XX县开展击医疗保险欺诈骗保专项行动方案
根XX省民政府办公厅关开展击医疗保险欺诈骗保专项行动紧急通知（X政办明电〔2018〕XX号）精神严厉击欺诈骗保全面整顿规范医疗保障运行秩序切实加强医疗保障基金监安全市政府求县政府决定全县范围开展击医疗保险欺诈骗保专项行动结合县实际特制定方案
工作务
坚决击医疗保障领域违法违规欺诈骗保行严厉惩处欺诈骗保组织者参者严格医保基金理堵塞监漏洞利半月时间集中全县定点医疗机构开展专项行动形成击医疗保障领域欺诈骗保高压态势规范医疗服务行切实维护医保基金安全维护民群众切身利益
二检查范围容
（）检查范围：全县城镇医保新农合全部定点医疗机构医疗服务行医保（新农合）基金支付开展检查特违法违规行医疗机构
（二）检査容：重点骗取套取医保基金行包括：1通虚假宣传诱导参保员住院等行2留存盗刷参保员社会保障卡等行3证符恶意挂床住院虚构医疗服务伪造医疗文书票行4协助参保员开具药品变现行5虚记记药品耗材诊疗项目等行6串换药品器械诊疗项目等行7分解收费超标收费重复收费套项目收费等违规收费行8合理诊疗违法违规欺诈骗保等行9医疗服务行医保基金支付存问题漏洞
三工作步骤
（）全面排查阶段（11月15日－11月20日）运医保
数分析智监控群众举报明察暗访等手段定点医疗
服务机构医保（新农合）基金支付情况进行深入分析掌握疑点信息锁定检查象
（二）集中检查阶段（11月21日12月20日）结合智监控筛查疑点投诉举报线索彻查定点医疗机构医疗服务程中违法违纪行特组织欺诈骗取医保基金违法犯罪行列击重点集中检查留死角
（三）法处理阶段（12月21日12月25日）查实违法违规案例根医疗保障理关规定进行处理违反医保服务协议严格协议违规条款处理医疗机构负责违规参保员进行约谈训诫教育违法医疗机构法予行政处罚解服务协议违法勒令退回骗取医保基金处罚款涉嫌犯罪法移送公安机关作慢作乱作等违纪问题责必究严肃问责涉嫌贪污贿赂失职渎职等职务违法犯罪法移送纪委监委认真总结专项行动成果整理违法违规案例公开曝光形成强宣传舆氛围
四工作求
（）加强组织领导县政府成立XX县开展击医疗保险欺诈骗保专项行动领导组领导组设办公室办公室设县社局负责协调开展专项行动成立两专项行动联合检查组城乡定点医疗机构进行全面排查关部门强化领导负责志负总责分负责志牵头抓总全市模式步开展专项行动力社保卫计公安市场监审计等部门分工合作紧密配合抽调员组成专门工作队伍全面深入开展检查工作力社保部门负责制定具体工作方案组织实施力社保卫计部门检查中发现违法违规行严肃处理处罚涉嫌犯罪视情形移送公安机关纪委监委处理进步规范医疗机构医疗服务行督促医疗机构配合专项行动存问题医疗机构勒令停业整改性质严重法吊销营业执涉嫌违法违规医务员法取消行医资格公安部门法受理关部门移送欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索立案侦办市场监部门全面彻查药品耗材供销存情况专项行动提供力技术支撑
（二）加排查击力度加欺诈骗保案件击力度强化医疗服务行监约束强化医保基金监督理已发现涉嫌犯罪线索迅速法移送公安机关立案已立案侦查集中力量迅速查实已侦结案件快移交检查审判机关审理严快惩处设立举报投诉电话时受理时查处
（三）加强工作协调调度医保部门认真落实周报告制度周四17时前市力社保局报送专项行动进展情况重情况时报组织开展定点医疗机构集中警示教育加强宣传力度利新闻媒体政府网站公开举报电话形成浓厚工作氛围震慑违法犯罪行县政府适时组织关部门开展督导
（四）建立长效机制坚持法击源头治理重发现问题认真剖析举反三严查医保基金监督理中存问题短板加强办服务关键岗位重点环节日常监督弥补医保办理环节存漏洞完善医保基金监工作制度强化审计工作时发现严肃查处违法违规行维护医保基金安全完整
相关部门开展医保基金检查时城镇企业职工基养老保险基金城乡居民基养老保险基金机关事业单位基养老保险基金失业保险基金工伤保险基金等理情况进行全面排查针排查中发现问题漏洞提出加强监督理具体措施排查情况报县政府
XX县击欺诈骗保专项行动举报投诉电话：
县社局：XX（医保） 县卫计局：XX（新农合）
附件：XX县开展击医疗保险欺诈骗保专项行动领导组组成员名单
附件
XX县开展击医疗保险欺诈骗保
专项行动领导组组成员名单
领导组成员
组 长：XX 县长
副组长：XX 县委常委常务副县长
XX 副县长
成 员：XX 县力社保局局长
XX 县卫计局局长
XX 县公安局副局长
XX 县市场监局副局长
XX 县审计局副局长
领导组办公室
：XX 县力社保局局长
成 员：XX 县力社保局副局长
XX 县医疗保险理中心
XX 县新型农村合作医疗理中心
检查组
组 长：XX 县医疗保险理中心副
