江苏省中西医结合医院全程医疗质量控制实施方案
医疗质量医院开展优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持优势断开展特制定全程医疗质量控制方案求正确效实施标准化医疗质量理
指导思想
〔〕实行全面质量理全程质量控制建立患者医离院包括门诊医疗病房医疗局部院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确控容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
〔二〕规章制度医疗常规断修订完善
〔三〕强化种医疗技术关制度三级医师负责制度会诊制度病例讨制度等医务员医疗行限引导正确诊疗方案中
〔四〕质量控制部门方案针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二 理体系
全程医疗质量控制系统员组成分医院医疗质量理委员会科室医疗质量控制组级医务员理三级理体系
〔〕医院医疗质量理委员会
医院医疗质量理委员会院领导专家组成院长院长医疗质量理工作第责者医疗质量控制办公室作常设办事机构暂挂医教办职责分述：
1医疗质量理委员会职责
〔1〕教育级医务员树立全心全意患者效劳思想改良医疗作风改善效劳态度增强质量意识保证医疗安严防失事
〔2〕审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
〔3〕掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
〔4〕重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
〔5〕定期全院通报重医疗护理质量情况处理决定
〔6〕院关医疗理体制变动质量标准修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责
〔1〕医疗质量控制办公室接受院长医疗质量理委员会
领导医院全程医疗质量进行监控
〔2〕定期组织会议收集科室质控组反映医疗质量问题协调科室质量控制程中存问题矛盾
〔3〕抽查科室住院环节质量提出干预措施院长医院医疗质量理委员会汇报
〔4〕收集门诊病案质控组反应科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见
〔5〕季度医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩
〔6〕定期编辑医疗质量简报良医疗文件公示栏
〔二〕科室医疗质量控制组职责
科室医疗质量理体系重组成局部科科室医疗质量第责者科室质控组职责：
〔1〕科室医疗质量控制组科副护士长相关员35组成
〔2〕结合专业特点开展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物标准组织实施责落实绩效工资挂钩
〔3〕定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识
〔4〕参加医疗质控办公室会议反映问题收集科室关问题提出整改措施
〔三〕医务员理
医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制根点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨等关制度确保医疗质量控制正确实施级医务员求分述：
1．门诊医师
〔1〕严格执行首诊医师负责制
〔2〕询问病史详细物理检查认真初步诊断
〔3〕门诊病历书写完整标准准确
〔4〕合理检查申请单书写标准
〔5〕具体药病历中记载
〔6〕药物法量疗程配伍合理
〔7〕处方书写合格
〔8〕第二次诊诊断未明确者接诊医师应：
a 建议专科诊b请级医师诊视c 收住院
〔9〕第三次诊诊断未明确者接诊医师应：
a 收住院b 患者拒绝住院需履行签字手续
〔10〕专科收治病
〔11〕病情需注明特殊入院方式：车送陪护
2．病房住院医师
