2023年某县医疗保障局工作总结年
工作计划
年半年县医保局紧紧围绕加快跨越式高质量发展建设富裕示范区工作目标六六 富赶考总抓手深刻围绕数字医保公医保赋医保绩效医保法治医保精准医保清廉医保建设线推进医保办服务市级统筹医保改革基金监层次医疗保障制度建设医保阵建设工作项工作取阶段性成效
工作开展情况
（）围绕精准医保推进层次医疗保障制度建设
优化落实医疗救助政策截止10月2023年县低收入农户免缴21979已落实困难员100参保根某县城乡困难员医疗救助办法2021年孤困境童三老等县级困难群众特殊病种住院费进行医疗救助补报符合补报象83补报金额1505元2023年医疗救助收入385695万元中财政补助收入379418万元（中央补助7256万元省级补助1559万元县级补助150958万元）彩票公益金收入49万元利息收入1377万元医疗救助支出353162万元中资助参保支出105552万元住院支出169828万元门诊支出
77782万元累计结余32533万元二积极推进医疗保险覆盖面县2023年户籍口基医保参保率达9979W丽保参保率达9241结合智慧医保台局组织开展W丽保信息系统建设工作讨前新系统应问题政策口径问题进行梳理积极接市医保局解决优化存问题县医保局领导带队赴舟山乡仁庄镇某街道等乡镇开展2024年度城居医保W丽保征缴工作座谈会开展实调研动员工作开展年终城居医保W丽保参保扩面提前做准备三精准围绕华侨提供贴心服务华侨办事需求导梳理华侨办事高频事项通台集成流程造数赋侨胞提供智慧化服务县医保中心开设医保侨家开展办理服务开通亲情代办模式帮助困难群众跨越数字鸿沟线受理华侨城乡医保参保1200余件医保业务咨询5000余件探索涉侨服务新路径 助力全民参保文章国家医保局作工作典型案例官方微信公众号中推送宣传
（二）围绕公医保推进医保市级统筹
完成市级医保基金筹集理情况专项审计根审计结果县应缴集基金职工医保基金393749万元城乡医保基金438249万元已全部缴4月底完成审计问题整改做实历年职工基医疗保险账户792432万元效推进市级统筹基金统筹统支工作二积极推进政策适配统结合
智慧医保建设积极推进医保遇封锁规重复参保问题参保中断等业务口径统明确16级残军医保遇业务办理流程
（三）围绕清廉医保推进医保阵建设
强化***体责牢固树立抓***政绩理念通抓***改作风推工作促发展强化责担认真落实***第责体责建立元化学培训机制时组织开展医保领域法规政策系统化学加快知识更新抓法治医保建设教育引导干部职工牢固树立法治理念医保政策制定执行突出法治思维强化法行政推进清廉医保建设加强医保权力相互制约形成分段关分负责相互制衡医保制度体系确保医保基金医保队伍双安全二深入开展廉政风险防控理工作坚持标兼治综合治理惩防举注重预防方针廉政风险防控医保项业务工作深度融合围绕医保权力运行关键点部理薄弱点问题易发风险点研判梳理关键岗位具体业务存廉政风险发现岗位风险点28廉政风险点175项风险点细分高中低三风险等级梳理形成岗位廉政风险清单廉政风险清单业务廉政风险清单完善针性防控措施加强控制度设置提升理效三扎实
雷锋式医保服务组织医保服务队伍赴舟山乡腊口镇温溪镇等开展医保服务乡活动积极推进疫情防控工作落实定点零售药店疫情防控监督指导采取线+线明查+暗访模式实现县域零售药店疫情防控线线监全覆盖深入推进网格防疫垃圾分类等工作落实责守责田
（四）围绕绩效医保推进医药机构医保定点协议理
完成2021年度全县定点医药机构年度考核中考核优秀8家良85家扣回违约金3692万元二新增4家定点医药机构三根疫情防控指挥部求加强定点零售药店门控力度开展现场抽查视频督查相结合督促药店做业员三天次核酸检测进步推动疫情防控工作落实落细四开展全县医药机构网络安全专项突击A检查发现存安全隐患叶忠针灸推门诊部立暂停医保服务处理整改验收通予恢复五落实医保基金绩效评价预决算理已完成2021年度医保基金决算编制工作完成城乡居民医保补助资金医疗救助补助资金医疗保障服务力提升补助资金转移支付资金绩效评评结果良7月15日前职工医保基金城乡医保基金分产出效益理质量社会效益
