xx市xx区医疗保障局办工作
情况汇报
办体系服务网络建设情况
（）机构员队伍情况
xx市xx区医疗保障局2019年1月28日挂牌成立目前设遇保障股基金监督股医疗救助股医药服务理股政策法规股行政审批股机关建（事股）医药价格招标采购股办公室等9股室城乡居民医保社会医疗保险医保基金稽核信息统计分析四中心职职工101
（二）扩面征缴工作完成情况
积极协调区税务财政等部门商区督查局建立医疗保险扩面征缴督导检查机制健全基医疗保险商业保险医疗救助五道医疗保障线辅覆盖城乡医疗保障体系2021年全区参加基医疗保险7765万中城镇职工43330基实现全覆盖城乡居民734039综合参保率96累计征缴基医疗保险费768亿元
（ 三）医疗保障遇落实情况
累计支付医疗保险费659亿元中城乡居民支出535亿元城镇职工支出12亿元审核救助象52781次救助总金额203621万元
（四）巩固脱贫攻坚成果工作
建立部门间数享交换机制健全防范化解病返贫致贫长效机制全力推进困难群众应保保2021年20248名脱贫享受政策员代缴医疗保险费567万元111名三类户代缴医疗保险费29680元全年住院治疗15363次累计报销6455万元住院合规合理费报销例达909085名符合条件脱贫享受政策员三类户办理慢性病慢性病总费779万元报销648万元
（五）药品集中带量采购推进工作
时间节点求先分9批确定369新增修订医疗服务价格项目批疗效确切床急需价格适宜新技术应床医疗服务价格杠杆导作进步发挥11省市组成联盟开展22种短缺药品进行网报量工作已审核完成国家集中招采药品第批25种第二批27种药品已文件求辖区公立医疗机构进行续签采购第三批37种第四批28种第五批61种药品已全部进入医疗机构确保省采品种20重庆联盟采购品种21已全部进入医疗机构确保全年药品已入库采购金额103782万元全年耗材入库金额32587万元省市关结余留规定全区公立医疗机构进行专项考核兑现结余留资金76万元
（六）医保领域改革工作
建立健全总额预算控制元复合式医保支付体系促进医疗机构加强控理降低医疗成提高服务效建立健全医保办机构定点医疗机构协商谈判机制合理确定医保总额预算指标二完成前3年住院病病案数结算数收集工作新技术规范统医保信息业务编码标准完成定点医疗机构信息接口改造实时采集需数DIP付费建设程中做五统三统筹推进信息化改造工作成立班子成员带队七督导组持续医疗机构新系统线贯标电子证应等工作进行现场督导现场处置解决定点医药机构遇难题截目前医保系统两定单位15项编码维护定点医药机构接口改造医保骨干网建设医保政策梳理医保数治理等工作已国家标准利完成激活电子证21万医药机构新系统线全部够正常辖区35家定点医疗机构已完成标准化编码建设工作省里发映射库动态更新四全面做实市级统筹工作目前已实现基政策遇标准办理定点理信息系统基金理六统计解基金295亿元中城镇职工医保解174亿元城乡居民121亿元五全力推进紧密型医体建设务分工局积极开展总额预付制紧密型医体医保支付方式改革出台xx区关县域医体城乡居民基医疗保险基金支付理办法（试行）（信医保﹝2021﹞43号）基金拨付监考核做出科学合理规定时间节点求时完成项工作务
（七）抗击新冠疫情工作
始终坚持民健康中心思想全区疫情防控作出医保部门应贡献组织解新冠病毒疫苗采购资金7460万元核实疫苗信息500余条公立医疗机构拨付疫苗接种费864万元优化办服务新冠疫情防控期间医保工作验做法转化固定政策常态化工作机制确保患者费问题影响医确保收治医疗机构支付政策影响救治
（八）优化营商环境工作
服务厅整体搬迁区行政审批服务中心进步优化窗口配置加强软硬件建设群众营造更加方便快捷温馨办事环境二逐步完善制度健全机制印发xx区医疗保障系统2021年度行风建设工作方案完善行政服务厅领导带班制度首问责制次性告知制度等制度强化办窗口制度建设三突出抓服务力建设全面梳理服务群众痛点难点堵点持续深化件事次办做实窗口办理站式服务单制结算切实提高医保办力服务水四创新行风建设评价举措注重首问责制限时办结制等核心容医保业务结合关联量化窗口员考核体系全面实行差评制度五严格xx省医疗保障局印发xx省医疗保障办政务服务事项清单 xx省医疗保障办政务服务事项办事指南文件求进步精简办事材料优化办事流程压缩办事时限提升办事标准六做服务事项公开局政务服务事项细分61项项覆盖率达100子项覆盖率达75完成省数局定目标时完成互联网+监网台录入工作录入政务服务事项3000余件七异医工作成效明显实行统筹区外电子转诊简化异医备案手续实现网办理全年异医直接结算4522次直接结算金额5127万元开通3家普通门诊药店购药费跨省省异医直接结算医药机构