〔1〕病入院30分钟进行检查作出初步处理
〔2〕急危重病应刻处理级医师报告
〔3〕规定时间完成病历书写〔普通病24时危重病6时完成首次病程记录班完成急诊手术病术前完成〕
〔4〕病历书写完整标准缺项
〔5〕24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
〔6〕专科诊疗常规制定初步诊疗方案
〔7〕病天少午巡诊次
〔8〕规定时间求完成病程记录〔会诊术前讨术前节转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院节死亡讨等切医疗活动均应详细记录〕
〔9〕病病情变化应时级医师汇报
〔10〕诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生假设医院感染病例时填表报告
〔11〕病出院时须级医师批准应注明出院医嘱交代考前须知
3．病房治医师
〔1〕时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
〔2〕新入院普通病48时进行首次查房病史查体补充外查房容求：①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中考前须知
〔3〕新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情
〔4〕时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名
〔5〕入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊
〔6〕诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊
〔7〕科室规定正确分级抗生素专科药
〔8〕手术介入治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录
〔9〕术严密观察患者病情变化做术工作
〔10〕负责治愈患者出院审批手续级医师汇报
4．病房〔副〕医师
〔1〕组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规
〔2〕指导级医师做医疗工作催促检查级医师执行项制度诊疗常规
〔3〕新入院普通病求72时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房周组织全科查房2次
〔4〕查房容病史查体补充外普通病应：①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应：①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应：①前问题②解决问题方法
〔5〕疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊远程会诊
〔6〕指导监督级医师正确分级抗生素专科药
〔7〕组织术前重治疗前病例讨指导级医师做术中术医疗工作重手术重治疗亲参加
〔8〕审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
〔9〕审签治医师审查转科出院病历
三考核容
全程医疗质量控制包括门诊医疗病房医疗院外局部医疗活动等组成局部考核容程分：
〔〕门诊医疗
1挂号分诊
咨询处挂号室：专业病种病情轻重缓急指导患者挂号
分诊护士：
① 般病应测量血压发热患者应测量体温
② 加强巡视视病情轻重决定病否需提前诊
③根病诉指导分诊发现传染病患者时隔离指导诊
④复查分诊保证患者专科专治
2首诊医师：
〔l〕首诊医师负责制：a询问病史详细物理检查认真拟定初步诊断做出恰处理时病历求书写门诊急诊病历b． 建议专科门诊诊c．收住院
〔2〕第二次诊：
①原接诊医师应：a建议专科诊b收住院
②新接诊医师应：a收住院b门诊治疗
〔3〕第三次诊：
未确诊接诊医师应：a 收住院 b 患者拒绝住院应履行签字手续
