申请材料接收登记（存档）表
[适场（厂）专机动车辆首次检验]
声 明：公司提供述资料填写容真实效
单位：
资料送达（签名）： 送达日期 年 月 日
序号
申请材料名称
申请材料形式求
1
检验申请表协议
原件加盖单位章电子版
2
特种设备安装改造修理告知书（设备告知信息见免提供）——适改造重修理检验
√3
产品质量合格证明（防爆叉车需外提供部件合格证）
复印件加盖单位章电子版
√4
特种设备制造（改造修理）许证
复印件加盖单位章电子版
√5
整机型式试验证书(必时提供型式试验报告)
复印件加盖单位章电子版
6
原始记录
□电子版 □纸质版
7
检验报告
□电子版 □纸质版
8
场（厂）专机动车辆定期（首次)检验申请反馈单
原件
9
场（厂）专机动车辆检验意见通知书（1）
原件
10
场（厂）专机动车辆检验意见通知书（2）
原件
11
特殊情况需技术文件()
原件复印件加盖公章电子版
设备状况：□已现场 □未现场预计日期： 年 月 日达现场
单位联系电话：
单位名称：
业务窗口接收（签名）： 接收日期： 年 月 日
检验部门负责（签名）： 接收日期： 年 月 日
注1：需技术专家申报材料实质容进行审查单仅作报检资料收讫证单涉申请事项否受理接收方5工作日出答复单式三份接收方2份送达方1份中送达方１份中检验部门负责签名
注2：栏填写规定：√表示表示
注3：院部业务窗口受理南湖秀洲开区设备跨县市区域二手设备转区域县市业务窗口受理
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声 明：公司提供述资料填写容真实效
单位：
资料送达（签名）： 送达日期 年 月 日
序号
申请材料名称
申请材料形式求
1
检验申请表协议
原件加盖单位章电子版
2
特种设备安装改造修理告知书（设备告知信息见免提供）——适改造重修理检验
√3
产品质量合格证明（防爆叉车需外提供部件合格证）
复印件加盖单位章电子版
√4
特种设备制造（改造修理）许证
复印件加盖单位章电子版
√5
整机型式试验证书(必时提供型式试验报告)
复印件加盖单位章电子版
6
原始记录
□电子版 □纸质版
7
检验报告
□电子版 □纸质版
8
场（厂）专机动车辆定期（首次)检验申请反馈单
原件
9
场（厂）专机动车辆检验意见通知书（1）
原件
10
场（厂）专机动车辆检验意见通知书（2）
原件
11
特殊情况需技术文件()
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设备状况：□已现场 □未现场预计日期： 年 月 日达现场
单位联系电话：
单位名称：
业务窗口接收（签名）： 接收日期： 年 月 日
检验部门负责（签名）： 接收日期： 年 月 日
注1：需技术专家申报材料实质容进行审查单仅作报检资料收讫证单涉申请事项否受理接收方5工作日出答复单式三份接收方2份送达方1份中送达方１份中检验部门负责签名
注2：栏填写规定：√表示表示
注3：院部业务窗口受理南湖秀洲开区设备跨县市区域二手设备转区域县市业务窗口受理
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