燃气道工程竣工资料
工程名称：
工程定义：
工程点：
施工单位〔章〕 监理单位〔章〕 建设单位〔章〕
工程理： 总监理工程师： 负责：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
目 录
序号
文件题名
责者
日期
页码
备注
1
燃气工程竣工资料审核表
施工单位
2
施工图设计文件会审记录
施工单位
3
技术交底记录
施工单位
4
施工组织设计／方案报审表
施工单位
5
施工组织设计〔方案〕
施工单位
6
工程开工报审表
施工单位
7
开工报告
施工单位
8
材料(构配件)设备进场报验单
施工单位
9
设备开箱验收记录
施工单位
10
材料(设备)合格证明文件汇总表
施工单位
11
合格证粘贴单
施工单位
12
施工测量报验单
施工单位
13
道定位放线记录
施工单位
14
工序质量报验单
施工单位
15
沟开挖验收记录
施工单位
16
工序质量报验单
施工单位
17
燃气阀门试验记录
施工单位
18
工序质量报验单
施工单位
19
合格焊工登记表
施工单位
20
焊工证复印件
施工单位
21
钢质道焊接质量检查记录
施工单位
22
聚乙烯道热〔电〕熔连接质量检查记录
施工单位
23
道焊接焊位简图〔PE道〕
施工单位
24
道焊接焊位简图〔钢〕
施工单位
25
工序质量报验单
施工单位
26
调压装置安装检查记录
施工单位
27
工序质量报验单
施工单位
28
室燃气道安装质量检查记录
施工单位
29
工序质量报验单
施工单位
30
探伤焊口统计表
施工单位
31
道射线探伤报告
施工单位
32
工序质量报验单
施工单位
33
道锈涂漆检测记录
施工单位
34
工序质量报验单
施工单位
35
沟回填检查记录
施工单位
36
工序质量报验单
施工单位
37
道隐蔽工程检查记录
施工单位
38
工序质量报验单
施工单位
39
燃气道吹扫试压方案
施工单位
40
燃气道吹扫记录
施工单位
41
工序质量报验单
施工单位
42
燃气道强度气密性试验记录
施工单位
43
单位分部工程竣工报验单
施工单位
44
竣工报告
施工单位
45
实设备材料表
施工单位
46
现场签证单
施工单位
47
工程变更〔联络〕单
施工单位
48
竣工图纸
施工单位
燃气工程竣工资料审核表
工程名称
施工单位
建设单位
开工时间
设计单位
竣工时间
监理单位
资料交审时间
施工单位
意 见
负责： 年 月 日
监理单位
意 见
总监理工程师： 年 月 日
工程理
部门意见
负责： 年 月 日
备注
施工图设计文件会审记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
图纸会审部位
会审范围
日期
会审时间
会审中发现问题：
〔1〕检查设计图纸设计说明文件否齐全
〔2〕审查安装图土建图设备布置根底标高根底尺寸根底方位预埋板预留孔等否相符
〔3〕核施工图立剖否表示致
〔4〕审查专业间区域间图纸容衔接
〔5〕核材料注意材料材质材料设备规格型号否图表致
〔6〕考虑设计选材料否满足市场求否更建议
〔7〕考虑设计工艺否存施工便施工容易导致质量安费等方面问题否更建议
处理情况：
针会审中发现问题提出解决方案
参加会审单位员
单位名称
姓名
单位名称
姓名
技术交底记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
交底日期
实际交底时间
交底
该工程设计员
记录
施工单位技术员
交底容：
交底流程：该工程设计员甲方代表监理施工单位工程负责技术员进行技术交底
容：设计方案施工图中线走工程施工技术难点重点施工技术求质量安控制措施技术措施
综合意见〔必时附简图〕：
参加交底员签字
施工组织设计／方案报审表
工程名称： 编号： －
致： 〔工程监理机构〕
方已完成 工程施工组织设计〔专项〕施工方案编制审批请予审查
附件：
□ 1施工组织设计
□ 2 工程安专项施工方案
□ 3 工程施工方案
□ 4
次申报容系第 次申报
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
审查意见
专业监理工程师〔签字〕： 年 月 日
审核意见：
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕： 年 月 日
建设单位签收
姓名时间
工程监理机构签
收姓名时间
审批意见〔仅超定规模危险性较分局部项工程专项施工方案〕：
建设单位(章)
现场理员〔签字〕 年 月 日
注：1施工工程理部少方案开工日期前 7 天提出报审表工程监理机构建设单位审查审批留出必时间
2表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
工程
施 工 组 织 设 计 〔方 案〕
日期
日期
日期
施工单位：
年 月 日
工程开工报审表
工程名称： 编号：－
致： 〔建设单位〕
〔工程监理机构〕
方承 工程已完成述工程分包工程相关准备工作具备开工条件申请 年 月 日开工请予审核批准
□ 设计交底图纸会审
□ 施工组织设计施工方案〔 － 〕
□ 施工进度方案〔 － 〕
□ 施工质量安生产理体系〔 － 〕
□ 进场道路水电通信设等
□
施工单位〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工单位签收
姓名时间
审核意见：
□ 施工单位施工准备工作已满足开工求
□ 施工单位施工准备工作尚具备开工条件
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕： 年 月 日
注：1施工单位应方案开工日期 7 天前提出报审表
2施工单位未取工程开工令擅开工
3表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 苏省住房城乡建设厅监制
开 工 报 告
工程名称
常州市武进区邹区镇殷村村民委员会民成批新户〔482户〕
建设单位
常州新奥燃气工程
施工单位
常州新奥建设工程
监理单位
江苏省天达燃气工程建设监理限责公司
设计单位
河北新源工程技术
工程址
常州市武进区邹区殷村
申请开工日期
2021 年 03 月 09 日
资料文件开工准备
施工组织设计施工方案审批情况
现场员时设施满足施工情况
材料施工机械设备落实情况
工程路道走复核情况
施工图设计文件会审情况
结
施
工
单
位
〔章〕
工程理：
年 月 日
监
理
单
位
审查意见：
〔章〕
总监理工程师：
年 月 日
建
设
单
位
审查意见：
〔章〕
分领导：
年 月 日
工程材料构配件设备报审表B13
工程名称： 编号： －
致： 〔工程监理机构〕
年 月 日进场拟工程 部位 方检验合格现相关资料报请予审查
附件：
□ 工程材料构配件设备清单
□ 质量证明文件
□ 检结果
□ 复试报告
□
次报审容系第 次报审
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字〕：
年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
审查意见
□ 意 □ 意