〔4〕患者需入院诊治时应开具入院通知单医师病情需注明特殊入院方式：车送陪护
〔二〕病房医疗：
l24时
〔1〕病入院30分钟应予初步处理
〔2〕治医师做出初步诊疗意见完成病历书写
〔3〕必时治医师提出请示级医师组织科讨科间院会诊
〔4〕急危重病时请级医师查6时完成病历书写
2入院三天
〔1〕确诊者诊疗常规进行
〔2〕未确诊者做进步检查必时组织科讨科间会诊
3入院1周未确诊者必须进行科病例讨院会诊确诊者诊疗方案实施2周未确诊者须进行院外远程会诊〔特殊专业诊疗常规执行〕
4治疗措施
〔1〕药物治疗①药物选择：a制定专科药标准严格执行b加强抗生素合理②药注意观察疗效③根病情疗效时更改调整药方案④注意观察药物良作注意药物间相互作注意药物脏器疾病影响
〔2〕手术治疗①术前诊疗常规做术前准备手术分级审批②手术常规操作③诊疗常规做术处理
〔3〕特殊诊疗专业诊疗常规执行
5转：
〔1〕治愈——出院专科门诊访
〔2〕转——专科门诊访
〔3〕未愈——患者求出院转院需履行签字手续
〔4〕死亡——24时完成死亡记录l周完成死亡病例讨时交病案
〔三〕出院
1治愈者治医师审批级医师汇报出院
2转者副医师患者交专科门诊继续治疗返院治疗考前须知批准方出院
3未愈者科〔正副医师〕病做继续治疗指导批准方出院
4床医师必须患者门诊病历书写出院结〞
注：1根病情受时间限制时组织种形式会诊院外会诊远程会诊等
2重危病应床边交接班天交接班记录
3报告方式：病危病须病危通知单送交医务处特殊紧急抢救病须 报告医务处死亡入院两周未确诊病例应书面报医务处
四考核方法奖惩制度
1门诊医疗质量门诊部负责考核统计根底质量医教办护理部等职处室负责考评住院医疗环节质量质控办牵头正诊疗程中活病历〞机抽查考核表容逐点考核般月医疗组考核12次终未质量病案室质控组负责考评
2．分析项诊疗活动整体医疗质量影响程度质控点控制措施落实情况合格〔√〕轻度缺陷(1)中度缺陷〔2〕重度缺陷〔×〕分四级进行定性标化质控考核表扣相应分值
具体评分求：
①病房医疗质量监控量化考核总分值80分检查项总分64分合格
②质控点〔考核中单项〕检查实分数占应分数百分数≥80％者合格70％～79％轻度缺陷60％～69％中度缺陷< 60％重度缺陷
举例说明：检查三份病历入院三天日记录病程〞项应分合计6分实分4分该质控点分4／667％定中度缺陷
3质控办季度质控点缺陷发生情况统计分析次排知名次张榜公布科室考核分值科室绩效工资挂钩
4重医疗质量问题医院关规定视情节予罚款取消先进科室评审资格责进行行政处分等处理
科室 检查日期
考核容标准
分值
扣分标准
住院号
缺陷程度
医师
扣分情况
门 诊 医 疗 部 分 20分
挂号分诊
1 咨询处挂号室
1
未专科病情轻重缓急指导患者挂号者扣1分
2 根病情轻重安排诊
05
未符合求者扣05分
3 专科专诊
1
非专科专诊发现未转诊扣1分
4 发现传染病病应隔离指导诊
05
合求扣05分
5 复查分诊
1
未规定执行扣1分
首诊医师
6 首诊医师负责制
2
合求扣2分
7 门诊病历首诊病历书写完整标准准确诉精炼现病史诉相符史诊断鉴诊断相关重阳性体征遗漏
5
诉现病史史重阳性体征遗漏项扣1 分书写标准处扣02
8 关常规检查否进行申请单书写否标准
15
项合求扣05分
9 体诊断
05
缺诊断扣05分
10 具体药物病历中记载
1
记载扣1分
11 药物法量疗程伍应合理
2
项求扣05分
12 处方书写合格
1
处合求扣02分
13 医师签名
1
病历处方申请单医师签名标准扣1分
14 第二次诊诊断未明确者应a建议专科诊b请级医师会诊c收住院
1
合求扣1分
15 第三次诊诊断未明确者接诊医师应a收住院b患者拒绝住院需履行签字手续
1
合求扣1分
16专科收治病
17病情需注明特殊入院方式：车送陪护〔门诊部负责落实〕
病 房 医 疗 部 分 80分
入院24时26分
18 病入院30分钟进行检查作出初步处理
3
合求扣3分
19 24时应级医师〔治医师总住院医师〕审核意见
3
合求扣3分
20 急危重病刻处理级医师报告
3
合求扣3分
21 难危重病必时应组织科院外会诊
