附件4
新冠肺炎疫情防控健康申报承诺书
填报日期： 年 月 日
姓 名
性
身份证号码
单位职务
现居住
手机号码
活动前7天日常密切接触员：（情况√）
①发热（T≥373℃）干咳乏力嗅觉味觉减退鼻塞流涕咽痛结膜炎肌痛腹泻等症状：□ □
②国中高风险区报告土病例县（市区旗）旅居史：
□具体区 □
③接触新冠肺炎确诊病例症状感染者密切接触者：
□ □
二 活动前10天否境外旅居史：
□ 否□
三活动前7天否出省：□ 否□
四否处康复隔离期病例症状感染者密接者：
□ 否□
五否完成2剂新冠肺炎疫苗接种：□ 否□
情况请简单描述：
需申报情况：
承诺：
容属实隐瞒虚报谎报承担切法律责相应果
承诺（签名）：
说明：表填写填完交报处活动办方留存备查
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新冠肺炎疫情防控健康申报承诺书
填报日期： 年 月 日
姓 名
性
身份证号码
单位职务
现居住
手机号码
活动前7天日常密切接触员：（情况√）
①发热（T≥373℃）干咳乏力嗅觉味觉减退鼻塞流涕咽痛结膜炎肌痛腹泻等症状：□ □
②国中高风险区报告土病例县（市区旗）旅居史：
□具体区 □
③接触新冠肺炎确诊病例症状感染者密切接触者：
□ □
二 活动前10天否境外旅居史：
□ 否□
三活动前7天否出省：□ 否□
四否处康复隔离期病例症状感染者密接者：
□ 否□
五否完成2剂新冠肺炎疫苗接种：□ 否□
情况请简单描述：
需申报情况：
承诺：
容属实隐瞒虚报谎报承担切法律责相应果
承诺（签名）：
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