关三保合行性方案调研
县编办
2012年9月17日卫生部部长陈竺国务院新闻办举行发布会说 2011年国城乡居民参加职工医保城镇居民医保新农合数超13亿覆盖率达95国建立起世界医疗保障网
国基医疗保险制度职工基医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基医疗保险城乡医疗救助制度构成城镇职工医疗保险针工作单位职员工城镇居民医疗保险针没工作单位城镇居民新型农村合作医疗覆盖农村居民
调研背景
2012年3月14日国务院发关印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案通知（国发[2012]11号文）提出基医疗卫生制度建设加快推进基医疗保障体层次医疗保障体系进步健全目标加快建立统筹城乡基医保理体制探索整合职工医保城镇居民医保新农合制度理职办资源条件区探索建立城乡统筹居民基医疗保险制度
县编办城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险新型农村合作医疗三体系否整合（简称三保合）作2012年重点调研课题成立调研组开展调研
二县三保基情况
县社局医保中心成立2000年副科级建制全额拨款事业单位编制14名现职工9承担城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险工伤保险生育保险服务工作截2011年年底县
城镇居民参保数66648（沈巷镇）征收基金15766万元享受医疗遇 4601统筹报销支付基金1303万元滚存结余12536万元城镇职工医疗保险参保单位445参保数25855（沈巷镇）医疗保险基金征缴 37532万元医疗保险基金支出2909 万元滚存结余38582万元
县农村合作医疗理中心成立2006年副科级建制核定全额拨款事业编制21名现18职责帮助农民抵御重疾病风险缓解农民病致贫病返贫问题提高农民健康水促进农村济发展维护社会稳定促进社会公2012年全县实际参合数459893全县农业口457570参合率1005截止2012年第1季度末全县年实际筹集新农合基金1232231万元中：中央财政预拨5463万元省级财政预拨4552万元农民缴纳217352万元全县新农合基金支出453382万元中：住院补偿支出344493万元门诊统筹补偿支出103406万元住院分娩补偿支出5483万元全县新农合计补偿388125次中：住院补偿10339次门诊统筹补偿376810次住院分娩补偿976次
三三保目前存问题
三保实施基实现城乡全覆盖（县实口544万三保参保员552万）三项医保缓解民群众病贵病难起积极作切实群众带实惠三保实施逐渐暴露出问题：
1群众重复参保县三保参保数出全县参保数超出实口约8千说全县少8千员重复参保目前三保中两保险居民保新农保采取愿购买方式参保作政府日益重视民生工程年参保务数实际断增加医保中心新农合完成务
时购买两种保险情况采取默许态度目前重复参保两种情况户籍农村城里工作部分群单位买城镇职工保险时新农合政策规定户单位参加新农合样导致部分群参加新型农村合作医疗保险参加城镇职工医疗保险二城镇读农村学生城镇居民医疗保险实施城镇校学生般情况实行全员参保然城镇读农村学生纳入进导致农村学生重复参保
2政府重复投资解基医疗保险重复参保率般10省份达30重复参保需政府重复补贴年新农合城镇居民医保政府补助标准涨240元果全国1亿重复参保需财政重复补贴240亿元机构设置职工医疗保险居民医疗保险力资源社会保障部门理办机构医疗保险中心新型农村合作医疗卫生部门理办机构新农合理中心两机构独立设置员独立配备医保中心新农合理中心成立设定医疗机构药品目录计算机网络资源享医保制度间存身份界限居民医保新农合财政投入力度筹资等方面均相造成医疗保障遇差异
3药品目录差异国目前正实施药品目录三种国家方基药物目录国家方基医保目录省级新农合’医保目录三种药品目录实际应中方保护义区域济差异带目录间矛盾愈愈突出已影响药品目录科学性合理性济性方新农合医保目录部分纳入药品性价指标综**甚超基医保目录药品范围没农民医保带实惠反增加医负担基药物目录