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：1报审表分工程材料报审〔1〕工程构配件报审〔2〕工程设备报审〔3〕
2型设备开箱检查建设单位设计单位代表应参加
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
材料(设备)合格证明文件汇总表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
设备材料名称
规格型号
单位
数量
合格证检验记录
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
粘贴：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
合格证粘贴单
工程名称
常州市锦秀江南静逸餐饮理商业户
工程定义
XAE7B15Q210F08
粘贴：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
施工控制测量成果报验表B12
工程名称： 编号：B12 －
致： 〔工程监理机构〕
方已完成 施工控制测量 检合格请予查验
附件：
□ 施工控制测量资料：测绘基点规划红线
□ 施工控制测量成果表
□
次报验容系第 次报验
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字〕：
年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
检查复核意见
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道定位放线记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
测量点
测量工程
设计距离〔m〕
实测距离
〔m〕
偏差 〔m〕
备注
1
放线位置描述
线参物设计距离
放线中心参物实测距离
设计距离实测距离偏差
处理情况
注：
1测量点般施工图标注道桩号控制起点 2两测量点距离般超30米线起点终点拐点必须测量 3设计距离指施工图中该点道路中心线根底点距离实测距离测量点道路中心线基准点实际距离
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单 B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 ■ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟开挖检查记录
工程名称
开挖日期
年 月 日 年 月 日
桩号位置
质状况
沟槽长度〔m〕
设计埋深
〔m〕
实际挖深
〔m〕
沟底宽度 〔m〕
沟宽度 〔m〕
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
■ 10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟回填检查记录B14
工程名称
检查日期
年 月 日 年 月 日
序号
检查工程
质量情况〔桩号位置分段填写〕
1
道两侧顶05m回填土
2
距顶05m回填土
3
沟长度〔米〕
4
沟埋深〔米〕
5
警示带敷设数量〔米〕
6
示踪线敷设数量〔米〕
8
标志桩警示牌埋设数量〔〕
9
路面结构层修复情况
10
阀井型号数量〔〕
附注简图：
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 ■ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
合格焊工登记表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
姓名
性
证件编号
合格工程
效期
1
2
说 明：
质检员：
年 月 日
焊工证复印件
张贴焊工复印件
求：复印件清晰完整涂改现象
粘贴
年 月 日
钢质道焊接质量检查记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
道材质
20#钢
道规格
D57×35
焊接方法
GTAWSMAW
焊材规格
焊丝焊条型号规格
坡口类型
V型坡口
施工部位
道位置名称
焊工资质 检查
合格
焊接设备 检查
合格
焊缝数量
检查数量
焊接电流
焊缝外观 质量检查
检查容
检查结果
口椭圆度等钢外径02材弯曲度道长度02
合格
道坡口外表裂纹夹层等缺陷坡口两侧20mm范围污物清理干净
合格
道组间隙坡口角度符合标准求
合格
缝钢组时螺旋焊缝直焊缝错开等壁厚接焊缝壁齐壁错边量超壁厚10％10mm
合格
焊缝宽窄均匀整齐裂纹气孔夹渣等缺陷焊缝宽度侧超坡口边缘20mm焊缝加强高度3mm
合格
检查结
合格
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
聚乙烯道热〔电〕熔连接质量检查记录
工程名称
工程定义
施工单位
焊工编号
接
头
编
号
连接方式热熔／电熔
径
／件
类
热熔连接
电熔连接
焊工
姓名
施工
日期
备注
加热温度
℃
加热时间
M：S
压
力
MPDB
冷时间
M
环境温
度
℃
加热时间
S
冷时间
M
检查结：
质检员：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
道焊接焊位简图〔PE道〕
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
焊接图例：钢焊接：| 焊口探伤：▲ 电熔焊接：× 热熔焊接：○
焊口统计：焊口总数 道中压 道低压 道
关绘制PE道焊接焊位简图求
1PE道焊接焊位简图绘制面图
2简图应包括子规格材质件阀门套规格长度焊缝编号焊工代号段长度道起始点等
3道出现变径时应清楚标明规格△〞标示
4焊缝标记包括焊缝编号焊工代号假设焊缝电熔焊接■〞标记假设热熔焊接 〞标记焊缝编号前焊工代号中间〞分隔0103表示01号焊口焊工代号03果张图焊口焊工施焊空白处注明
5连接件焊缝必须注明电熔件注塑件
6桩号线必须桩号进行标注路安装线应标注路名
７简图标注焊缝编号必须抽检报告编号致
绘图：
施工单位代表
监理单位代表：
建设单位代表：
道焊接焊位简图〔钢〕
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
焊接图例：钢焊接：| 焊口探伤：▲ 电熔焊接：× 热熔焊接：○
焊口统计：焊口总数 道中压 道探伤 道探伤例
低压 道探伤 道探伤例
关绘制钢焊接焊位简图求
1场站工艺道求绘制单线图余道绘制面图
2简图应包括子规格材质件阀门套规格长度焊缝编号焊工代号段长度探伤标记道起始点场站工艺道应包括线号支吊架位置
3道出现变径时应清楚标明规格
4焊缝标记包括焊缝编号焊工代号探伤情况该焊缝属探伤口▲〞标记焊缝编号前焊工代号中间〞分隔固定焊口应焊缝编号前加字母G〞
