农村留守童调查问卷
亲爱学：
安徽师范学学生次社会实践贵解关留守童生活学等情况目调查研究城市化程中日益突出留守童问题政府制定政策提供号召全社会关注留守童作努力份关问卷调查意见相宝贵请情况感受实填答问卷记姓名全部资料综合统计会家家带麻烦谢谢合作
答题说明选择题选定题号√号填空题结果填题（ ）
性 年龄 年级
第部分 留守童生活状况
家庭生活状况：
1家庭年均纯收入（ ）元
2收入源：A农业 B商 C外出工 D
二监护情况：
1监护类：（1）单亲监护：A母亲 B父亲
（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母
（3）亲戚监护 （4）辈监护 （5）寄养监护 （6）独立生活
2监护文化程度：A文盲 B粗识字 C学 D初中 E高中
3监护责：A顾日常生活 B督促辅导学 C负责身安全
D进行思想品德教育 E
4监护态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D
三监护生活环境：
1现居住卫生状况： A父母家时 B父母家时样 C父母家时差
2生理卫生知识指导： A B
3帮监护干家务情况： A常做 B偶然做 C做
第二部分 留守童心理状况
性格：A开朗 B C性 D暴躁 E柔弱 F
二 情感沟通情况：
1父亲文化程度：A文盲 B学 C初中 D高中
2母亲文化程度：A文盲 B学 C初中 D高中
3父亲外务工时间：A 1年 B 13年 C 35年 D 5年
4母亲外务工时间：A 1年 B 13年 C 35年 D 5年
5父母般长时间回次 A三月 B三月半年
C半年年 D年
6外出父母联系方式： A电话 B书信 C联系
7通常父母隔久联系次 A周 B周月 C固定 D联系
8长时间没见父母？ A月 B半年 C年 D两年
10希父母久联系次 A天 B周 C周月 D谓
11否想念外出工父母？A常想念 B时想念 C 想念
12愿意父母出工？ A愿意 B 愿意希常回家 C愿意
13心理话想谁说？ A父亲 B母亲 C时监护 D老师 E学 F朋友
14时监护说心里话？ A常说 B时说 C愿说
15愿意老师说心里话？ A愿意 B 说点 C愿意
16希谁住起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E学朋友
17父母外出工期间没受欺负身伤害？ A时常 B时
C没
18欺负伤害原：A父母缺乏保护 B胆怕事
C意挑衅 D原（ ）
19喜欢班集体？A喜欢 B较喜欢 C喜欢
20心压力？ A较 B般 C没
21喜欢交朋友？A喜欢 B般 C喜欢
22喜欢种交？ A爱学交 B良青少年交 C爱交孤僻
三理想：想干什？（ ）
第三部分 留守童学状况
学成绩 A 优 B良 C般 D差
二学态度
1喜欢学？ A喜欢 C般 D喜欢
2喜欢学原（ ）
3父母外出工学什影响？ A起作 B没影响 C 起坏作
4起坏作体现： A缺少监督 B思念父母精力分散 C
三学满意度
1目前学状况：A满意 B较满意 C满意
2学成绩满意原： A成绩理想 B更
C未达父母期
3父母学状况：A满意 B较满意 C满意
4父母学状况满意原（ ）
四学困难求助象
1学方面遇困难（ ）
2家里辅导学？A全面辅导 B辅导部分 C没
3（）辅导满意？A满意 B较满意 C满意
4父母未外出工时学中遇困难时希谁帮解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D学朋友 E
5父母外出工时学中遇困难时希谁帮解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D学朋友 E
第四部分 留守童教育状况
家庭教育：
1均天电视时间：A 1时 B 2时 C 3时
2监电视？ A B时 C没
3家里督促学？ A B没
4监护监学情况：A求严格 B时问 C基
5监护迟旷课甚逃学持态度： A坚决反 B放流 C包容支持
6监护参加学校家长会情况：A积极参加 B时参加 C参加
7监护动老师联系情况：A常联系 B时联系 C联系
8学校没举办家庭教育知识培训？A B没 C清楚
9监护否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意 B知道 C愿意
10学外困难问题希谁帮助解决？（ ）
11道德行惯： A B较 D较差
12良道德行惯：A 常课堂违纪行 B抽烟等良行
C少参加集体活动 D 常撒谎欺骗老师监护
E良行（ ）
13良生活行惯：A懒散 B讲卫生 C爱讲脏话 D偷摸
E早恋 Ｆ
二学校教育
１学校否关爱农村留守童机构？ Ａ Ｂ没
２老师做家访情况： A时 B少学期1次 C年年1次 D没
３学校开家长会情况：A学期1—2次 B年1次 C清楚
４否逃学辍学复学情况 A B没
５刚学年否留级生？ A B
6接学年否留级算？A B没
7学校没留守童心理疏导老师？A B没
8学校否留守童花名册？ Ａ Ｂ没
三社会教育
1乡镇干部关爱留守童行动：Ａ时 Ｂ少学期１次
Ｃ年年１次 Ｄ没
２村干部关爱留守童行动：Ａ时 Ｂ少学期１次
Ｃ年年１次 Ｄ没
３县关爱农村留守童领导组成员单位关爱行动： Ａ时 Ｂ少学期１
Ｃ年年１次 Ｄ没
４村否留守童活动阵？ Ａ Ｂ没
５乡镇否成立关爱留守童工作机构：Ａ Ｂ没
６村社否关爱农村留守童工作机构：Ａ Ｂ没
７村社否留守童花名册：Ａ Ｂ没
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亲爱学：
