中更普遍右侧定位关组织学低分化少KRASp53突变时肿瘤期较1993年底已克隆2p关基MSH2时Lynch家族中鉴定种系突变该疾病位点3p1994年初Lynch家族中报道MLH1种系突变报道PMS2MSH6突变接15年里通知识应该疾病发病率显性更加深刻理解时床研究检测处理时期特需注意2国际癌症协会直致力发布发布种指导方针鉴定床试验中改善Lynch综合症病修改Bethesda指导方针（BG）列表2
错配修复
DNA复制时会发生定率错误包括碱基错配（GA）时复制程中DNA链发生偏移（导致DNA链插入丢失）修复错误造成点突变移码突变DNA错配修复系统识错误躲避DNA聚合酶校功该系统细菌类中高度保守时已单细胞生物中发现系统特点微生物遗传学家证实**稳定性错配修复功缺失癌症发生关系根原核生物副命名类错配修复基
MSH2MutS2源物（mut指菌株中缺失MutS功广义超突变）错配修复蛋白充种异源二聚体MSH2MSH6复合物会识错误配碱基插入丢失环MLH1PMS2启动**稳定性系统MSH2MLH1配偶体系中占导位置果MSH6缺失MSH2MSH3配PMS2缺失MMLH1PMS1配
MSH6PMS2配偶体缺失情况会变稳定系列dMMR细胞株中通定量逆转录酶链反应蛋白免疫印迹证明点外数Lynch综合征错义突变移码突变导致编码蛋白质变短（稳定）错义突变会合成mRNA蛋白质变稳定干扰蛋白质蛋白质间相互作错配修复蛋白特征结合错配修复蛋白**作床诊断结果
**稳定性
**遍布类基组中简单重复序列16碱基组成重复高达100次DNA复制程中发生链滑导致高突变性校正插入丢失环需完整DNA错配修复系统错配修复功丧失修复插入丢失环导致**膨胀收缩现象称**稳定性界区域包含简单重复序列基容易受样现象MSIH肿瘤中移码突变导致肿瘤抑制基功缺失包括TGFbRⅡBAXIGFRⅡMSH3
MSH6MSIH肿瘤显示具突变表型
1997年国家癌症研究研讨会制定**床研究检测参考时确定MSIHMSILMSS显型诊断标准核心区域包括2重复单核苷酸（BAT25BAT26）3重复双核苷酸（D5S346D2S123D17S250）时19交基位点分析5基位点时MSIH>2位点时认稳定MSIL1位点时稳定限基座难区分MSILMSS肿瘤中0位点表现稳定时认MSSMSIL>5位点时>3040位点稳定时认MSIH<3040位点稳定时认MSIL
2002年国家癌症研究研讨会增加参考标准建议肿瘤双核苷酸位点附加检测单核苷酸标记物稳定性MSIH肿瘤中单核苷酸标记物更
组织学
Mecklin等1986年首先系统报家族性肿瘤发症病中结肠直肠癌良性肿瘤组织学鉴定MSILynch综合症遗传学基础提前7年公认发现散发型腺癌发症明显提高（39vs20）低分化肿瘤更普遍（24vs12）结果没统计学意义腺瘤数量2组中接家族性肿瘤发症病中腺癌发育异常度更高时含更绒毛成分报道量Lynch综合症MSIH CRC关肿瘤显型组织学特征：粘附蛋白印戎细胞髓样癌肿瘤浸润癌旁淋巴细胞克罗恩病低分化肿瘤异质性Greenson等强调粘连蛋白出现坏死分化良肿瘤MSIH关
惯例肿瘤细胞中含超50粘蛋白认定粘液腺癌超50印绒细胞认定印绒细胞腺癌粘蛋白存粘液腺癌胞外印绒细胞中包含粘蛋白细胞质通常细胞核转移细胞侧髓样癌具明显细胞结构特征包括细胞囊状染色质核仁明显片状偶尔梁增长具整体轮廓肿瘤浸润性淋巴细胞突出类肿瘤类型
肿瘤中分离出淋巴细胞称肿瘤浸润性淋巴细胞CD3CD8表达细胞毒性T细胞[推测突出代表：（1）针量肿瘤新生抗原形成突变表型（2）作改善MSIH肿瘤预基础]目前已报道计算肿瘤浸润性淋巴细胞数目方法包括评估HE染色者CD3免疫荧光染色效方法扫描破片区域40x倍镜连续计数5区域然高倍镜计算肿瘤浸润性淋巴细胞均数量高倍视野肿瘤浸润性淋巴细胞均数量>2定位阳性结果癌周淋巴细胞指肿瘤前淋巴套囊然克罗恩病表现肿瘤浸润边缘结节性集合淋巴结通常存肌层结肠周围脂肪组织交接处区域2集合淋巴结单4x视野少3结节性淋巴细胞聚集均剖面少3集合淋巴结低倍镜少4结节性聚合物确定克罗恩病阳性
肿瘤般分高分化中分化低分化世界卫生组织规定肿瘤异质分化应高级组分进行分类肿瘤前应低分化病灶（例肿瘤萌芽皮
间质转型）足肿瘤分类低分化肿瘤异质性指肿瘤存2更增长模式亚历山事提供肿瘤中时混合粘液髓质功例子肿瘤外生性膨胀性区浸润性评估低倍镜观察