5氩电联焊中底盖面两焊工合作完成情况应焊工代号全部标注底焊工代号前加字母D〞盖面焊工代号前加字母M〞G18D25M31表示该焊缝固定焊焊缝编号18采氩电联焊底焊工25号盖面焊工31号
6桩号线必须进行标注路安装线应标注路名
7100％探伤道须做探伤标记图纸注明
8简图标注焊缝编号必须探伤底片探伤报告相致
绘图
施工单位代表
监理单位代表
建设单位代表
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
■ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
调压装置安装检验记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
调压装置 规格型号
安装日期
年 月 日
施工单位
质量检查记录
检验工程
检验标准
检验结
合格证书
调压柜〔箱〕须生产厂家出具合格证相关安装说明书包装送
外观检查
调压柜〔箱〕安装前应设备外观进行检查设备外外表应碰撞凹坑划痕外型整变形
部检查
调压柜〔箱〕种设备阀门压力表安装位置正确牢固松动划伤破损变形情况
安装质量
符合设计标准规定安装稳牢固高度合理连接部位密封良渗漏进出气口接正确
法兰连接
接行紧密道中心线垂直螺杆露出螺母23扣衬垫材料符合设计求
螺纹连接
螺纹清洁规整毛刺缺似乱丝断似等缺陷连接牢固螺纹根部外露螺纹23扣
架安装
支架座符合设计求构造正确埋设整牢固排列整齐接触紧密
套安装
套口齐封堵整长度符合求
根底砌筑
根底砌筑工程形状结构符合设计求砖砂浆混凝土等标号配符合设计求标高合理防水处理符合设计求
质量评定结：
施工单位代表
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
建设单位代表
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 常州市棕榈湾花苑9幢住宅商铺〔166+5商〕 编号： —
致：江苏省天达燃气工程建设监理限责公司〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
■ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
室燃气道安装质量检查记录
工程名称
常州市棕榈湾花苑9幢住宅商铺〔166+5商〕
工程定义
XAE7B15Q112D07
施工单位
常州市新奥建设工程
质量检查记录
序 号
检查工程
质量情况
1
道表安阀安装横竖直间距符合求
2
卡牢固程度数目符合求恢复情况
3
银粉均匀光亮脱落漏涂
4
丝扣外露23扣
5
套安装高度封闭符合求
6
材外观严重齿痕裂缝件合格者
7
道强度气密性试验记录否完善
8
燃气道道电线电表箱电气开关接头间距符合标准求
备注：
质检员：
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
■16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
探伤焊口统计表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
新奥燃气工程 工程部
姓名
焊工代号
焊缝编号
探伤编号
焊口等级
备注
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
备注
探伤报告附〔必须附进竣工资料〕
制表
年 月 日
审核
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
附：损检测报告〔损检测单位提供〕
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 ■6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道锈涂漆检测记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
道规格
D57
道长度
200米
底漆材料
面漆材料
底漆涂刷道数
2
面漆涂刷道数
2
锈方法质量检测结果
采电开工具锈处理达St3级
焊缝处焊渣飞溅已清理干净
外观质量 检测结果
1涂层均匀色泽致
2漆膜附着牢固剥落皱纹针孔等缺陷
3涂层完整损坏流淌
质量评定
合格
质检员：
施工单位代表
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
建设单位代表
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
■10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟回填检查记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
沟 回 填
胸腔回填情况
细土细砂回填底两侧夯实顶05m范围细土细沙分层回填夯实夯实密实度90％
顶050m范围 回填情况
采原土分层回填夯实回填土中石块10直径01m均匀分布密实度符合相应面密实度求
警示带敷设前已敷设面压实整敷设道正方距顶距离03m～05m
貌道路恢复情况
已原貌路面恢复符合相关标准技术求〔硬化面铺砖恢复情况需专门说明图示处附简图〕
图示：〔图根实际开挖情况进行绘制〕
阀井情况
阀井尺寸
圆形阀井〔直径×井深〕方形阀井〔长×宽×井深〕
井盖尺寸
井盖直径
结构符合设计
符合
阀门型号
DN200
放散阀
阀井盖顶距面标高
井盖然坪高差
井壁砌筑外壁防水
符合设计标准求
套封堵
沥青油麻水泥砂浆封堵符合标准求
阀门膨胀节放散安装防腐
已相关求安装防腐符合设计标准求
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
■ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道隐蔽工程检查记录
工程名称
前黄民法院天然气安装工程
工程定义
XAE7B15Q420E01＼230E01
隐蔽工程
工程址
武进区前黄镇
隐蔽工程容简图：
线线重建筑物水间距交叉间距套安装位置型号长度埋深保护沟砌筑位置砌筑长度砌筑形式示踪标识安装敷设导电性检查
道敷设时沟槽积水沟底整杂物沟槽深度附合求线建筑物水间距交叉间距附合标准警示带敷设顶40CM位置
检查结果：
合格
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 ■8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理抽查数情况记录：
1收施工相应评检查资料验收记录表 页收时间：
2
检查 日期：
监理审查意见：
□ 进行续施工
□ 核验未通进入道工序施工整改报
工程监理机构(章)
专业监理工程师： 日期：
注：１未工程监理机构验收通承包单位进入道工序施工
２承包单位工程理部应提前提出报验单予配合
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
燃气道吹扫试压方案