等3方面开展绩效评价计划11月开展2024年医保基金预算编制
（五）围绕法治医保推进医保基金监成效
开展定点医药机构专项查纠省局求开展查纠工作全县107家定点医药机构积极配合查出违规费6862万元市局求部分违法违规事项进行专项查建立基金监提示交办制度日常监中发现问题时进行处理半年组织针骨科耗材甘胆酸违规收费违规开具靶药骗取医保基金中药饮片加成政策落实情况省局移交案件审计发现问题等开展轮专项整治查追回违规费14856万元
二开展定点医院交叉检查工作交叉检查组线索第三方泰康养老服务公司数分析违规数等通现场查验核实病历资料相关员约谈等固定线索证完成全县2家公立医院5家民营医院现场检查务8月底前已完成违规处理7家医院追回违规医疗费17922万元
三做第三方责住院核查委托第三方机构开展外伤核查半年计354件中阳性件56件防止医保基金流失加强异外伤住院实时刷卡数监发现外伤涉第三方责异医院直接刷卡结算1例追回违规基金529万元
四全面开展医保领域掌执法已完成全县120家定点医药机构全覆盖检查监事项覆盖率达100掌执法次数122次中跨部门双机检查4次专项检查45家时检查73家掌执法率达10010月底前完成定点零售药店诊乡镇卫生院（含社区卫生服务中心卫生室）专项检查违规数反馈涉违规医药机构进行处理
五推进法治医保宣传开展击欺诈骗保集中宣传月活动召集两定医药机构开展全体医务员会议召集乡镇（街道）开展全体村干部会议解读相关法律法规政策措施粘贴宣传海报公益牌电子屏播放宣传口号播放宣传动漫微信政府网站推送相关法律法规政策曝光医保典型案例开展警示教育畅通举报投诉渠道开展定点医药机构信承诺书签订活动等强力震慑欺诈骗保违法违规行鼓励群众参医保基金监工作中充分发挥社会监督作
（六）围绕赋医保推进医保三项改革工作
推进医疗服务价格改革1做医疗服务价格改革考核工作根某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）文件卫健财政部门联合县级2家公立医院2021年医疗服务价格改革完成情况进行考核考核两家医院 2021年 212 月份医疗收入增长率承诺腾空间量均完成医疗服务价格改革考核目标根考核结果医院已缴提价项目增加收入部分予返返
31087万元2继续实施医疗服务价格改革求医院遵循控总量腾空间调结构保衔接强监路径通医疗服务价格调整进步优化医院收入结构提高体现医务员劳务价值医疗服务项目收入占降低药品医耗材检查检验收入占推动改革取实效
二推进药品耗材集中采购1常态化开展药品耗材带量采购工作定期监测分析医疗机构带量采购支付情况执行情况督促医疗机构落实采购务时间进度完成约定采购量做公立医疗机构第批某省药品带量采购首年采购第二四批国家药品集中带量采购第三周期续采工作2开展耗材分类集中采购完成第批省采医耗材集中带量采购冠脉介入支架第二周期续采工作进度完成省级第二批医耗材集中带量采购务工晶体预采量100冠脉球囊550
三推进医保支付方式改革1完成2021年度3家民营医疗机构病案专项评审工作根评审结果诊断资源消耗相符出院指征控严等违规事项进行扣款涉医疗总费5751万元2完成2021年度医疗机构住院费DRGs点数付费清算拨付工作职工基医疗保险基金结余留额
19169万元中DRG市异医应收清算额2250万元县定点医疗机构奖励清算额16919万元城乡居民基医疗保险基金结余留额22053万元中DRG市异医应收清算额69669万元县定点医疗机构奖励清算额91722万元3完成某县定点医药机构门诊头付费清算拨付工作奖励金额16916万元中职工基医疗保险奖励金额17101万元城乡居民基医疗保险奖励金额185万元
（七）围绕数字医保推进医保办服务信息化建设