新农合医保目录出现新矛盾**省新农合报销药品目录（2010年版）增补标注国家基药物307品种**省补充药物277品种总品种数1194果基药物制度实施求乡镇医院卫生机构国家基药物目录307种药品方增补200种药品计500种列入新农合医保目录药品村级诊乡镇卫生院没资格
四三保合模式
谓三保合指覆盖国城乡口三种基医疗保险制度整合种制度通实现新型农村合作医疗城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险统缴费统保障实现医疗服务均等化全民医保
1**验**全国率先实行三保合已建立起覆盖城乡居民社会医疗保障体系**通统化理提高医疗保障效率适应制度全覆盖员流动性新特点创新理服务机制整合资源三统提高运行效率建立统医保办体系办包括城镇职工城乡居民医保事务充分利医保资源二建立统信息理系统参保员实行社会保障卡结算理档案实行终身理时保证居民保险三层次中互相转换衔接三建立统医保服务网络医疗保险事务中心核心定点医药机构社区卫生服务组织社区劳动保障台银行等支撑形成覆盖理终端高效连接理服务网络通政策优惠引导居民社区解决基医疗真正实现较低廉费提供较优质服务改革目标
作手托两家典型代表**三保合遇问题：例职业者缴纳城镇职工医保反钱家乡参加新农合整基金带击
3**验江西省**市**区2007年开始城镇职工医保城镇居民医保新农合统区医保局理探索三保合办模式医保局23名工作员60万参保群众提供服务均理3万名参保员远高全省均水2010年该区投资70万元建成全省第家集三医保体计算机中心机房实现全区医保业务信息化理参保群众定点医院刷卡医三保合该区仅工作费员工资等开支年节省10万元时减少重复参保头报销起遏制作
3**验**县位**省中南部长江中游南岸**市唯市辖县辖4镇4乡总面积763方公里总口30万2010年**县社会保障局成立原劳保局理城镇职工基医疗保险城镇居民基医疗保险卫生局理新型农村合作医疗民政局理低生活保障予合集中理成立社保结算中心医疗（工伤）保险理中心农村社会养老保险理中心城乡居民低生活保障中心新型农村合作医疗理中心征缴信息中心等6副科级二级事业单位全局现公务员编制12名事业编制48名种理模式实际操作中充分体现出三优势：节约资源避免机构重复设置财政重复投资等二理规范效加强低保员界定重复参保理三方便群众机构集中办理极提高办事效率种模式存着缺点：民生工程考核级项目资金划部门间协调等
年北京海****等城市开始推进三保合者两保合益尝试步实现覆盖城乡居民社会保障体系积累宝贵验
五调研结
1三保合趋势统筹城乡医疗保险中央国务院求十七报告明确提出
加快建立覆盖城乡居民社会保障体系十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案进步提出：加快建立统筹城乡基医保理体制探索整合职工医保城镇居民医保新农合制度理职办资源世界国医改验实现统运作全民医保正降低风险保障服务重手段三保合统筹城乡利提高医疗保险理效率节约理成利方便群众医利提高财政资金效益政府逐步改革医疗保障体制加快信息化建设实行三保合执行统医保政策规定统诊疗目录药物目录实行跨省联网直报异结算更服务群众方便群众
2相关制度完善推进项基医疗保险制度间衔接加快建立具基金理费结算控制医疗行理监督等复合功医保信息系统实现定点医疗机构信息系统接积极推广医保医卡通方便参保员医完善基医保基金理监督风险防范机制防止基医保基金透支保障基金安全时完善基层医疗卫生机构编制理补偿机制事分配等方面综合改革措施巩固基层改革成效
3购买服务探索十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案提出确保基金安全效监前提鼓励政府购买服务方式委托具资质商业保险机构办类医疗保障理服务根李斌省长确实需购买服务指示精神结合省事业单位分类改革意见健全完善基医疗保险制度基础积极探索基医疗保险社会化运作新模式
4合步伐稳妥目前国三种保险制度发展均衡：城镇职工医保城镇居民医保起步较早新农合起步晚发展快三种医疗保险制度发展阶段发展水差距缴存报销例没统
旦三种保险基金流入资金池会出现保障水高群保障水低群进行变相补贴角度确实符合保险质没保障参保利益三保合必须建立健全相关配套政策措施基础稳步推进
综述中央政策求方便群众节约资源目三保合成国基医疗保障制度改革方
3