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
施工点
具体施工点
道长度
吹扫线总长度
吹扫日期
方案吹扫日期
压力等级
线设计压力等级
试压日期
方案压日期
现场指挥
吹扫压负责
记录员
负责记录线吹扫压姓名
压进出方位图：绘制线走简图简图标明压点放散点位置
说 明：简述吹扫压步骤吹扫压合格鉴定标准
技术员：
年 月 日
技术负责：
年 月 日
施工单位代表
年 月 日
道吹扫检查记录
工程名称
吹扫日期
年 月 日
工程类
□中压焊接 □低压焊接
道长度
米
道吹扫程记录
桩号起止位置
道规格型号
吹扫长度〔米〕
吹扫
介质
吹扫压力〔Mpa〕
气体流速〔ms〕
吹扫时间〔min〕
吹扫
结果
吹扫线件〔含垫片盲板等〕复位情况检查：
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号：B14 —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 ■ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
燃气道强度气密性试验记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
径规格
设计压力
道长度
强
度
试
验
试验压力
06+
试压结果：
试验时间1时压降合格
稳压时间
观测时间
压力表数量量程
气
密
性
压
力
试
验
试验压力
046
试验结果：
试验时间24时压降合格
稳压时间
观测时间
9：00次日900
压力表形式数量表钢号量程
试验结：
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
现场理员：
年 月 日
单位工程竣工验收报审表 B53
工程名称： 编号：B53—
致： 〔工程监理机构〕
方已合求完成 单位〔子单位〕工程检合格现关资料报请予验收
附件：
□ 施工单位工程质量验收报告
□ 工程实体质量验收资料
□ 单位〔子单位〕工程含分部〔子分部〕工程质量验收资料质量控制资料
□ 功工程抽查结果资料
□ 观感质量验收资料
□
施工单位〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕：
年 月 日
工程监理机构签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
预验收意见：
预验收
该工程 □合格□合格 建设单位 □□组织竣工验收
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕：
年 月 日
注：1工程监理机构应收报审表 14 天签认预验收意见报建设单位组织竣工验收
求施工单位整改重新报审
2表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
竣 工 报 告
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
工程类
中压A中压B低压
工程点
工程具体位置
工程性质
新建改建扩建
建设单位
建设单位全称
工程造价
——————
工程起止日期
实际施工进场日期 年 月 日 起
工程竣工验收日期 年 月 日
工程量施工容
逾 期 提 前 竣 工 原
道长度设备安装型号数量安装户数等
写明工程提前完工没方案完工原没原〞划掉
施工单位
监理单位
建设单位
〔章〕
〔章〕
〔章〕
工程理：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
工程负责：
年 月 日
实设备材料表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产厂家
备注
注：材需备注栏注明中低压
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
现场签证单
工程名称
常州市晶雪冷冻设备工业户
工程定义
XAE7B15Q210E07
工程点
常州市武进发区丰泽路
时间
2021年6月18日
施工单位
常州新奥建设工程
签证原
沟槽开挖阀门井砌筑
签证容〔需附图〕
沟槽开挖回填：素土层：长256m*宽05m*深07m
二 碰通坑开挖回填：素土层：长2m*宽1m*深1m
三 砌筑1dn90阀门井：直径11m*深07m
施工单位 现场代表
监理单位 代表
建设单位分领导
工程理
建设单位 现场代表
设计变更单
工程名称： 编号：—
事
签收姓名时间
致：
原兹提出
工程变更请予审批
附件：
□ 变更容
□ 变更设计文件
□ 相关会议纪
□
变更提出单位〔章〕：
负责〔签字〕： 年 月 日
工程数量增减
费增减
工期变化
施工工程部〔章〕：
工程理〔签字〕：
设计单位〔章〕：
设计负责〔签字〕：
工程监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表〔签字〕
建设单位〔章〕：
负责〔签字〕：
注：表式四份建设单位工程监理机构设计单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
工程时终延期报审表B32
致： 〔建设单位〕
〔工程监理机构〕
根施工合规定 条款 原方申请工程时终延期 天请予批准
附件：
□ 工程延期工期计算
□ 证明材料
□
施工工程理部〔章〕
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签收姓名时间
施工工程理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意工程时终延期 天工程竣工日期施工合约定 年 月 日延 年 月 日
□ 意延期请约定竣工日期组织施工
意意工期延长理：
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕 年 月 日
建设单位签收姓名时间
工程监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)
负责〔签字〕 年 月 日
注：表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
工程名称： 编号：B32—
工
第五版表 江房城乡建设厅监制
工程质量保证书
施工单位： 〔章〕
工程质量保证书正文
建设单位：章 施工单位：章
工程分领导： 工程理：
年 月 日 年 月 日
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燃气道工程竣工资料
工程名称：
工程定义：
工程点：
施工单位〔章〕 监理单位〔章〕 建设单位〔章〕
工程理： 总监理工程师： 负责：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
目 录
序号
文件题名
责者
日期
页码
备注
1
燃气工程竣工资料审核表
施工单位
2
施工图设计文件会审记录