序接入智慧医保台全市智慧医保工作部署县时高效完成系统接口改造网络联通数迁移代建账户调整门户配置遇案例编写测算等工作集中力量效完成途业务清理重复参保数清理两业务清理工作2月28日全面接入全省智慧医保系统二互联网+政务服务医保领域作持续深化线线融合全面推进政务服务20事项应推广加快构建网站办厅办办事更便捷网通办某模式引领政务服务网掌办办易办转变截10月底医保政务20事项办件15231件网通办率达100
二2024年工作思路
（）坚持高质量继续做医保办文章
扎实医保信息化建设力推进智慧医保建设积极协调解决新系统运行问题进步梳理政务服务标准围绕雷锋式医保品牌建设推进办服务沉实现县乡村全覆盖通医保民公里二深化互联网+医保应拓展确保网办掌办办率100办结率稳定80推进定点医药机构电子证结算率提升工作确保实现40考核求三推进医保整体智治围绕全省办服务年建设求进步优化理服务体系完善定点医药机构协议理开展2023年度协议续签工作扎实开展医保基金预决算绩效理
（二）坚持高效率坚持做深医保体系建设文章
做实基医疗保险制度建设通医保办信息网络医保服务职延伸推进户籍口参保数精细化常态化理确保基医疗保险户籍口参保率达99二开展高额医疗费帮扶化解工作联合县委组织部县民政局县财政局县残联县红十字会县慈善总会等部门召开联席会议落实高额医疗费象信息数享发挥部门救助职责年度困难员实施帮扶救助初步统计某县2021年度负担5万元医疗救助象18三推进W丽保政策扩面提质持续加宣传引导着力培育参保群众花钱买安心
体保险意识投入善举集体互助精神巩固提升W丽保参保率2024年目标参保率低92持续优化办服务落实保障清单扩面增量提高群众满意度四落实市级统筹生育保险政策实施统生育保险费率做生育保险基金支付理促进制度稳健运行级部署求积极落实二孩三孩生育保险遇营造育友型社会中充分彰显医保责
（三）坚持高效断做活医保改革文章
推进总额预算复合型支付方式改革常态化推进医疗机构住院DRG病案审核特病单议病案质量交叉检查促医疗机构控制成降低例均费医药耗材费等耗重视病案质量理效激发医疗机构医保基金监意识二效落实药品医耗材集中带量采购抓中选产品结果落指导级公立医疗机构合理报量合理药断完善带量采购月度监测约谈提醒信息反馈等制度持续开展台采购情况药品耗材时支付率监测完善监制度指导公立医院求开展台采购完善医院药品耗材货款结算流程防范药品耗材采购腐败风险三序开展医疗服务价格改革做政策引导落实双通道药品服务理落实中医医疗服务价格项目调价医疗服务价格进行宏观理调控医疗服务价格总体水
（四）坚持高求认真做优基金监文章
落实两订单位稽核监工作利第三方数监测开展疑数分析排查落实风险研判预警风险点监开展双机公开部门联合检查投诉举报案件查处专项检查飞行检查定点单位查纠等稽核工作落实定点医药机构全覆盖检查抓细网审视频监控等常规性监工作执行月度报告制落实违规扣款二建立健全医保基金欺诈骗保数字化联动核查机制积极接智慧医保台快实现数回流推进应场景建设构建起数字化办案核心数享机制通报机制核查机制监督机制深化数字化监督部门协手段强化医保基金监工作
（五）坚持高标准做强清廉医保***品牌创建文章
扎实清廉思想建设持续延伸拓展雷锋式医保服务涵进步雷锋精神体现动服务群众观积极进取事业观爱憎分明价值观贯穿医保系统干部职工社保员医保医师银行工作员医保工作者中深入贯彻全心全意民服务雷锋精神二强化清廉队伍建设聚焦六六 富赶考活动树立服务民生医保先锋精神全面推进组织战斗堡垒建设选树拼争抢创典型锻造队伍组建员先锋队志愿服务队青年突击队提升干部干事活力增强集体凝聚力传递勤劳奉献务实担
正量增强干部职工职业豪感属感三深化清廉制度建设紧清廉某建设步伐立足医保责田织密医保基金监网线监督+线执法推进外力督廉专项行动+购买服务做实监促廉警示教育+诚信计分实现制度固廉坚持靶发力全力夯实拒腐根基扎牢防变藩篱构建腐制度体系守护群众救命钱