2
合求扣2分
22 规定时间完成病历书写〔普通病24时病危病6时首次病程记录班完成急诊病术前完成〕
3
合求扣3分
23 病历书写完整标准缺项诉描写准确现病史重点突出诉相符史史月婚育史家族史体格检查专科检查诊断签名缺漏
10
缺漏项扣1分
24 病历书写词标准字迹清晰页涂改3处应重写
2
涂改处扣01分
入院三天23分
25 确诊者诊疗方案进行
2
合求扣2分
26 未确诊者做进步检查
2
合求扣2分
27 必时组织科院会诊会诊意见否执行应记录
2
合求扣2分
28 入院3天三级医师查房记录
1
合求扣1分
29 查房容详实
3
合求扣3分
30 入院3天日病程记录
2
合求扣2分
31 危重病诊治处理时病程记录
2
缺次扣1分
32重处理措施级医师意见记录
2
缺次扣05分
33 药更改应病程记录
2
缺次扣05分
3424时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
3
缺次扣1分
35 相关检查否完成时报告项申请单书写正确异常结果分析处理意见
2
项合求扣02分
入院三天16分
36 疑难诊病入院1周未确诊者应组织科疑难病例讨院会诊必时医务处申请院外远程会诊
2
项合求扣1分
37 会诊意见应征副医师意执行
2
合求扣2分
38 特殊检查结果异常检验报告单分析处理意见
2
缺漏项扣02分
39 住院程中规定时间求完成项医疗文件书写〔病危患者天病程记录术前结术记录麻醉医师术前巡视意见术3天病情观察记录会诊记录转科记录转入记录交班记录接班记录阶段结输血意书种诊疗措施征求家属意见记录特殊治疗记录出院结死亡病例讨记录等〕
10
缺漏项扣1分
治疗措施14分
40 制定专科药标准执行
2
处合求扣1分
41 根病情疗效时调整治疗方案
2
次合求扣05分
42 药物法量疗程配伍应准确合理
2
处合求扣05分
43 抗生素应预防应联合应更改应符合抗生素原相关规定
4
处合求扣1分
44 求进行术前讨手术治疗手术分级审批手术常规操作
2
处合求扣1分
45 特殊治疗适应症严格选择治疗象治疗前进行病例讨执行操作规程签字手续
2
处合求扣1分
转1分
46 治愈者治医师批准出院
1
合求扣1分
47 未愈者转院签字出院
48 缓解转者副高职称医师批准出院继续门诊治疗
合 计
100
注：1挂号室工作员分诊护士负责意分诊者进行教育严重者予惩办
2门诊医师需入院治疗病未时收住院者须进行教育惩罚造成严重果者承责
考核方法：
1 定期月季度床科室进行考核
2 考核通途径：〔1〕医疗查房现场查〔2〕医疗查房时科抽查三份架病历〔份新入院病历份住院时间长病历份危重病病历〕：〔3〕参考日常医疗程发现存问题〔4〕科室质控组月抽查位床医师活病历〞份抽查病历应包括普通病诊病急危重病活病历〞流程踪实考核结果质量月报表月5日前送交医教办
考核标准：总分>80分合格
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医疗质量医院开展优质医疗质量必然产生良社会效益济效益保证院医疗市场竞争中保持优势断开展特制定全程医疗质量控制方案求正确效实施标准化医疗质量理
指导思想
〔〕实行全面质量理全程质量控制建立患者医离院包括门诊医疗病房医疗局部院外医疗活动全程质量控制流程全程质量理体系明确控容纳入医疗理部门日常工作实施动态监控科室目标责制结合保证质控措施落实
〔二〕规章制度医疗常规断修订完善
〔三〕强化种医疗技术关制度三级医师负责制度会诊制度病例讨制度等医务员医疗行限引导正确诊疗方案中
〔四〕质量控制部门方案针性进行干预素影响项诊疗活动协作质量问题进行专门调研制定全面干预措施
二 理体系
全程医疗质量控制系统员组成分医院医疗质量理委员会科室医疗质量控制组级医务员理三级理体系
〔〕医院医疗质量理委员会
医院医疗质量理委员会院领导专家组成院长院长医疗质量理工作第责者医疗质量控制办公室作常设办事机构暂挂医教办职责分述：
1医疗质量理委员会职责
〔1〕教育级医务员树立全心全意患者效劳思想改良医疗作风改善效劳态度增强质量意识保证医疗安严防失事