二 前办工作面问题挑战
（）支付方式进步科学完善区采取总额预付单病种付费门诊日间病种日间手术辅种付费方式支付政府投入相足定点医院控制医疗费措施力均住院费涨快严重超出医保基金筹资规模
（二）部分医疗机构匮乏服务行规范导致少数医疗机构病治入院指征清晰度治疗挂床住院慢性病处方理规范等服务行违规现象然存
（三）区总医疗费支出中异住院发生医疗费占总支出半中省省外发生费分占147231转诊率偏高
（四）职工现行医疗保障程度偏低目前区城镇职工基医疗保险限额年度统筹支付6万元额补充医疗保险统筹支付20万合计26万远低城乡居民医疗保险55万支付限额现行保障标准已满足参保职工医疗遇需求
（五）医保智监控系统数应定点医疗机构床诊疗行引导审核事前提醒事中拦截事监机结合力度够实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变监机制机制未真正建立
（六）xx省医疗保障信息台线医保数法查询（住院门诊统筹慢性病特药门诊门诊重疾病相关医保补偿数）法做基金日常理存基金运行风险
（七）异医APP台备案审核繁琐需页面审核两遍通增加工作员工作量
三产生问题原分析
1区处xx湖北两省交界处交通便利着前参保员生活质量提高全国异直报结算陆续开通患者更愿意前医疗水服务设施诊疗技术医疗机构诊导致出现区发生医疗费分布衡局面
2少数医疗机构存低门槛住院病治诊疗行规范度检查度治疗重复收费分解收费等违规行然存
32017年起医疗保险费税务部门进行征收参保单位税务部门缴费税务部门基金转财政局国库国库划转社保基金专户然医保系统显示出缴费状态缴费信息实时传输出现参保单位缴费医保系统显示欠费参保员医疗遇法正常享受致出现稳定素
4目前医保改革正处深水区项改革措施频频出台节奏快求高服务措施综合服务力业务力未完全医保办服务公里够畅办机构控机制够健全
5医保政策宣传够深入部分群众特困难群众医保政策掌握准部分参保员办事流程特异医慢性病办理等存误解
6城乡居民基医疗保险筹资标准增长率低居民医疗保险报销例增长率五保孤脱贫边缘户等特殊群体保障渡增加医保基金支出量加区域医疗服务水足满足辖区居民诊疗服务需求外转率偏高增加医保基金支出城乡居民医疗保险基金出现透支风险
7年通集中带量采购集采药品耗材幅降价部分医疗机构医务员集采产品积极性高千方百计代品种存招采采现象浪费量医保基金加重群众负担
四验做法
1积极推进医保办业务沉工作
积极落实省医疗保障局关推进市级医疗保障部门垂直理试点办服务沉专项工作方案（豫医保办﹝2022﹞6号）文件精神通医保办服务群众公里发挥定点医药机构办服务网点优势提高参保群众医保事项办理效率xx医保局积极探索推进医保办业务沉工作强化组织领导制定方案梳理办服务沉清单成立工作组手亲安排部署业务沉相关工作二加强部门协推进全区18乡镇办事处理区设置医保服务站医保服务站乡镇卫生院医保科托服务站配置工作员23名中区医保局选派1名兼职员乡镇卫生院指定12名固定员确保基层事情办落实处积极加强区委组织部区委编办区社局区财政局派乡镇办事处理区沟通协调协商财物等事项明确责确保员网络硬件设备时位加强区卫健委区医体派乡镇办事处理区卫生院沟通协调力度确保基层卫生院员办公场职责时位三加强培训宣传提升服务水根区医保业务实际认真梳理制定xx区乡镇(街道)医保服务机构办事项清单时省市医保局接甄选出具体沉业务清单完善资料准备信息化系统建设加强选派员基层卫生院指定员业务培训确保服务高效快捷
2深入开展击欺诈骗保行动确保基金安全