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工作计划
年半年县医保局紧紧围绕加快跨越式高质量发展建设富裕示范区工作目标六六 富赶考总抓手深刻围绕数字医保公医保赋医保绩效医保法治医保精准医保清廉医保建设线推进医保办服务市级统筹医保改革基金监层次医疗保障制度建设医保阵建设工作项工作取阶段性成效
工作开展情况
（）围绕精准医保推进层次医疗保障制度建设
优化落实医疗救助政策截止10月2023年县低收入农户免缴21979已落实困难员100参保根某县城乡困难员医疗救助办法2021年孤困境童三老等县级困难群众特殊病种住院费进行医疗救助补报符合补报象83补报金额1505元2023年医疗救助收入385695万元中财政补助收入379418万元（中央补助7256万元省级补助1559万元县级补助150958万元）彩票公益金收入49万元利息收入1377万元医疗救助支出353162万元中资助参保支出105552万元住院支出169828万元门诊支出
77782万元累计结余32533万元二积极推进医疗保险覆盖面县2023年户籍口基医保参保率达9979W丽保参保率达9241结合智慧医保台局组织开展W丽保信息系统建设工作讨前新系统应问题政策口径问题进行梳理积极接市医保局解决优化存问题县医保局领导带队赴舟山乡仁庄镇某街道等乡镇开展2024年度城居医保W丽保征缴工作座谈会开展实调研动员工作开展年终城居医保W丽保参保扩面提前做准备三精准围绕华侨提供贴心服务华侨办事需求导梳理华侨办事高频事项通台集成流程造数赋侨胞提供智慧化服务县医保中心开设医保侨家开展办理服务开通亲情代办模式帮助困难群众跨越数字鸿沟线受理华侨城乡医保参保1200余件医保业务咨询5000余件探索涉侨服务新路径 助力全民参保文章国家医保局作工作典型案例官方微信公众号中推送宣传
（二）围绕公医保推进医保市级统筹
完成市级医保基金筹集理情况专项审计根审计结果县应缴集基金职工医保基金393749万元城乡医保基金438249万元已全部缴4月底完成审计问题整改做实历年职工基医疗保险账户792432万元效推进市级统筹基金统筹统支工作二积极推进政策适配统结合
智慧医保建设积极推进医保遇封锁规重复参保问题参保中断等业务口径统明确16级残军医保遇业务办理流程
（三）围绕清廉医保推进医保阵建设
强化***体责牢固树立抓***政绩理念通抓***改作风推工作促发展强化责担认真落实***第责体责建立元化学培训机制时组织开展医保领域法规政策系统化学加快知识更新抓法治医保建设教育引导干部职工牢固树立法治理念医保政策制定执行突出法治思维强化法行政推进清廉医保建设加强医保权力相互制约形成分段关分负责相互制衡医保制度体系确保医保基金医保队伍双安全二深入开展廉政风险防控理工作坚持标兼治综合治理惩防举注重预防方针廉政风险防控医保项业务工作深度融合围绕医保权力运行关键点部理薄弱点问题易发风险点研判梳理关键岗位具体业务存廉政风险发现岗位风险点28廉政风险点175项风险点细分高中低三风险等级梳理形成岗位廉政风险清单廉政风险清单业务廉政风险清单完善针性防控措施加强控制度设置提升理效三扎实
雷锋式医保服务组织医保服务队伍赴舟山乡腊口镇温溪镇等开展医保服务乡活动积极推进疫情防控工作落实定点零售药店疫情防控监督指导采取线+线明查+暗访模式实现县域零售药店疫情防控线线监全覆盖深入推进网格防疫垃圾分类等工作落实责守责田
（四）围绕绩效医保推进医药机构医保定点协议理
完成2021年度全县定点医药机构年度考核中考核优秀8家良85家扣回违约金3692万元二新增4家定点医药机构三根疫情防控指挥部求加强定点零售药店门控力度开展现场抽查视频督查相结合督促药店做业员三天次核酸检测进步推动疫情防控工作落实落细四开展全县医药机构网络安全专项突击A检查发现存安全隐患叶忠针灸推门诊部立暂停医保服务处理整改验收通予恢复五落实医保基金绩效评价预决算理已完成2021年度医保基金决算编制工作完成城乡居民医保补助资金医疗救助补助资金医疗保障服务力提升补助资金转移支付资金绩效评评结果良7月15日前职工医保基金城乡医保基金分产出效益理质量社会效益
