门诊病历书写格式及内容要求

门诊病历书写格式容求
门诊电子病历开发需求分析
门诊电子病历格式容求
1门诊病历书写基木格式项目
(1)诊日期科室
(2)诉：
(3)现病史
(4)婚育史
(5)史
(6)体格检查：
(7)初步诊断印象诊断（处方诊断）
(8)处理意见
(9)辅助检查结果：
(10)医师签名
2初诊病历记录求
(1)般项目：求诊日期年月(根病情记录具体时间)科患者性年龄
(2)诉：患者诊症状持续时间求精练
(3)现病史：全面记录病次诊病史容应包括：发病情况症状体征特点演变情况伴症状发病外院诊治情况结果门诊诊求突出重点特点
(4)史：记录病关系统疾患
(5)体格检查：般情况血压体重浅表淋巴结心肺肝
脾情况诉关常规查体漏项
(6)诊断：
a床诊断书写已明确诊断写出中文诊断全称明确床病理分型写出具体容
b明确诊断应写出症状诊断查面写出床首先考虑性诊断诊断难定时病名？号慢性胃炎？
(7)处理意见：
a处方应药物名称总剂量法
b出具诊断证明书等医疗证明书时容复写记录病历里
c记录患者交重注意事项
d病情需请求时会诊时会诊科室医师会诊检查情况处理意见写病历立转回
(8)辅助检查：
a记录开种化验影学检查项目
b记录采取种治疗措施
(9)医师签名：求医师签出辨认全名
3复诊病程记录求
般项目：诊期科诉：简诉专业组诊断明确次诊复诊病历诉位置写病史前现病史：重点记录治疗效果病情变化性况体格检查：根病情变化记录必体格检查辅助检查：阳性重阴性检查
结果抄写记录中诊断：变化简略变化换医生应写出时诊断处理意见：余栗求初诊病历 医师签名：求医师签出辨认全名
二医院门诊电子病历基功求
1门诊电子病历书写符合医生操作惯系统动提供标准术语查询疾病分类编码查询等进行辅助书写病历应实现电子病历结构化存储提供种方式输入病历
2提供门诊电子病历安全性保障功电子病历修改者修改痕迹记录提供门诊病历印功提供操作安全数传输安全数存储安全
3涵盖门诊病卡容处理包括病般情况查询历次门诊诊情况查询诉病史体格检查信息辅助检查信息入院诊断诊断
4支持医生疾病标准名称达诊断支持疾病编码拼音汉字等重检索
5项检验检查报告结果门急诊记录中直接调病史记录进行机关联确保电子病历卡完整性
6 病程记录续功选择性印功（选择某句话某段文字印）支持病程记录护理记录连续印(续)重复印页码印

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诉现病史史家族史体格检查等项目列起病例书写整次序程套路病例模板中

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