着力加强智化监事前拦截分xx辖区定点医疗机构村卫生室安装智慧档案信息理系统脸识系统实行智化实时化监控4月份世纪广场集中开展医疗保险基金理监督条例宣传月活动制作宣传展板20块宣传彩页5000张营造浓厚学法法氛围完成45家定点医疗机构30家定点药店日常检查核查外伤病2610余例计挽回基金损失463万元达行政处罚决定书22份达行政指导书4份行政处罚95万元责令整改30家完成信访举报件5件追回金17万元行政处罚56万元完成医保局成立2020年12月底查处违规未结案件清零行动追回金46688万元行政罚款75089万元
1 创建行政执法示范点做法行政
学先进验造执法队伍先五次组织执法员xx省服务型行政执法示范单位进行观摩学先进验先选派批次工作员参加中国民学浙江学省市医保局组织培训学班通学xx区医保战线全体干部职工业务素质执法水显著提升目前已56名工作员通xx省组织执法资格考试取xx省行政执法资格证书二时采购执法记录仪单反相机录音笔电脑板便携式印机等执法配套设备时深入推进互联网+行政执法信息台建设工作三加强部门联动建立1+N复合监模式工作中增强合力涉嫌违纪违规欺诈骗保员发现起查处起形成力震慑四时加强约谈室硬件建设明确具体分负责硬件设施夯实规范约谈基础约谈流程
五 意见建议
1建议实行分级诊疗转诊率纳入定点医疗机构考核目标减少病治减少基金流失加强医保基金监提高医保基金智化监水基金监工作事监督延伸事中拦截事前提醒
2建议建立缴费实时享信息台时查参保单位缴费状态更保障参保员医疗遇
3建议加快建立元复合医保支付方式引导医疗机构动控制成优先选择质优价廉药品耗材技术节约医疗费开展疾病诊断相关分组付费坚持基药物导位推动医疗机构优先配备国家基药物医保目录药品优化药结构加强医疗机构药目录理规范积极探索更发挥中医药特色优势支付方式
4建议增强行业律进步规范医保基金开展部门联动做行刑行纪衔接加通报曝光力度保持击欺诈骗保高压态势
5建议加快完善医疗保障信息台数查询模块简化快捷办审核流程
xx市xx区医疗保障局
2022年5月13日
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情况汇报
办体系服务网络建设情况
（）机构员队伍情况
xx市xx区医疗保障局2019年1月28日挂牌成立目前设遇保障股基金监督股医疗救助股医药服务理股政策法规股行政审批股机关建（事股）医药价格招标采购股办公室等9股室城乡居民医保社会医疗保险医保基金稽核信息统计分析四中心职职工101
（二）扩面征缴工作完成情况
积极协调区税务财政等部门商区督查局建立医疗保险扩面征缴督导检查机制健全基医疗保险商业保险医疗救助五道医疗保障线辅覆盖城乡医疗保障体系2021年全区参加基医疗保险7765万中城镇职工43330基实现全覆盖城乡居民734039综合参保率96累计征缴基医疗保险费768亿元
（ 三）医疗保障遇落实情况
累计支付医疗保险费659亿元中城乡居民支出535亿元城镇职工支出12亿元审核救助象52781次救助总金额203621万元
（四）巩固脱贫攻坚成果工作
建立部门间数享交换机制健全防范化解病返贫致贫长效机制全力推进困难群众应保保2021年20248名脱贫享受政策员代缴医疗保险费567万元111名三类户代缴医疗保险费29680元全年住院治疗15363次累计报销6455万元住院合规合理费报销例达909085名符合条件脱贫享受政策员三类户办理慢性病慢性病总费779万元报销648万元
（五）药品集中带量采购推进工作
时间节点求先分9批确定369新增修订医疗服务价格项目批疗效确切床急需价格适宜新技术应床医疗服务价格杠杆导作进步发挥11省市组成联盟开展22种短缺药品进行网报量工作已审核完成国家集中招采药品第批25种第二批27种药品已文件求辖区公立医疗机构进行续签采购第三批37种第四批28种第五批61种药品已全部进入医疗机构确保省采品种20重庆联盟采购品种21已全部进入医疗机构确保全年药品已入库采购金额103782万元全年耗材入库金额32587万元省市关结余留规定全区公立医疗机构进行专项考核兑现结余留资金76万元
（六）医保领域改革工作