等3方面开展绩效评价计划11月开展2024年医保基金预算编制
（五）围绕法治医保推进医保基金监成效
开展定点医药机构专项查纠省局求开展查纠工作全县107家定点医药机构积极配合查出违规费6862万元市局求部分违法违规事项进行专项查建立基金监提示交办制度日常监中发现问题时进行处理半年组织针骨科耗材甘胆酸违规收费违规开具靶药骗取医保基金中药饮片加成政策落实情况省局移交案件审计发现问题等开展轮专项整治查追回违规费14856万元
二开展定点医院交叉检查工作交叉检查组线索第三方泰康养老服务公司数分析违规数等通现场查验核实病历资料相关员约谈等固定线索证完成全县2家公立医院5家民营医院现场检查务8月底前已完成违规处理7家医院追回违规医疗费17922万元
三做第三方责住院核查委托第三方机构开展外伤核查半年计354件中阳性件56件防止医保基金流失加强异外伤住院实时刷卡数监发现外伤涉第三方责异医院直接刷卡结算1例追回违规基金529万元
四全面开展医保领域掌执法已完成全县120家定点医药机构全覆盖检查监事项覆盖率达100掌执法次数122次中跨部门双机检查4次专项检查45家时检查73家掌执法率达10010月底前完成定点零售药店诊乡镇卫生院（含社区卫生服务中心卫生室）专项检查违规数反馈涉违规医药机构进行处理
五推进法治医保宣传开展击欺诈骗保集中宣传月活动召集两定医药机构开展全体医务员会议召集乡镇（街道）开展全体村干部会议解读相关法律法规政策措施粘贴宣传海报公益牌电子屏播放宣传口号播放宣传动漫微信政府网站推送相关法律法规政策曝光医保典型案例开展警示教育畅通举报投诉渠道开展定点医药机构信承诺书签订活动等强力震慑欺诈骗保违法违规行鼓励群众参医保基金监工作中充分发挥社会监督作
（六）围绕赋医保推进医保三项改革工作
推进医疗服务价格改革1做医疗服务价格改革考核工作根某县公立医院医疗服务价格改革考核办法（试行）文件卫健财政部门联合县级2家公立医院2021年医疗服务价格改革完成情况进行考核考核两家医院 2021年 212 月份医疗收入增长率承诺腾空间量均完成医疗服务价格改革考核目标根考核结果医院已缴提价项目增加收入部分予返返
31087万元2继续实施医疗服务价格改革求医院遵循控总量腾空间调结构保衔接强监路径通医疗服务价格调整进步优化医院收入结构提高体现医务员劳务价值医疗服务项目收入占降低药品医耗材检查检验收入占推动改革取实效
二推进药品耗材集中采购1常态化开展药品耗材带量采购工作定期监测分析医疗机构带量采购支付情况执行情况督促医疗机构落实采购务时间进度完成约定采购量做公立医疗机构第批某省药品带量采购首年采购第二四批国家药品集中带量采购第三周期续采工作2开展耗材分类集中采购完成第批省采医耗材集中带量采购冠脉介入支架第二周期续采工作进度完成省级第二批医耗材集中带量采购务工晶体预采量100冠脉球囊550
三推进医保支付方式改革1完成2021年度3家民营医疗机构病案专项评审工作根评审结果诊断资源消耗相符出院指征控严等违规事项进行扣款涉医疗总费5751万元2完成2021年度医疗机构住院费DRGs点数付费清算拨付工作职工基医疗保险基金结余留额
19169万元中DRG市异医应收清算额2250万元县定点医疗机构奖励清算额16919万元城乡居民基医疗保险基金结余留额22053万元中DRG市异医应收清算额69669万元县定点医疗机构奖励清算额91722万元3完成某县定点医药机构门诊头付费清算拨付工作奖励金额16916万元中职工基医疗保险奖励金额17101万元城乡居民基医疗保险奖励金额185万元
（七）围绕数字医保推进医保办服务信息化建设