施工单位
3
技术交底记录
施工单位
4
施工组织设计／方案报审表
施工单位
5
施工组织设计〔方案〕
施工单位
6
工程开工报审表
施工单位
7
开工报告
施工单位
8
材料(构配件)设备进场报验单
施工单位
9
设备开箱验收记录
施工单位
10
材料(设备)合格证明文件汇总表
施工单位
11
合格证粘贴单
施工单位
12
施工测量报验单
施工单位
13
道定位放线记录
施工单位
14
工序质量报验单
施工单位
15
沟开挖验收记录
施工单位
16
工序质量报验单
施工单位
17
燃气阀门试验记录
施工单位
18
工序质量报验单
施工单位
19
合格焊工登记表
施工单位
20
焊工证复印件
施工单位
21
钢质道焊接质量检查记录
施工单位
22
聚乙烯道热〔电〕熔连接质量检查记录
施工单位
23
道焊接焊位简图〔PE道〕
施工单位
24
道焊接焊位简图〔钢〕
施工单位
25
工序质量报验单
施工单位
26
调压装置安装检查记录
施工单位
27
工序质量报验单
施工单位
28
室燃气道安装质量检查记录
施工单位
29
工序质量报验单
施工单位
30
探伤焊口统计表
施工单位
31
道射线探伤报告
施工单位
32
工序质量报验单
施工单位
33
道锈涂漆检测记录
施工单位
34
工序质量报验单
施工单位
35
沟回填检查记录
施工单位
36
工序质量报验单
施工单位
37
道隐蔽工程检查记录
施工单位
38
工序质量报验单
施工单位
39
燃气道吹扫试压方案
施工单位
40
燃气道吹扫记录
施工单位
41
工序质量报验单
施工单位
42
燃气道强度气密性试验记录
施工单位
43
单位分部工程竣工报验单
施工单位
44
竣工报告
施工单位
45
实设备材料表
施工单位
46
现场签证单
施工单位
47
工程变更〔联络〕单
施工单位
48
竣工图纸
施工单位
燃气工程竣工资料审核表
工程名称
施工单位
建设单位
开工时间
设计单位
竣工时间
监理单位
资料交审时间
施工单位
意 见
负责： 年 月 日
监理单位
意 见
总监理工程师： 年 月 日
工程理
部门意见
负责： 年 月 日
备注
施工图设计文件会审记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
图纸会审部位
会审范围
日期
会审时间
会审中发现问题：
〔1〕检查设计图纸设计说明文件否齐全
〔2〕审查安装图土建图设备布置根底标高根底尺寸根底方位预埋板预留孔等否相符
〔3〕核施工图立剖否表示致
〔4〕审查专业间区域间图纸容衔接
〔5〕核材料注意材料材质材料设备规格型号否图表致
〔6〕考虑设计选材料否满足市场求否更建议
〔7〕考虑设计工艺否存施工便施工容易导致质量安费等方面问题否更建议
处理情况：
针会审中发现问题提出解决方案
参加会审单位员
单位名称
姓名
单位名称
姓名
技术交底记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
交底日期
实际交底时间
交底
该工程设计员
记录
施工单位技术员
交底容：
交底流程：该工程设计员甲方代表监理施工单位工程负责技术员进行技术交底
容：设计方案施工图中线走工程施工技术难点重点施工技术求质量安控制措施技术措施
综合意见〔必时附简图〕：
参加交底员签字
施工组织设计／方案报审表
工程名称： 编号： －
致： 〔工程监理机构〕
方已完成 工程施工组织设计〔专项〕施工方案编制审批请予审查
附件：
□ 1施工组织设计
□ 2 工程安专项施工方案
□ 3 工程施工方案
□ 4
次申报容系第 次申报
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
审查意见
专业监理工程师〔签字〕： 年 月 日
审核意见：
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕： 年 月 日
建设单位签收
姓名时间
工程监理机构签
收姓名时间
审批意见〔仅超定规模危险性较分局部项工程专项施工方案〕：
建设单位(章)
现场理员〔签字〕 年 月 日
注：1施工工程理部少方案开工日期前 7 天提出报审表工程监理机构建设单位审查审批留出必时间
2表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
工程
施 工 组 织 设 计 〔方 案〕
日期
日期
日期
施工单位：
年 月 日
工程开工报审表
工程名称： 编号：－
致： 〔建设单位〕
〔工程监理机构〕
方承 工程已完成述工程分包工程相关准备工作具备开工条件申请 年 月 日开工请予审核批准
□ 设计交底图纸会审
□ 施工组织设计施工方案〔 － 〕
□ 施工进度方案〔 － 〕
□ 施工质量安生产理体系〔 － 〕
□ 进场道路水电通信设等
□
施工单位〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工单位签收
姓名时间
审核意见：
□ 施工单位施工准备工作已满足开工求
□ 施工单位施工准备工作尚具备开工条件
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕： 年 月 日
注：1施工单位应方案开工日期 7 天前提出报审表
2施工单位未取工程开工令擅开工
3表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 苏省住房城乡建设厅监制
开 工 报 告
工程名称
常州市武进区邹区镇殷村村民委员会民成批新户〔482户〕
建设单位
常州新奥燃气工程
施工单位
常州新奥建设工程
监理单位
江苏省天达燃气工程建设监理限责公司
设计单位
河北新源工程技术
工程址
常州市武进区邹区殷村
申请开工日期
2021 年 03 月 09 日
资料文件开工准备
施工组织设计施工方案审批情况
现场员时设施满足施工情况
材料施工机械设备落实情况
工程路道走复核情况
施工图设计文件会审情况
结
施
工
单
位
〔章〕
工程理：
年 月 日
监
理
单
位
审查意见：
〔章〕
总监理工程师：
年 月 日
建
设
单
位
审查意见：
〔章〕
分领导：
年 月 日
工程材料构配件设备报审表B13
工程名称： 编号： －
致： 〔工程监理机构〕
年 月 日进场拟工程 部位 方检验合格现相关资料报请予审查
附件：
□ 工程材料构配件设备清单
□ 质量证明文件
□ 检结果
□ 复试报告
□
次报审容系第 次报审
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字〕：
年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
审查意见
□ 意 □ 意
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：1报审表分工程材料报审〔1〕工程构配件报审〔2〕工程设备报审〔3〕
2型设备开箱检查建设单位设计单位代表应参加
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
