2020春季开学心理健康状况问卷调查表

2020春季开学心理健康状况问卷调查

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姓名： 班 级：
性：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日

1面开学否出现开学焦虑症现象？
□留恋假期忧虑生活中想起学心里少点乐意
□寒假里作息时间完全乱饮食没规律等想学会难受
□表现出焦虑抗拒情绪暴躁精力集中现象
□身体状况表现出胃痛失眠易疲倦等症状
□没状况
2假期里般早起床时间：
□7点前 □78点 □89点
□910点 □10点 □确定没规律
3假期里般晚寝时间：
□21点前
□2122点
□2223点
□24点
□确定没规律
4假期中天均学时长：（ ）时
5假期中天运动时长：（ ）时
6假期中天均电子休闲产品休闲娱乐时长：（ ）时（网课时间外）
7般度家闲暇时间？（花时间高底排序）
①剧电影追番
②书
③陪伴家
④网聊天
⑤游戏
⑥运动
⑦画画弹琴等艺术活动
⑧刷微博刷抖音
⑨撸猫撸狗养宠物
⑩关注疫情新闻
排列序：
8假期中制定计划？
□
□没
9计划完成情况？
□没制定计划
□部分完成太满意
□基完成较满意
□序完成非常满意
□基没执行失
10假期中课作业完成情况？
□做
□完成20
□完成40
□完成60
□完成80
□全部完成
11果遇会题目会处理？
□问老师
□问学
□网查
□谓
12校学效率相认网课学效率
□较高
□差
□没感觉
□较低
13觉心理状况？
□非常
□点困惑
□问题特烦恼
□心理疾病
□保密
14果状态会谁求助？
□家 □友 □网友 □学
□老师 □热线电话 □
15疫情期间父母沟通情况？
□非常 □较 □般
□太 □
16次疫情生活什样影响？
□完全没影响 □负面影响 □造成负面影响
□积极影响 □说事 □
17次假期中开心事情？

18假期中烦恼困惑什？

19开学学生活担心顾虑？
□没
□
20开学认否需心理疏导？
□非常需
□较需
□需调节
□谓
21果需开学心理疏导希样形式进行？
□专题讲座
□团体心理辅导
□专题心理课
□体咨询
□
22果需开展心理疏导希涉方面容？
□觉行调节需心理疏导
□亲子关系 □情绪问题 □学业问题 □伴关系
□师生关系 □心理疾病 □灾心理重建 □
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