兹证明×××(男女××××年×月×日出生现住泰国××市××街××号)××××年×月×日离境日中国居住期间未登记结婚×××父亲×××母亲×××
中华民国××省××市公证处
公证员(签名)
××××年×月×日
注:事现已出境中国居住情况
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