材料(设备)合格证明文件汇总表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
设备材料名称
规格型号
单位
数量
合格证检验记录
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
粘贴：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
合格证粘贴单
工程名称
常州市锦秀江南静逸餐饮理商业户
工程定义
XAE7B15Q210F08
粘贴：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
施工控制测量成果报验表B12
工程名称： 编号：B12 －
致： 〔工程监理机构〕
方已完成 施工控制测量 检合格请予查验
附件：
□ 施工控制测量资料：测绘基点规划红线
□ 施工控制测量成果表
□
次报验容系第 次报验
施工工程理部〔章〕：
工程理〔签字〕：
年 月 日
工程监理机构签
收姓名时间
施工工程理部签
收姓名时间
检查复核意见
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道定位放线记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
测量点
测量工程
设计距离〔m〕
实测距离
〔m〕
偏差 〔m〕
备注
1
放线位置描述
线参物设计距离
放线中心参物实测距离
设计距离实测距离偏差
处理情况
注：
1测量点般施工图标注道桩号控制起点 2两测量点距离般超30米线起点终点拐点必须测量 3设计距离指施工图中该点道路中心线根底点距离实测距离测量点道路中心线基准点实际距离
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单 B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 ■ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟开挖检查记录
工程名称
开挖日期
年 月 日 年 月 日
桩号位置
质状况
沟槽长度〔m〕
设计埋深
〔m〕
实际挖深
〔m〕
沟底宽度 〔m〕
沟宽度 〔m〕
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
■ 10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟回填检查记录B14
工程名称
检查日期
年 月 日 年 月 日
序号
检查工程
质量情况〔桩号位置分段填写〕
1
道两侧顶05m回填土
2
距顶05m回填土
3
沟长度〔米〕
4
沟埋深〔米〕
5
警示带敷设数量〔米〕
6
示踪线敷设数量〔米〕
8
标志桩警示牌埋设数量〔〕
9
路面结构层修复情况
10
阀井型号数量〔〕
附注简图：
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 ■ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
合格焊工登记表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
序号
姓名
性
证件编号
合格工程
效期
1
2
说 明：
质检员：
年 月 日
焊工证复印件
张贴焊工复印件
求：复印件清晰完整涂改现象
粘贴
年 月 日
钢质道焊接质量检查记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
道材质
20#钢
道规格
D57×35
焊接方法
GTAWSMAW
焊材规格
焊丝焊条型号规格
坡口类型
V型坡口
施工部位
道位置名称
焊工资质 检查
合格
焊接设备 检查
合格
焊缝数量
检查数量
焊接电流
焊缝外观 质量检查
检查容
检查结果
口椭圆度等钢外径02材弯曲度道长度02
合格
道坡口外表裂纹夹层等缺陷坡口两侧20mm范围污物清理干净
合格
道组间隙坡口角度符合标准求
合格
缝钢组时螺旋焊缝直焊缝错开等壁厚接焊缝壁齐壁错边量超壁厚10％10mm
合格
焊缝宽窄均匀整齐裂纹气孔夹渣等缺陷焊缝宽度侧超坡口边缘20mm焊缝加强高度3mm
合格
检查结
合格
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
聚乙烯道热〔电〕熔连接质量检查记录
工程名称
工程定义
施工单位
焊工编号
接
头
编
号
连接方式热熔／电熔
径
／件
类
热熔连接
电熔连接
焊工
姓名
施工
日期
备注
加热温度
℃
加热时间
M：S
压
力
MPDB
冷时间
M
环境温
度
℃
加热时间
S
冷时间
M
检查结：
质检员：
年 月 日
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
道焊接焊位简图〔PE道〕
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
焊接图例：钢焊接：| 焊口探伤：▲ 电熔焊接：× 热熔焊接：○
焊口统计：焊口总数 道中压 道低压 道
关绘制PE道焊接焊位简图求
1PE道焊接焊位简图绘制面图
2简图应包括子规格材质件阀门套规格长度焊缝编号焊工代号段长度道起始点等
3道出现变径时应清楚标明规格△〞标示
4焊缝标记包括焊缝编号焊工代号假设焊缝电熔焊接■〞标记假设热熔焊接 〞标记焊缝编号前焊工代号中间〞分隔0103表示01号焊口焊工代号03果张图焊口焊工施焊空白处注明
5连接件焊缝必须注明电熔件注塑件
6桩号线必须桩号进行标注路安装线应标注路名
７简图标注焊缝编号必须抽检报告编号致
绘图：
施工单位代表
监理单位代表：
建设单位代表：
道焊接焊位简图〔钢〕
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
焊接图例：钢焊接：| 焊口探伤：▲ 电熔焊接：× 热熔焊接：○
焊口统计：焊口总数 道中压 道探伤 道探伤例
低压 道探伤 道探伤例
关绘制钢焊接焊位简图求
1场站工艺道求绘制单线图余道绘制面图
2简图应包括子规格材质件阀门套规格长度焊缝编号焊工代号段长度探伤标记道起始点场站工艺道应包括线号支吊架位置
3道出现变径时应清楚标明规格
4焊缝标记包括焊缝编号焊工代号探伤情况该焊缝属探伤口▲〞标记焊缝编号前焊工代号中间〞分隔固定焊口应焊缝编号前加字母G〞
5氩电联焊中底盖面两焊工合作完成情况应焊工代号全部标注底焊工代号前加字母D〞盖面焊工代号前加字母M〞G18D25M31表示该焊缝固定焊焊缝编号18采氩电联焊底焊工25号盖面焊工31号
6桩号线必须进行标注路安装线应标注路名
7100％探伤道须做探伤标记图纸注明
8简图标注焊缝编号必须探伤底片探伤报告相致
绘图
施工单位代表
监理单位代表
建设单位代表
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
■ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
