出: 身份证: 联系电话: 通讯址:
款: 身份证: 联系电话: 通讯址:
担保:: 身份证: 联系电话: 通讯址:
款 需出款 (写民币: )款利息:月息 (1月结算次利息逾期支付利息出提前终止合索全部款金)款期限: 年 月 日起 年 月 日止逾期未款愿承担出方追讨该款产生切损失(包括限诉讼费律师代理费交通费提出财产保全保险公司提供担保保函费等)
担保愿款提供连带责担保担保范围包括款金利息产生切损失(包括限诉讼费律师代理费交通费提出财产保全保险公司提供担保保函费等)
款: (签字手印)
担保: (签字手印)
20__年___月___日
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