〔2〕审校医院医疗护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
〔3〕掌握科室诊断治疗护理等医疗质量情况．时制定措施断提高医疗护理质量
〔4〕重医疗护理质量问题进行鉴定医疗护理质量中存问题提出整改求
〔5〕定期全院通报重医疗护理质量情况处理决定
〔6〕院关医疗理体制变动质量标准修定进行讨提出建议提交院长办公会审议
2医疗质量控制办公室职责
〔1〕医疗质量控制办公室接受院长医疗质量理委员会
领导医院全程医疗质量进行监控
〔2〕定期组织会议收集科室质控组反映医疗质量问题协调科室质量控制程中存问题矛盾
〔3〕抽查科室住院环节质量提出干预措施院长医院医疗质量理委员会汇报
〔4〕收集门诊病案质控组反应科室终未医疗质量统计结果分析确认通报相应科室员提出整改意见
〔5〕季度医院提出全程医疗质量量化考核结果便绩效工资挂钩
〔6〕定期编辑医疗质量简报良医疗文件公示栏
〔二〕科室医疗质量控制组职责
科室医疗质量理体系重组成局部科科室医疗质量第责者科室质控组职责：
〔1〕科室医疗质量控制组科副护士长相关员35组成
〔2〕结合专业特点开展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物标准组织实施责落实绩效工资挂钩
〔3〕定期组织级员学医疗护理常规强化质量意识
〔4〕参加医疗质控办公室会议反映问题收集科室关问题提出整改措施
〔三〕医务员理
医疗活动程中医务员行具较独立性素质医疗技术水医疗质量影响较质量稳定素质量控制根点质控程中特强调三级医师负责制度会诊制度病例讨等关制度确保医疗质量控制正确实施级医务员求分述：
1．门诊医师
〔1〕严格执行首诊医师负责制
〔2〕询问病史详细物理检查认真初步诊断
〔3〕门诊病历书写完整标准准确
〔4〕合理检查申请单书写标准
〔5〕具体药病历中记载
〔6〕药物法量疗程配伍合理
〔7〕处方书写合格
〔8〕第二次诊诊断未明确者接诊医师应：
a 建议专科诊b请级医师诊视c 收住院
〔9〕第三次诊诊断未明确者接诊医师应：
a 收住院b 患者拒绝住院需履行签字手续
〔10〕专科收治病
〔11〕病情需注明特殊入院方式：车送陪护
2．病房住院医师
〔1〕病入院30分钟进行检查作出初步处理
〔2〕急危重病应刻处理级医师报告
〔3〕规定时间完成病历书写〔普通病24时危重病6时完成首次病程记录班完成急诊手术病术前完成〕
〔4〕病历书写完整标准缺项
〔5〕24时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
〔6〕专科诊疗常规制定初步诊疗方案
〔7〕病天少午巡诊次
〔8〕规定时间求完成病程记录〔会诊术前讨术前节转出转入特殊治疗病家属谈话签字出院节死亡讨等切医疗活动均应详细记录〕
〔9〕病病情变化应时级医师汇报
〔10〕诊疗程应遵守消毒隔离规定严格菌操作防止医院感染病例发生假设医院感染病例时填表报告
〔11〕病出院时须级医师批准应注明出院医嘱交代考前须知
3．病房治医师
〔1〕时级医师开出医嘱进行审核级医师操作进行必指导
〔2〕新入院普通病48时进行首次查房病史查体补充外查房容求：①诊断诊断②必鉴诊断③治疗原④诊治中考前须知
〔3〕新入院急危重病时检查处理级医师汇报病情
〔4〕时检查修改级医师书写病历出院病历质量关病历首页签名
〔5〕入院3天未确诊跨专业病种病例时应时举行科科间会诊
〔6〕诊病入院1周诊断明时请示病例讨院会诊
〔7〕科室规定正确分级抗生素专科药
〔8〕手术介入治疗前亲检查病做术前准备手术分级理标准拟订严密手术方案实施术刻完成术记录24时完成手术记录
〔9〕术严密观察患者病情变化做术工作
〔10〕负责治愈患者出院审批手续级医师汇报
4．病房〔副〕医师
〔1〕组织参制定科质量理方案项规章制度诊疗操作常规
〔2〕指导级医师做医疗工作催促检查级医师执行项制度诊疗常规
〔3〕新入院普通病求72时进行首次查房危重病少日查房1次病病情变化应时查房周组织全科查房2次