建立健全总额预算控制元复合式医保支付体系促进医疗机构加强控理降低医疗成提高服务效建立健全医保办机构定点医疗机构协商谈判机制合理确定医保总额预算指标二完成前3年住院病病案数结算数收集工作新技术规范统医保信息业务编码标准完成定点医疗机构信息接口改造实时采集需数DIP付费建设程中做五统三统筹推进信息化改造工作成立班子成员带队七督导组持续医疗机构新系统线贯标电子证应等工作进行现场督导现场处置解决定点医药机构遇难题截目前医保系统两定单位15项编码维护定点医药机构接口改造医保骨干网建设医保政策梳理医保数治理等工作已国家标准利完成激活电子证21万医药机构新系统线全部够正常辖区35家定点医疗机构已完成标准化编码建设工作省里发映射库动态更新四全面做实市级统筹工作目前已实现基政策遇标准办理定点理信息系统基金理六统计解基金295亿元中城镇职工医保解174亿元城乡居民121亿元五全力推进紧密型医体建设务分工局积极开展总额预付制紧密型医体医保支付方式改革出台xx区关县域医体城乡居民基医疗保险基金支付理办法（试行）（信医保﹝2021﹞43号）基金拨付监考核做出科学合理规定时间节点求时完成项工作务
（七）抗击新冠疫情工作
始终坚持民健康中心思想全区疫情防控作出医保部门应贡献组织解新冠病毒疫苗采购资金7460万元核实疫苗信息500余条公立医疗机构拨付疫苗接种费864万元优化办服务新冠疫情防控期间医保工作验做法转化固定政策常态化工作机制确保患者费问题影响医确保收治医疗机构支付政策影响救治
（八）优化营商环境工作
服务厅整体搬迁区行政审批服务中心进步优化窗口配置加强软硬件建设群众营造更加方便快捷温馨办事环境二逐步完善制度健全机制印发xx区医疗保障系统2021年度行风建设工作方案完善行政服务厅领导带班制度首问责制次性告知制度等制度强化办窗口制度建设三突出抓服务力建设全面梳理服务群众痛点难点堵点持续深化件事次办做实窗口办理站式服务单制结算切实提高医保办力服务水四创新行风建设评价举措注重首问责制限时办结制等核心容医保业务结合关联量化窗口员考核体系全面实行差评制度五严格xx省医疗保障局印发xx省医疗保障办政务服务事项清单 xx省医疗保障办政务服务事项办事指南文件求进步精简办事材料优化办事流程压缩办事时限提升办事标准六做服务事项公开局政务服务事项细分61项项覆盖率达100子项覆盖率达75完成省数局定目标时完成互联网+监网台录入工作录入政务服务事项3000余件七异医工作成效明显实行统筹区外电子转诊简化异医备案手续实现网办理全年异医直接结算4522次直接结算金额5127万元开通3家普通门诊药店购药费跨省省异医直接结算医药机构
二 前办工作面问题挑战
（）支付方式进步科学完善区采取总额预付单病种付费门诊日间病种日间手术辅种付费方式支付政府投入相足定点医院控制医疗费措施力均住院费涨快严重超出医保基金筹资规模
（二）部分医疗机构匮乏服务行规范导致少数医疗机构病治入院指征清晰度治疗挂床住院慢性病处方理规范等服务行违规现象然存
（三）区总医疗费支出中异住院发生医疗费占总支出半中省省外发生费分占147231转诊率偏高
（四）职工现行医疗保障程度偏低目前区城镇职工基医疗保险限额年度统筹支付6万元额补充医疗保险统筹支付20万合计26万远低城乡居民医疗保险55万支付限额现行保障标准已满足参保职工医疗遇需求
（五）医保智监控系统数应定点医疗机构床诊疗行引导审核事前提醒事中拦截事监机结合力度够实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变监机制机制未真正建立
（六）xx省医疗保障信息台线医保数法查询（住院门诊统筹慢性病特药门诊门诊重疾病相关医保补偿数）法做基金日常理存基金运行风险
（七）异医APP台备案审核繁琐需页面审核两遍通增加工作员工作量
三产生问题原分析
1区处xx湖北两省交界处交通便利着前参保员生活质量提高全国异直报结算陆续开通患者更愿意前医疗水服务设施诊疗技术医疗机构诊导致出现区发生医疗费分布衡局面
2少数医疗机构存低门槛住院病治诊疗行规范度检查度治疗重复收费分解收费等违规行然存