安徽师范学学生次社会实践贵解关留守童生活学等情况目调查研究城市化程中日益突出留守童问题政府制定政策提供号召全社会关注留守童作努力份关问卷调查意见相宝贵请情况感受实填答问卷记姓名全部资料综合统计会家家带麻烦谢谢合作
答题说明选择题选定题号√号填空题结果填题（ ）
性 年龄 年级
第部分 留守童生活状况
家庭生活状况：
1家庭年均纯收入（ ）元
2收入源：A农业 B商 C外出工 D
二监护情况：
1监护类：（1）单亲监护：A母亲 B父亲
（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母
（3）亲戚监护 （4）辈监护 （5）寄养监护 （6）独立生活
2监护文化程度：A文盲 B粗识字 C学 D初中 E高中
3监护责：A顾日常生活 B督促辅导学 C负责身安全
D进行思想品德教育 E
4监护态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D
三监护生活环境：
1现居住卫生状况： A父母家时 B父母家时样 C父母家时差
2生理卫生知识指导： A B
3帮监护干家务情况： A常做 B偶然做 C做
第二部分 留守童心理状况
性格：A开朗 B C性 D暴躁 E柔弱 F
二 情感沟通情况：
1父亲文化程度：A文盲 B学 C初中 D高中
2母亲文化程度：A文盲 B学 C初中 D高中
3父亲外务工时间：A 1年 B 13年 C 35年 D 5年
4母亲外务工时间：A 1年 B 13年 C 35年 D 5年
5父母般长时间回次 A三月 B三月半年
C半年年 D年
6外出父母联系方式： A电话 B书信 C联系
7通常父母隔久联系次 A周 B周月 C固定 D联系
8长时间没见父母？ A月 B半年 C年 D两年
10希父母久联系次 A天 B周 C周月 D谓
11否想念外出工父母？A常想念 B时想念 C 想念
12愿意父母出工？ A愿意 B 愿意希常回家 C愿意
13心理话想谁说？ A父亲 B母亲 C时监护 D老师 E学 F朋友
14时监护说心里话？ A常说 B时说 C愿说
15愿意老师说心里话？ A愿意 B 说点 C愿意
16希谁住起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E学朋友
17父母外出工期间没受欺负身伤害？ A时常 B时
C没
18欺负伤害原：A父母缺乏保护 B胆怕事
C意挑衅 D原（ ）
19喜欢班集体？A喜欢 B较喜欢 C喜欢
20心压力？ A较 B般 C没
21喜欢交朋友？A喜欢 B般 C喜欢
22喜欢种交？ A爱学交 B良青少年交 C爱交孤僻
三理想：想干什？（ ）
第三部分 留守童学状况
学成绩 A 优 B良 C般 D差
二学态度
1喜欢学？ A喜欢 C般 D喜欢
2喜欢学原（ ）
3父母外出工学什影响？ A起作 B没影响 C 起坏作
4起坏作体现： A缺少监督 B思念父母精力分散 C
三学满意度
1目前学状况：A满意 B较满意 C满意
2学成绩满意原： A成绩理想 B更
C未达父母期
3父母学状况：A满意 B较满意 C满意
4父母学状况满意原（ ）
四学困难求助象
1学方面遇困难（ ）
2家里辅导学？A全面辅导 B辅导部分 C没
3（）辅导满意？A满意 B较满意 C满意
4父母未外出工时学中遇困难时希谁帮解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D学朋友 E
5父母外出工时学中遇困难时希谁帮解决？
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D学朋友 E
第四部分 留守童教育状况
家庭教育：
1均天电视时间：A 1时 B 2时 C 3时
2监电视？ A B时 C没
3家里督促学？ A B没
4监护监学情况：A求严格 B时问 C基
5监护迟旷课甚逃学持态度： A坚决反 B放流 C包容支持
6监护参加学校家长会情况：A积极参加 B时参加 C参加
7监护动老师联系情况：A常联系 B时联系 C联系
8学校没举办家庭教育知识培训？A B没 C清楚
9监护否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意 B知道 C愿意
10学外困难问题希谁帮助解决？（ ）
11道德行惯： A B较 D较差
12良道德行惯：A 常课堂违纪行 B抽烟等良行
C少参加集体活动 D 常撒谎欺骗老师监护
E良行（ ）
13良生活行惯：A懒散 B讲卫生 C爱讲脏话 D偷摸
E早恋 Ｆ
二学校教育
１学校否关爱农村留守童机构？ Ａ Ｂ没
２老师做家访情况： A时 B少学期1次 C年年1次 D没
３学校开家长会情况：A学期1—2次 B年1次 C清楚
４否逃学辍学复学情况 A B没
５刚学年否留级生？ A B
6接学年否留级算？A B没
7学校没留守童心理疏导老师？A B没
8学校否留守童花名册？ Ａ Ｂ没
三社会教育
1乡镇干部关爱留守童行动：Ａ时 Ｂ少学期１次
Ｃ年年１次 Ｄ没
２村干部关爱留守童行动：Ａ时 Ｂ少学期１次
Ｃ年年１次 Ｄ没
３县关爱农村留守童领导组成员单位关爱行动： Ａ时 Ｂ少学期１
Ｃ年年１次 Ｄ没
４村否留守童活动阵？ Ａ Ｂ没
５乡镇否成立关爱留守童工作机构：Ａ Ｂ没
６村社否关爱农村留守童工作机构：Ａ Ｂ没
７村社否留守童花名册：Ａ Ｂ没
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