序接入智慧医保台全市智慧医保工作部署县时高效完成系统接口改造网络联通数迁移代建账户调整门户配置遇案例编写测算等工作集中力量效完成途业务清理重复参保数清理两业务清理工作2月28日全面接入全省智慧医保系统二互联网+政务服务医保领域作持续深化线线融合全面推进政务服务20事项应推广加快构建网站办厅办办事更便捷网通办某模式引领政务服务网掌办办易办转变截10月底医保政务20事项办件15231件网通办率达100
二2024年工作思路
（）坚持高质量继续做医保办文章
扎实医保信息化建设力推进智慧医保建设积极协调解决新系统运行问题进步梳理政务服务标准围绕雷锋式医保品牌建设推进办服务沉实现县乡村全覆盖通医保民公里二深化互联网+医保应拓展确保网办掌办办率100办结率稳定80推进定点医药机构电子证结算率提升工作确保实现40考核求三推进医保整体智治围绕全省办服务年建设求进步优化理服务体系完善定点医药机构协议理开展2023年度协议续签工作扎实开展医保基金预决算绩效理
（二）坚持高效率坚持做深医保体系建设文章
做实基医疗保险制度建设通医保办信息网络医保服务职延伸推进户籍口参保数精细化常态化理确保基医疗保险户籍口参保率达99二开展高额医疗费帮扶化解工作联合县委组织部县民政局县财政局县残联县红十字会县慈善总会等部门召开联席会议落实高额医疗费象信息数享发挥部门救助职责年度困难员实施帮扶救助初步统计某县2021年度负担5万元医疗救助象18三推进W丽保政策扩面提质持续加宣传引导着力培育参保群众花钱买安心
体保险意识投入善举集体互助精神巩固提升W丽保参保率2024年目标参保率低92持续优化办服务落实保障清单扩面增量提高群众满意度四落实市级统筹生育保险政策实施统生育保险费率做生育保险基金支付理促进制度稳健运行级部署求积极落实二孩三孩生育保险遇营造育友型社会中充分彰显医保责
（三）坚持高效断做活医保改革文章
推进总额预算复合型支付方式改革常态化推进医疗机构住院DRG病案审核特病单议病案质量交叉检查促医疗机构控制成降低例均费医药耗材费等耗重视病案质量理效激发医疗机构医保基金监意识二效落实药品医耗材集中带量采购抓中选产品结果落指导级公立医疗机构合理报量合理药断完善带量采购月度监测约谈提醒信息反馈等制度持续开展台采购情况药品耗材时支付率监测完善监制度指导公立医院求开展台采购完善医院药品耗材货款结算流程防范药品耗材采购腐败风险三序开展医疗服务价格改革做政策引导落实双通道药品服务理落实中医医疗服务价格项目调价医疗服务价格进行宏观理调控医疗服务价格总体水
（四）坚持高求认真做优基金监文章
落实两订单位稽核监工作利第三方数监测开展疑数分析排查落实风险研判预警风险点监开展双机公开部门联合检查投诉举报案件查处专项检查飞行检查定点单位查纠等稽核工作落实定点医药机构全覆盖检查抓细网审视频监控等常规性监工作执行月度报告制落实违规扣款二建立健全医保基金欺诈骗保数字化联动核查机制积极接智慧医保台快实现数回流推进应场景建设构建起数字化办案核心数享机制通报机制核查机制监督机制深化数字化监督部门协手段强化医保基金监工作
（五）坚持高标准做强清廉医保***品牌创建文章
扎实清廉思想建设持续延伸拓展雷锋式医保服务涵进步雷锋精神体现动服务群众观积极进取事业观爱憎分明价值观贯穿医保系统干部职工社保员医保医师银行工作员医保工作者中深入贯彻全心全意民服务雷锋精神二强化清廉队伍建设聚焦六六 富赶考活动树立服务民生医保先锋精神全面推进组织战斗堡垒建设选树拼争抢创典型锻造队伍组建员先锋队志愿服务队青年突击队提升干部干事活力增强集体凝聚力传递勤劳奉献务实担
正量增强干部职工职业豪感属感三深化清廉制度建设紧清廉某建设步伐立足医保责田织密医保基金监网线监督+线执法推进外力督廉专项行动+购买服务做实监促廉警示教育+诚信计分实现制度固廉坚持靶发力全力夯实拒腐根基扎牢防变藩篱构建腐制度体系守护群众救命钱
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