调压装置安装检验记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
调压装置 规格型号
安装日期
年 月 日
施工单位
质量检查记录
检验工程
检验标准
检验结
合格证书
调压柜〔箱〕须生产厂家出具合格证相关安装说明书包装送
外观检查
调压柜〔箱〕安装前应设备外观进行检查设备外外表应碰撞凹坑划痕外型整变形
部检查
调压柜〔箱〕种设备阀门压力表安装位置正确牢固松动划伤破损变形情况
安装质量
符合设计标准规定安装稳牢固高度合理连接部位密封良渗漏进出气口接正确
法兰连接
接行紧密道中心线垂直螺杆露出螺母23扣衬垫材料符合设计求
螺纹连接
螺纹清洁规整毛刺缺似乱丝断似等缺陷连接牢固螺纹根部外露螺纹23扣
架安装
支架座符合设计求构造正确埋设整牢固排列整齐接触紧密
套安装
套口齐封堵整长度符合求
根底砌筑
根底砌筑工程形状结构符合设计求砖砂浆混凝土等标号配符合设计求标高合理防水处理符合设计求
质量评定结：
施工单位代表
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
建设单位代表
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 常州市棕榈湾花苑9幢住宅商铺〔166+5商〕 编号： —
致：江苏省天达燃气工程建设监理限责公司〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
■ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
室燃气道安装质量检查记录
工程名称
常州市棕榈湾花苑9幢住宅商铺〔166+5商〕
工程定义
XAE7B15Q112D07
施工单位
常州市新奥建设工程
质量检查记录
序 号
检查工程
质量情况
1
道表安阀安装横竖直间距符合求
2
卡牢固程度数目符合求恢复情况
3
银粉均匀光亮脱落漏涂
4
丝扣外露23扣
5
套安装高度封闭符合求
6
材外观严重齿痕裂缝件合格者
7
道强度气密性试验记录否完善
8
燃气道道电线电表箱电气开关接头间距符合标准求
备注：
质检员：
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
■16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
探伤焊口统计表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
新奥燃气工程 工程部
姓名
焊工代号
焊缝编号
探伤编号
焊口等级
备注
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
备注
探伤报告附〔必须附进竣工资料〕
制表
年 月 日
审核
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
附：损检测报告〔损检测单位提供〕
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 ■6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道锈涂漆检测记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
道规格
D57
道长度
200米
底漆材料
面漆材料
底漆涂刷道数
2
面漆涂刷道数
2
锈方法质量检测结果
采电开工具锈处理达St3级
焊缝处焊渣飞溅已清理干净
外观质量 检测结果
1涂层均匀色泽致
2漆膜附着牢固剥落皱纹针孔等缺陷
3涂层完整损坏流淌
质量评定
合格
质检员：
施工单位代表
年 月 日
监理单位代表
年 月 日
建设单位代表
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
■10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
沟回填检查记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
沟 回 填
胸腔回填情况
细土细砂回填底两侧夯实顶05m范围细土细沙分层回填夯实夯实密实度90％
顶050m范围 回填情况
采原土分层回填夯实回填土中石块10直径01m均匀分布密实度符合相应面密实度求
警示带敷设前已敷设面压实整敷设道正方距顶距离03m～05m
貌道路恢复情况
已原貌路面恢复符合相关标准技术求〔硬化面铺砖恢复情况需专门说明图示处附简图〕
图示：〔图根实际开挖情况进行绘制〕
阀井情况
阀井尺寸
圆形阀井〔直径×井深〕方形阀井〔长×宽×井深〕
井盖尺寸
井盖直径
结构符合设计
符合
阀门型号
DN200
放散阀
阀井盖顶距面标高
井盖然坪高差
井壁砌筑外壁防水
符合设计标准求
套封堵
沥青油麻水泥砂浆封堵符合标准求
阀门膨胀节放散安装防腐
已相关求安装防腐符合设计标准求
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
■ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
道隐蔽工程检查记录
工程名称
前黄民法院天然气安装工程
工程定义
XAE7B15Q420E01＼230E01
隐蔽工程
工程址
武进区前黄镇
隐蔽工程容简图：
线线重建筑物水间距交叉间距套安装位置型号长度埋深保护沟砌筑位置砌筑长度砌筑形式示踪标识安装敷设导电性检查
道敷设时沟槽积水沟底整杂物沟槽深度附合求线建筑物水间距交叉间距附合标准警示带敷设顶40CM位置
检查结果：
合格
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号： —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 ■8道吹扫通球枯燥 □ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理抽查数情况记录：
1收施工相应评检查资料验收记录表 页收时间：
2
检查 日期：
监理审查意见：
□ 进行续施工
□ 核验未通进入道工序施工整改报
工程监理机构(章)
专业监理工程师： 日期：
注：１未工程监理机构验收通承包单位进入道工序施工
２承包单位工程理部应提前提出报验单予配合
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
燃气道吹扫试压方案
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
施工点
具体施工点
道长度
吹扫线总长度
吹扫日期
方案吹扫日期
压力等级
线设计压力等级
试压日期
方案压日期
现场指挥
吹扫压负责
记录员
负责记录线吹扫压姓名
压进出方位图：绘制线走简图简图标明压点放散点位置
说 明：简述吹扫压步骤吹扫压合格鉴定标准
技术员：