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县编办
2012年9月17日卫生部部长陈竺国务院新闻办举行发布会说 2011年国城乡居民参加职工医保城镇居民医保新农合数超13亿覆盖率达95国建立起世界医疗保障网
国基医疗保险制度职工基医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基医疗保险城乡医疗救助制度构成城镇职工医疗保险针工作单位职员工城镇居民医疗保险针没工作单位城镇居民新型农村合作医疗覆盖农村居民
调研背景
2012年3月14日国务院发关印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案通知（国发[2012]11号文）提出基医疗卫生制度建设加快推进基医疗保障体层次医疗保障体系进步健全目标加快建立统筹城乡基医保理体制探索整合职工医保城镇居民医保新农合制度理职办资源条件区探索建立城乡统筹居民基医疗保险制度
县编办城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险新型农村合作医疗三体系否整合（简称三保合）作2012年重点调研课题成立调研组开展调研
二县三保基情况
县社局医保中心成立2000年副科级建制全额拨款事业单位编制14名现职工9承担城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险工伤保险生育保险服务工作截2011年年底县
城镇居民参保数66648（沈巷镇）征收基金15766万元享受医疗遇 4601统筹报销支付基金1303万元滚存结余12536万元城镇职工医疗保险参保单位445参保数25855（沈巷镇）医疗保险基金征缴 37532万元医疗保险基金支出2909 万元滚存结余38582万元
县农村合作医疗理中心成立2006年副科级建制核定全额拨款事业编制21名现18职责帮助农民抵御重疾病风险缓解农民病致贫病返贫问题提高农民健康水促进农村济发展维护社会稳定促进社会公2012年全县实际参合数459893全县农业口457570参合率1005截止2012年第1季度末全县年实际筹集新农合基金1232231万元中：中央财政预拨5463万元省级财政预拨4552万元农民缴纳217352万元全县新农合基金支出453382万元中：住院补偿支出344493万元门诊统筹补偿支出103406万元住院分娩补偿支出5483万元全县新农合计补偿388125次中：住院补偿10339次门诊统筹补偿376810次住院分娩补偿976次
三三保目前存问题
三保实施基实现城乡全覆盖（县实口544万三保参保员552万）三项医保缓解民群众病贵病难起积极作切实群众带实惠三保实施逐渐暴露出问题：
1群众重复参保县三保参保数出全县参保数超出实口约8千说全县少8千员重复参保目前三保中两保险居民保新农保采取愿购买方式参保作政府日益重视民生工程年参保务数实际断增加医保中心新农合完成务
时购买两种保险情况采取默许态度目前重复参保两种情况户籍农村城里工作部分群单位买城镇职工保险时新农合政策规定户单位参加新农合样导致部分群参加新型农村合作医疗保险参加城镇职工医疗保险二城镇读农村学生城镇居民医疗保险实施城镇校学生般情况实行全员参保然城镇读农村学生纳入进导致农村学生重复参保
2政府重复投资解基医疗保险重复参保率般10省份达30重复参保需政府重复补贴年新农合城镇居民医保政府补助标准涨240元果全国1亿重复参保需财政重复补贴240亿元机构设置职工医疗保险居民医疗保险力资源社会保障部门理办机构医疗保险中心新型农村合作医疗卫生部门理办机构新农合理中心两机构独立设置员独立配备医保中心新农合理中心成立设定医疗机构药品目录计算机网络资源享医保制度间存身份界限居民医保新农合财政投入力度筹资等方面均相造成医疗保障遇差异
3药品目录差异国目前正实施药品目录三种国家方基药物目录国家方基医保目录省级新农合’医保目录三种药品目录实际应中方保护义区域济差异带目录间矛盾愈愈突出已影响药品目录科学性合理性济性方新农合医保目录部分纳入药品性价指标综**甚超基医保目录药品范围没农民医保带实惠反增加医负担基药物目录