床试验
床试验发现缺乏错配修复功结直肠癌中2潜端点：（1）鉴Lynch综合征（2）2基普检方法鉴MSIH结直肠癌：（1）床病理基础选择患者进行测试（2）检测结直肠癌患者鉴基ACBG测试组进行评估LS鉴患者般情况ACⅡ具4050敏感性修改BG90敏感性需强调测试理想情况进行芬兰调查员获国家癌症登记处研究员详细问卷调查BG记录家族癌症史时碰障碍具复杂性变化莫测目前床指引限制包括较家庭群中常规结肠镜检查改变疾病然历史致敏感性降低显然战略目标数较MSIH结直肠癌患者履行LS床标准需进步测试
果MSIH预测意义（治疗相关）具明确前瞻性机床试验中证明测试结直肠癌策略MSIH终点成护理标准MSI测试认证MSIH状态金标准
非定生殖细胞突变检测Lynch综合征昂贵（基约1000美元）MSI检测MMR**实验作筛选试验评估两种检测身优缺点MSI检测涉PCR技术基础组相应肿瘤正常组织中**标记（般相邻非肿瘤性结肠外周血）需分子诊断实验室显微解剖配套服务明显弱势显示特定基突变分析果MSIH病例限LS鉴定敏感性会MSH6突变略低IHC（表现MSIL结直肠癌）
IHC数诊断病例解剖实验室提供LS中4种蛋白质抗体(通相关基胚系突变)市售异常结果肿瘤中完全没细胞核免疫反应
4种蛋白质通常非肿瘤组织中表达基质淋巴细胞非瘤样隐窝作抗原修复步骤关键研究显示抗原修复充分会导致染色弱特异性差（高背景染色敏感性差关）偶尔会遇染色弱异构染色组织固定技术素关情况重复实验会帮助Lynch筛选中**关键优势够直接进行基检测MSH2功缺失（害突变）表现MSH2MSH6**阴性表达MLH1功缺失（害突变启动子甲基化）表现MLH1PMS2**阴性表达孤立缺失MSH6PMS2暗示相应基存突变
MMR**结果MSI检测程度致项型研究中联合MLH1MSH2**鉴定MSIH肿瘤时达923敏感性100特异性（检测1144粒病例中302粒MSIH）果外加MSH6PMS2会更高敏感性MSH6PMS2突变正日益视Lynch病例病米娜组化潜缺点检测错义突变mRNA蛋白质检测结果稳定点Burgart估计检测LSMMR**敏感应高95根验应**鉴定LSMSIH结直肠癌敏感性>90MSI检测LS**具样敏感性肿瘤缺失MLH1蛋白表达情况MLH1进行突变分析前附加实验：MLH1启动子甲基化检测BRAF突变分析散发型MSIH结直肠癌发展程中独特优势前者确定MLH1启动子甲基化状态甲基化会散发性然发生MLH1生殖突变分析没必需注意数LS中杂合子丢失体细胞突变基没MLH1启动子甲基化BRAF分析更昂贵技术更具挑战性
BRAF中体细胞激活突变RASRAFMAP激酶通路组成部分数类肿瘤中发生包括15结直肠癌中柄锯齿状腺瘤散发MSIH结直肠癌中发生率高（约75）作进化环节数突变点突变引起密码子600出（V600E）谷氨酸换缬氨酸项研究中发现6063（95）结直肠癌中V600E点突变结直肠癌中存BRAF V600E认定病例散发型MLH1生殖突变分析没特征检测单点突变（整基组测序）BRAF突变分析济实惠（100美元）
时会求具强家族病史中肿瘤组织分析情况评价腺癌患者Lynch综合征性情况MMR**具相敏感性高特异性Halvarsson等报道26粒HNPCC患者中2335（66）腺癌MMR蛋白缺失表达（88证明生殖细胞MMR突变）腺癌尺寸>5mm染色现象特频繁（88）19粒腺癌中发现MMR蛋白缺失表现低度典型增生缺失染色模式预示病例中相关基
床种染色缺失必须区伴典型性增生柄锯齿状腺癌（SSAD）（般公认散发型MSIH结直肠癌前体）病变模式损失重考虑素SSADs锯齿状（LS中腺癌通常）表明缺失MLH1PMS2（MSH2MSH6）时缺失表达普遍认已晚期通常伴浸润性（缺失表达LS低度典型增生腺癌中）
害胚系突变认诊断Lynch综合征金标准价格相低廉直接家庭成员进行生殖细胞分析考虑点通常基突变分析象外周血样包括相关基外显子含子序列分析数报道致病突变错义突变移码突变结果导致蛋白质变短错义突变更难分类基片段缺失超20致病突变引起常规测序中检测重连接探针扩增（MLPA）提供定量测量外显子方法时检测基片段缺失LS中量突变显示突变分析复杂检测敏感性断提高达100家族史法记录明确致病生殖细胞突变时够病LS中排Lynch综合征突变数库国际胃肠道遗传性肿瘤协会维护（前国际HNPCC协会）
错配修复结直肠癌中预意义