年 月 日
技术负责：
年 月 日
施工单位代表
年 月 日
道吹扫检查记录
工程名称
吹扫日期
年 月 日
工程类
□中压焊接 □低压焊接
道长度
米
道吹扫程记录
桩号起止位置
道规格型号
吹扫长度〔米〕
吹扫
介质
吹扫压力〔Mpa〕
气体流速〔ms〕
吹扫时间〔min〕
吹扫
结果
吹扫线件〔含垫片盲板等〕复位情况检查：
审查意见
施工单位
监理单位
建设单位
现场代表：
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
工程理员：
年 月 日
工序质量报验单B14
工程名称： 编号：B14 —
致： 〔监理单位〕
兹报验：
□ 1 设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3道组焊接
□ 4楼幢立户安装 □ 5阴极保护 □6道油漆防腐
□ 7支吊架安装 □ 8道吹扫通球枯燥 ■ 9道试压严密
□10沟槽回填 □ 11阀门安装 □ 12电气仪表安装
□ 13隐蔽工程 □ 14阀门试验 □ 15防腐检漏检测
□16 X光探伤报告 □ 17警示带示踪线 □18
子分部分项检验批名称： 部位：
验收时间：
次报验容系第 次报验工程理部已完成检工作资料完整 呈报相应资料
承包单位工程理部〔章〕：
工程理： 日期：
工程监理机构签收姓名时间
承包单位签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项报验容系第 次报验
检查〔签字〕： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完毕检合格重新报验
工程监理机构(章)
专业监理工程师〔签字〕：
年 月 日
注：报验表分隐蔽工程质量报验〔1〕检验批质量报验〔2〕分项工程质量报验〔3〕测量放线报验〔4〕报验〔 〕
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
燃气道强度气密性试验记录
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
径规格
设计压力
道长度
强
度
试
验
试验压力
06+
试压结果：
试验时间1时压降合格
稳压时间
观测时间
压力表数量量程
气
密
性
压
力
试
验
试验压力
046
试验结果：
试验时间24时压降合格
稳压时间
观测时间
9：00次日900
压力表形式数量表钢号量程
试验结：
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
现场理员：
年 月 日
单位工程竣工验收报审表 B53
工程名称： 编号：B53—
致： 〔工程监理机构〕
方已合求完成 单位〔子单位〕工程检合格现关资料报请予验收
附件：
□ 施工单位工程质量验收报告
□ 工程实体质量验收资料
□ 单位〔子单位〕工程含分部〔子分部〕工程质量验收资料质量控制资料
□ 功工程抽查结果资料
□ 观感质量验收资料
□
施工单位〔章〕：
工程理〔签字执业印章〕：
年 月 日
工程监理机构签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
预验收意见：
预验收
该工程 □合格□合格 建设单位 □□组织竣工验收
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕：
年 月 日
注：1工程监理机构应收报审表 14 天签认预验收意见报建设单位组织竣工验收
求施工单位整改重新报审
2表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
竣 工 报 告
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位
工程类
中压A中压B低压
工程点
工程具体位置
工程性质
新建改建扩建
建设单位
建设单位全称
工程造价
——————
工程起止日期
实际施工进场日期 年 月 日 起
工程竣工验收日期 年 月 日
工程量施工容
逾 期 提 前 竣 工 原
道长度设备安装型号数量安装户数等
写明工程提前完工没方案完工原没原〞划掉
施工单位
监理单位
建设单位
〔章〕
〔章〕
〔章〕
工程理：
年 月 日
总监理工程师：
年 月 日
工程负责：
年 月 日
实设备材料表
工程名称
SAP系统中工程描述
工程定义
SAP系统中工程定义
施工单位：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产厂家
备注
注：材需备注栏注明中低压
施工单位代表：
年 月 日
监理单位代表：
年 月 日
建设单位代表：
年 月 日
现场签证单
工程名称
常州市晶雪冷冻设备工业户
工程定义
XAE7B15Q210E07
工程点
常州市武进发区丰泽路
时间
2021年6月18日
施工单位
常州新奥建设工程
签证原
沟槽开挖阀门井砌筑
签证容〔需附图〕
沟槽开挖回填：素土层：长256m*宽05m*深07m
二 碰通坑开挖回填：素土层：长2m*宽1m*深1m
三 砌筑1dn90阀门井：直径11m*深07m
施工单位 现场代表
监理单位 代表
建设单位分领导
工程理
建设单位 现场代表
设计变更单
工程名称： 编号：—
事
签收姓名时间
致：
原兹提出
工程变更请予审批
附件：
□ 变更容
□ 变更设计文件
□ 相关会议纪
□
变更提出单位〔章〕：
负责〔签字〕： 年 月 日
工程数量增减
费增减
工期变化
施工工程部〔章〕：
工程理〔签字〕：
设计单位〔章〕：
设计负责〔签字〕：
工程监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表〔签字〕
建设单位〔章〕：
负责〔签字〕：
注：表式四份建设单位工程监理机构设计单位施工单位份
第五版表 江苏省住房城乡建设厅监制
工程时终延期报审表B32
致： 〔建设单位〕
〔工程监理机构〕
根施工合规定 条款 原方申请工程时终延期 天请予批准
附件：
□ 工程延期工期计算
□ 证明材料
□
施工工程理部〔章〕
工程理〔签字执业印章〕： 年 月 日
工程监理机构签收姓名时间
施工工程理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意工程时终延期 天工程竣工日期施工合约定 年 月 日延 年 月 日
□ 意延期请约定竣工日期组织施工
意意工期延长理：
工程监理机构(章)
总监理工程师〔签字执业印章〕 年 月 日
建设单位签收姓名时间
工程监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)
负责〔签字〕 年 月 日
注：表式三份工程监理机构建设单位施工单位份
工程名称： 编号：B32—
工
第五版表 江房城乡建设厅监制
工程质量保证书
施工单位： 〔章〕
工程质量保证书正文
建设单位：章 施工单位：章
工程分领导： 工程理：
年 月 日 年 月 日
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