新农合医保目录出现新矛盾**省新农合报销药品目录（2010年版）增补标注国家基药物307品种**省补充药物277品种总品种数1194果基药物制度实施求乡镇医院卫生机构国家基药物目录307种药品方增补200种药品计500种列入新农合医保目录药品村级诊乡镇卫生院没资格
四三保合模式
谓三保合指覆盖国城乡口三种基医疗保险制度整合种制度通实现新型农村合作医疗城镇居民基医疗保险城镇职工基医疗保险统缴费统保障实现医疗服务均等化全民医保
1**验**全国率先实行三保合已建立起覆盖城乡居民社会医疗保障体系**通统化理提高医疗保障效率适应制度全覆盖员流动性新特点创新理服务机制整合资源三统提高运行效率建立统医保办体系办包括城镇职工城乡居民医保事务充分利医保资源二建立统信息理系统参保员实行社会保障卡结算理档案实行终身理时保证居民保险三层次中互相转换衔接三建立统医保服务网络医疗保险事务中心核心定点医药机构社区卫生服务组织社区劳动保障台银行等支撑形成覆盖理终端高效连接理服务网络通政策优惠引导居民社区解决基医疗真正实现较低廉费提供较优质服务改革目标
作手托两家典型代表**三保合遇问题：例职业者缴纳城镇职工医保反钱家乡参加新农合整基金带击
3**验江西省**市**区2007年开始城镇职工医保城镇居民医保新农合统区医保局理探索三保合办模式医保局23名工作员60万参保群众提供服务均理3万名参保员远高全省均水2010年该区投资70万元建成全省第家集三医保体计算机中心机房实现全区医保业务信息化理参保群众定点医院刷卡医三保合该区仅工作费员工资等开支年节省10万元时减少重复参保头报销起遏制作
3**验**县位**省中南部长江中游南岸**市唯市辖县辖4镇4乡总面积763方公里总口30万2010年**县社会保障局成立原劳保局理城镇职工基医疗保险城镇居民基医疗保险卫生局理新型农村合作医疗民政局理低生活保障予合集中理成立社保结算中心医疗（工伤）保险理中心农村社会养老保险理中心城乡居民低生活保障中心新型农村合作医疗理中心征缴信息中心等6副科级二级事业单位全局现公务员编制12名事业编制48名种理模式实际操作中充分体现出三优势：节约资源避免机构重复设置财政重复投资等二理规范效加强低保员界定重复参保理三方便群众机构集中办理极提高办事效率种模式存着缺点：民生工程考核级项目资金划部门间协调等
年北京海****等城市开始推进三保合者两保合益尝试步实现覆盖城乡居民社会保障体系积累宝贵验
五调研结
1三保合趋势统筹城乡医疗保险中央国务院求十七报告明确提出
加快建立覆盖城乡居民社会保障体系十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案进步提出：加快建立统筹城乡基医保理体制探索整合职工医保城镇居民医保新农合制度理职办资源世界国医改验实现统运作全民医保正降低风险保障服务重手段三保合统筹城乡利提高医疗保险理效率节约理成利方便群众医利提高财政资金效益政府逐步改革医疗保障体制加快信息化建设实行三保合执行统医保政策规定统诊疗目录药物目录实行跨省联网直报异结算更服务群众方便群众
2相关制度完善推进项基医疗保险制度间衔接加快建立具基金理费结算控制医疗行理监督等复合功医保信息系统实现定点医疗机构信息系统接积极推广医保医卡通方便参保员医完善基医保基金理监督风险防范机制防止基医保基金透支保障基金安全时完善基层医疗卫生机构编制理补偿机制事分配等方面综合改革措施巩固基层改革成效
3购买服务探索十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案提出确保基金安全效监前提鼓励政府购买服务方式委托具资质商业保险机构办类医疗保障理服务根李斌省长确实需购买服务指示精神结合省事业单位分类改革意见健全完善基医疗保险制度基础积极探索基医疗保险社会化运作新模式
4合步伐稳妥目前国三种保险制度发展均衡：城镇职工医保城镇居民医保起步较早新农合起步晚发展快三种医疗保险制度发展阶段发展水差距缴存报销例没统
旦三种保险基金流入资金池会出现保障水高群保障水低群进行变相补贴角度确实符合保险质没保障参保利益三保合必须建立健全相关配套政策措施基础稳步推进
综述中央政策求方便群众节约资源目三保合成国基医疗保障制度改革方
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