〔4〕查房容病史查体补充外普通病应：①诊断诊断②鉴诊断③治疗原④关方面新进展未确诊病应：①鉴诊断②明确诊断思路方法③拟定相应治疗措施危重病应：①前问题②解决问题方法
〔5〕疑难病例入院1周未确诊病例组织科讨院会诊必时医务处申请院外会诊远程会诊
〔6〕指导监督级医师正确分级抗生素专科药
〔7〕组织术前重治疗前病例讨指导级医师做术中术医疗工作重手术重治疗亲参加
〔8〕审批未愈患者出院指导病出院继续治疗
〔9〕审签治医师审查转科出院病历
三考核容
全程医疗质量控制包括门诊医疗病房医疗院外局部医疗活动等组成局部考核容程分：
〔〕门诊医疗
1挂号分诊
咨询处挂号室：专业病种病情轻重缓急指导患者挂号
分诊护士：
① 般病应测量血压发热患者应测量体温
② 加强巡视视病情轻重决定病否需提前诊
③根病诉指导分诊发现传染病患者时隔离指导诊
④复查分诊保证患者专科专治
2首诊医师：
〔l〕首诊医师负责制：a询问病史详细物理检查认真拟定初步诊断做出恰处理时病历求书写门诊急诊病历b． 建议专科门诊诊c．收住院
〔2〕第二次诊：
①原接诊医师应：a建议专科诊b收住院
②新接诊医师应：a收住院b门诊治疗
〔3〕第三次诊：
未确诊接诊医师应：a 收住院 b 患者拒绝住院应履行签字手续
〔4〕患者需入院诊治时应开具入院通知单医师病情需注明特殊入院方式：车送陪护
〔二〕病房医疗：
l24时
〔1〕病入院30分钟应予初步处理
〔2〕治医师做出初步诊疗意见完成病历书写
〔3〕必时治医师提出请示级医师组织科讨科间院会诊
〔4〕急危重病时请级医师查6时完成病历书写
2入院三天
〔1〕确诊者诊疗常规进行
〔2〕未确诊者做进步检查必时组织科讨科间会诊
3入院1周未确诊者必须进行科病例讨院会诊确诊者诊疗方案实施2周未确诊者须进行院外远程会诊〔特殊专业诊疗常规执行〕
4治疗措施
〔1〕药物治疗①药物选择：a制定专科药标准严格执行b加强抗生素合理②药注意观察疗效③根病情疗效时更改调整药方案④注意观察药物良作注意药物间相互作注意药物脏器疾病影响
〔2〕手术治疗①术前诊疗常规做术前准备手术分级审批②手术常规操作③诊疗常规做术处理
〔3〕特殊诊疗专业诊疗常规执行
5转：
〔1〕治愈——出院专科门诊访
〔2〕转——专科门诊访
〔3〕未愈——患者求出院转院需履行签字手续
〔4〕死亡——24时完成死亡记录l周完成死亡病例讨时交病案
〔三〕出院
1治愈者治医师审批级医师汇报出院
2转者副医师患者交专科门诊继续治疗返院治疗考前须知批准方出院
3未愈者科〔正副医师〕病做继续治疗指导批准方出院
4床医师必须患者门诊病历书写出院结〞
注：1根病情受时间限制时组织种形式会诊院外会诊远程会诊等
2重危病应床边交接班天交接班记录
3报告方式：病危病须病危通知单送交医务处特殊紧急抢救病须 报告医务处死亡入院两周未确诊病例应书面报医务处
四考核方法奖惩制度
1门诊医疗质量门诊部负责考核统计根底质量医教办护理部等职处室负责考评住院医疗环节质量质控办牵头正诊疗程中活病历〞机抽查考核表容逐点考核般月医疗组考核12次终未质量病案室质控组负责考评
2．分析项诊疗活动整体医疗质量影响程度质控点控制措施落实情况合格〔√〕轻度缺陷(1)中度缺陷〔2〕重度缺陷〔×〕分四级进行定性标化质控考核表扣相应分值
具体评分求：
①病房医疗质量监控量化考核总分值80分检查项总分64分合格
②质控点〔考核中单项〕检查实分数占应分数百分数≥80％者合格70％～79％轻度缺陷60％～69％中度缺陷< 60％重度缺陷
举例说明：检查三份病历入院三天日记录病程〞项应分合计6分实分4分该质控点分4／667％定中度缺陷
3质控办季度质控点缺陷发生情况统计分析次排知名次张榜公布科室考核分值科室绩效工资挂钩
4重医疗质量问题医院关规定视情节予罚款取消先进科室评审资格责进行行政处分等处理
科室 检查日期
考核容标准
分值
扣分标准
住院号
缺陷程度
医师
扣分情况
门 诊 医 疗 部 分 20分
挂号分诊
1 咨询处挂号室
1
未专科病情轻重缓急指导患者挂号者扣1分
2 根病情轻重安排诊
05
未符合求者扣05分
3 专科专诊
1
非专科专诊发现未转诊扣1分
4 发现传染病病应隔离指导诊
05
合求扣05分
5 复查分诊