32017年起医疗保险费税务部门进行征收参保单位税务部门缴费税务部门基金转财政局国库国库划转社保基金专户然医保系统显示出缴费状态缴费信息实时传输出现参保单位缴费医保系统显示欠费参保员医疗遇法正常享受致出现稳定素
4目前医保改革正处深水区项改革措施频频出台节奏快求高服务措施综合服务力业务力未完全医保办服务公里够畅办机构控机制够健全
5医保政策宣传够深入部分群众特困难群众医保政策掌握准部分参保员办事流程特异医慢性病办理等存误解
6城乡居民基医疗保险筹资标准增长率低居民医疗保险报销例增长率五保孤脱贫边缘户等特殊群体保障渡增加医保基金支出量加区域医疗服务水足满足辖区居民诊疗服务需求外转率偏高增加医保基金支出城乡居民医疗保险基金出现透支风险
7年通集中带量采购集采药品耗材幅降价部分医疗机构医务员集采产品积极性高千方百计代品种存招采采现象浪费量医保基金加重群众负担
四验做法
1积极推进医保办业务沉工作
积极落实省医疗保障局关推进市级医疗保障部门垂直理试点办服务沉专项工作方案（豫医保办﹝2022﹞6号）文件精神通医保办服务群众公里发挥定点医药机构办服务网点优势提高参保群众医保事项办理效率xx医保局积极探索推进医保办业务沉工作强化组织领导制定方案梳理办服务沉清单成立工作组手亲安排部署业务沉相关工作二加强部门协推进全区18乡镇办事处理区设置医保服务站医保服务站乡镇卫生院医保科托服务站配置工作员23名中区医保局选派1名兼职员乡镇卫生院指定12名固定员确保基层事情办落实处积极加强区委组织部区委编办区社局区财政局派乡镇办事处理区沟通协调协商财物等事项明确责确保员网络硬件设备时位加强区卫健委区医体派乡镇办事处理区卫生院沟通协调力度确保基层卫生院员办公场职责时位三加强培训宣传提升服务水根区医保业务实际认真梳理制定xx区乡镇(街道)医保服务机构办事项清单时省市医保局接甄选出具体沉业务清单完善资料准备信息化系统建设加强选派员基层卫生院指定员业务培训确保服务高效快捷
2深入开展击欺诈骗保行动确保基金安全
着力加强智化监事前拦截分xx辖区定点医疗机构村卫生室安装智慧档案信息理系统脸识系统实行智化实时化监控4月份世纪广场集中开展医疗保险基金理监督条例宣传月活动制作宣传展板20块宣传彩页5000张营造浓厚学法法氛围完成45家定点医疗机构30家定点药店日常检查核查外伤病2610余例计挽回基金损失463万元达行政处罚决定书22份达行政指导书4份行政处罚95万元责令整改30家完成信访举报件5件追回金17万元行政处罚56万元完成医保局成立2020年12月底查处违规未结案件清零行动追回金46688万元行政罚款75089万元
1 创建行政执法示范点做法行政
学先进验造执法队伍先五次组织执法员xx省服务型行政执法示范单位进行观摩学先进验先选派批次工作员参加中国民学浙江学省市医保局组织培训学班通学xx区医保战线全体干部职工业务素质执法水显著提升目前已56名工作员通xx省组织执法资格考试取xx省行政执法资格证书二时采购执法记录仪单反相机录音笔电脑板便携式印机等执法配套设备时深入推进互联网+行政执法信息台建设工作三加强部门联动建立1+N复合监模式工作中增强合力涉嫌违纪违规欺诈骗保员发现起查处起形成力震慑四时加强约谈室硬件建设明确具体分负责硬件设施夯实规范约谈基础约谈流程
五 意见建议
1建议实行分级诊疗转诊率纳入定点医疗机构考核目标减少病治减少基金流失加强医保基金监提高医保基金智化监水基金监工作事监督延伸事中拦截事前提醒
2建议建立缴费实时享信息台时查参保单位缴费状态更保障参保员医疗遇
3建议加快建立元复合医保支付方式引导医疗机构动控制成优先选择质优价廉药品耗材技术节约医疗费开展疾病诊断相关分组付费坚持基药物导位推动医疗机构优先配备国家基药物医保目录药品优化药结构加强医疗机构药目录理规范积极探索更发挥中医药特色优势支付方式
4建议增强行业律进步规范医保基金开展部门联动做行刑行纪衔接加通报曝光力度保持击欺诈骗保高压态势
5建议加快完善医疗保障信息台数查询模块简化快捷办审核流程
xx市xx区医疗保障局
2022年5月13日
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