错配修复功缺失导致肿瘤细胞变优势断争议部分细胞凋亡敏感性改变关初描述MSI时指出MSIH肿瘤患者MSS肿瘤患者更高存活率已许研究探讨MSIH结直肠癌预意义部分研究认初发现特年轻患者没研究够证明MSI够作独立预子MSI明显预价值支持皮激活细胞毒性T淋巴细胞导致高患病率MSIH肿瘤中赘生性细胞凋亡增加前者特点MSIH
肿瘤固特点够产生新免疫原性表位（果B2MHLAⅠ基位点完损新抗原会出现）解释什MSIH肿瘤患者进行效抗肿瘤免疫反应会利床结果
MSIH预意义评估结直肠癌患者接受辅助化疗选择关MMR缺失相完整MMR系统5氟尿嘧啶具更高耐药性趣 MMR缺陷MLH1甲基化MLH1甲基化细胞恢复5FU敏感性然MSIH作化疗预指标然争议
MSI检测分子诊断实验室够容易实现然怀疑散发型结直肠癌中作预指标床实性未达成致重素研究中评估**标记物类型数量总变化超7000患者应荟萃分析（metaanalysis）显示MSIH肿瘤提高整体生存率具明显相关性然项研究回顾性会受种素干扰LS散发型MSIH肿瘤潜分子途径差异表1中突变频率数示数会掩盖LSMSIH肿瘤间重差异
HNPCC遗传咨询理
确定适时候做基检测开始项监察计划时考虑结肠癌患者发病年龄发病历史Lynch综合症中结肠癌发病年龄似般群早1520年Mecklin系列研究中发现结肠癌均发病年龄41岁年龄跨度19岁83岁基外显率估计89布拉斯加州Lynch综合症均诊断年龄444岁部分肿瘤发生60岁峰值4050间基检测检查程序目标群应该2560岁间数HNPCC患者发生DNA错配修复基突变hMSH2hMLH1超90 hMSH2hMLH1突变结直肠癌患者高频率**稳定性（MSIH）导致肿瘤许发生复制错误存高风险突变频率群进行生殖细胞检测适
HNPCC患者进行基检测种方法发现符合阿姆斯特丹标准患者进行生殖细胞检测需检测少量基费相较低**稳定性检测需高费检测基符合阿姆斯特丹标准患者进行生殖细胞hMSH2hMLH1检测时符合修改标准患者进行**稳定性分析然
MSIH肿瘤患者进行生殖细胞检测策略济实惠果患者符合阿姆斯特丹标准Ⅰ者怀疑属HNPCC家族首先做筛选试验应**检测否hMSH2hMLH1蛋白
hMSH2hMLH1蛋白进行**染色阳性结果应细胞核表达**稳定性分析通常PCR进行DNA分析位点进行分析：BAT26TGFRⅡD2S119D3S1612D5S404D17S261BAT25D2S123D5S346D17S250肿瘤DNA正常DNA邻条带进行果2更**标记显示稳定认MSIH肿瘤关低频率**稳定（MSIL）指标记表现稳定**稳定（MSS）指标记表现稳定果**结果阳性进行基组测序检测hMSH2hMLH1突变两普遍突变分MLH1外显子16基缺失MLH1外显子6剪切位点4541处突变IVS51>>A
果**结果阴性进行**分析果者阴性没必进行检测果**分析阳性MLH1MSH2进行突变分析通编码外显子进行测序包括侧翼含子区启动子区（图2）没种方法够独立HNPCC患者进行基诊断联合三种方法结合家族病史行效时应DNA印迹法辅助手段显示重排基果生殖细胞突变发生HNPCC家族病史亲戚身终身8085率患癌症风险分子评估进程包括标准改变突变检测技术（表3）
病应该讲述HNPCC历史然利检查理策略优势进行分析病必须清楚阳性结果会家庭产生害怕焦虑HNPCC家族史成员癌症死亡遭受巨悲痛心理已受伤进行精神病学咨询会帮助
应该告诉HNPCC家族成员发生癌症年龄趋较早固定生中持续进行检查HNPCC家族中结肠直肠腺癌演变成癌加速病应该年进行结肠镜检评估减 少发展具侵害性癌症风险
高风险家族成员中年应该进行遗传咨询 25岁开始进行检查整肠进行右侧直肠镜检验医生95病例中达盲肠部位穿孔速率02结肠镜检发现组织学病例息肉割种检查持续
60岁果时没发症表达病遵循美国癌症学会般群患结直肠癌风险条建议果窥镜检查发现重度异常粘液潜腺瘤6月重复进行结肠镜检查会增加腺瘤性息肉发病率Lynch综合症中代表癌前病变结肠外癌症患者30岁12年进行巴氏涂片阴道卵巢超声子宫膜抽吸活检癌症患者12年应进行尿分析超声膀胱镜检查尿细胞学检查30岁开始12年应癌症患者胃胆道胃肠进行食胃十二指肠镜检肝功试验肝胆超声检查
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