1
未规定执行扣1分
首诊医师
6 首诊医师负责制
2
合求扣2分
7 门诊病历首诊病历书写完整标准准确诉精炼现病史诉相符史诊断鉴诊断相关重阳性体征遗漏
5
诉现病史史重阳性体征遗漏项扣1 分书写标准处扣02
8 关常规检查否进行申请单书写否标准
15
项合求扣05分
9 体诊断
05
缺诊断扣05分
10 具体药物病历中记载
1
记载扣1分
11 药物法量疗程伍应合理
2
项求扣05分
12 处方书写合格
1
处合求扣02分
13 医师签名
1
病历处方申请单医师签名标准扣1分
14 第二次诊诊断未明确者应a建议专科诊b请级医师会诊c收住院
1
合求扣1分
15 第三次诊诊断未明确者接诊医师应a收住院b患者拒绝住院需履行签字手续
1
合求扣1分
16专科收治病
17病情需注明特殊入院方式：车送陪护〔门诊部负责落实〕
病 房 医 疗 部 分 80分
入院24时26分
18 病入院30分钟进行检查作出初步处理
3
合求扣3分
19 24时应级医师〔治医师总住院医师〕审核意见
3
合求扣3分
20 急危重病刻处理级医师报告
3
合求扣3分
21 难危重病必时应组织科院外会诊
2
合求扣2分
22 规定时间完成病历书写〔普通病24时病危病6时首次病程记录班完成急诊病术前完成〕
3
合求扣3分
23 病历书写完整标准缺项诉描写准确现病史重点突出诉相符史史月婚育史家族史体格检查专科检查诊断签名缺漏
10
缺漏项扣1分
24 病历书写词标准字迹清晰页涂改3处应重写
2
涂改处扣01分
入院三天23分
25 确诊者诊疗方案进行
2
合求扣2分
26 未确诊者做进步检查
2
合求扣2分
27 必时组织科院会诊会诊意见否执行应记录
2
合求扣2分
28 入院3天三级医师查房记录
1
合求扣1分
29 查房容详实
3
合求扣3分
30 入院3天日病程记录
2
合求扣2分
31 危重病诊治处理时病程记录
2
缺次扣1分
32重处理措施级医师意见记录
2
缺次扣05分
33 药更改应病程记录
2
缺次扣05分
3424时完成血尿便化验根病情快完成肝肾功胸透需专科检查
3
缺次扣1分
35 相关检查否完成时报告项申请单书写正确异常结果分析处理意见
2
项合求扣02分
入院三天16分
36 疑难诊病入院1周未确诊者应组织科疑难病例讨院会诊必时医务处申请院外远程会诊
2
项合求扣1分
37 会诊意见应征副医师意执行
2
合求扣2分
38 特殊检查结果异常检验报告单分析处理意见
2
缺漏项扣02分
39 住院程中规定时间求完成项医疗文件书写〔病危患者天病程记录术前结术记录麻醉医师术前巡视意见术3天病情观察记录会诊记录转科记录转入记录交班记录接班记录阶段结输血意书种诊疗措施征求家属意见记录特殊治疗记录出院结死亡病例讨记录等〕
10
缺漏项扣1分
治疗措施14分
40 制定专科药标准执行
2
处合求扣1分
41 根病情疗效时调整治疗方案
2
次合求扣05分
42 药物法量疗程配伍应准确合理
2
处合求扣05分
43 抗生素应预防应联合应更改应符合抗生素原相关规定
4
处合求扣1分
44 求进行术前讨手术治疗手术分级审批手术常规操作
2
处合求扣1分
45 特殊治疗适应症严格选择治疗象治疗前进行病例讨执行操作规程签字手续
2
处合求扣1分
转1分
46 治愈者治医师批准出院
1
合求扣1分
47 未愈者转院签字出院
48 缓解转者副高职称医师批准出院继续门诊治疗
合 计
100
注：1挂号室工作员分诊护士负责意分诊者进行教育严重者予惩办
2门诊医师需入院治疗病未时收住院者须进行教育惩罚造成严重果者承责
考核方法：
1 定期月季度床科室进行考核
2 考核通途径：〔1〕医疗查房现场查〔2〕医疗查房时科抽查三份架病历〔份新入院病历份住院时间长病历份危重病病历〕：〔3〕参考日常医疗程发现存问题〔4〕科室质控组月抽查位床医师活病历〞份抽查病历应包括普通病诊病急危重病活病历〞流程踪实考核结果质量月报表月5日前送交医教办
考核标准：总分>80分合格
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