XX 县市场监局药品监督股股长
XX 县公安局保队队长
XX 县新型农村合作医疗理中心副
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根XX省民政府办公厅关开展击医疗保险欺诈骗保专项行动紧急通知（X政办明电〔2018〕XX号）精神严厉击欺诈骗保全面整顿规范医疗保障运行秩序切实加强医疗保障基金监安全市政府求县政府决定全县范围开展击医疗保险欺诈骗保专项行动结合县实际特制定方案
工作务
坚决击医疗保障领域违法违规欺诈骗保行严厉惩处欺诈骗保组织者参者严格医保基金理堵塞监漏洞利半月时间集中全县定点医疗机构开展专项行动形成击医疗保障领域欺诈骗保高压态势规范医疗服务行切实维护医保基金安全维护民群众切身利益
二检查范围容
（）检查范围：全县城镇医保新农合全部定点医疗机构医疗服务行医保（新农合）基金支付开展检查特违法违规行医疗机构
（二）检査容：重点骗取套取医保基金行包括：1通虚假宣传诱导参保员住院等行2留存盗刷参保员社会保障卡等行3证符恶意挂床住院虚构医疗服务伪造医疗文书票行4协助参保员开具药品变现行5虚记记药品耗材诊疗项目等行6串换药品器械诊疗项目等行7分解收费超标收费重复收费套项目收费等违规收费行8合理诊疗违法违规欺诈骗保等行9医疗服务行医保基金支付存问题漏洞
三工作步骤
（）全面排查阶段（11月15日－11月20日）运医保
数分析智监控群众举报明察暗访等手段定点医疗
服务机构医保（新农合）基金支付情况进行深入分析掌握疑点信息锁定检查象
（二）集中检查阶段（11月21日12月20日）结合智监控筛查疑点投诉举报线索彻查定点医疗机构医疗服务程中违法违纪行特组织欺诈骗取医保基金违法犯罪行列击重点集中检查留死角
（三）法处理阶段（12月21日12月25日）查实违法违规案例根医疗保障理关规定进行处理违反医保服务协议严格协议违规条款处理医疗机构负责违规参保员进行约谈训诫教育违法医疗机构法予行政处罚解服务协议违法勒令退回骗取医保基金处罚款涉嫌犯罪法移送公安机关作慢作乱作等违纪问题责必究严肃问责涉嫌贪污贿赂失职渎职等职务违法犯罪法移送纪委监委认真总结专项行动成果整理违法违规案例公开曝光形成强宣传舆氛围
四工作求
（）加强组织领导县政府成立XX县开展击医疗保险欺诈骗保专项行动领导组领导组设办公室办公室设县社局负责协调开展专项行动成立两专项行动联合检查组城乡定点医疗机构进行全面排查关部门强化领导负责志负总责分负责志牵头抓总全市模式步开展专项行动力社保卫计公安市场监审计等部门分工合作紧密配合抽调员组成专门工作队伍全面深入开展检查工作力社保部门负责制定具体工作方案组织实施力社保卫计部门检查中发现违法违规行严肃处理处罚涉嫌犯罪视情形移送公安机关纪委监委处理进步规范医疗机构医疗服务行督促医疗机构配合专项行动存问题医疗机构勒令停业整改性质严重法吊销营业执涉嫌违法违规医务员法取消行医资格公安部门法受理关部门移送欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索立案侦办市场监部门全面彻查药品耗材供销存情况专项行动提供力技术支撑
（二）加排查击力度加欺诈骗保案件击力度强化医疗服务行监约束强化医保基金监督理已发现涉嫌犯罪线索迅速法移送公安机关立案已立案侦查集中力量迅速查实已侦结案件快移交检查审判机关审理严快惩处设立举报投诉电话时受理时查处
（三）加强工作协调调度医保部门认真落实周报告制度周四17时前市力社保局报送专项行动进展情况重情况时报组织开展定点医疗机构集中警示教育加强宣传力度利新闻媒体政府网站公开举报电话形成浓厚工作氛围震慑违法犯罪行县政府适时组织关部门开展督导
（四）建立长效机制坚持法击源头治理重发现问题认真剖析举反三严查医保基金监督理中存问题短板加强办服务关键岗位重点环节日常监督弥补医保办理环节存漏洞完善医保基金监工作制度强化审计工作时发现严肃查处违法违规行维护医保基金安全完整
相关部门开展医保基金检查时城镇企业职工基养老保险基金城乡居民基养老保险基金机关事业单位基养老保险基金失业保险基金工伤保险基金等理情况进行全面排查针排查中发现问题漏洞提出加强监督理具体措施排查情况报县政府
XX县击欺诈骗保专项行动举报投诉电话：
县社局：XX（医保） 县卫计局：XX（新农合）
附件：XX县开展击医疗保险欺诈骗保专项行动领导组组成员名单
附件
XX县开展击医疗保险欺诈骗保
专项行动领导组组成员名单
领导组成员
组 长：XX 县长
副组长：XX 县委常委常务副县长
XX 副县长
成 员：XX 县力社保局局长
XX 县卫计局局长
XX 县公安局副局长
XX 县市场监局副局长
XX 县审计局副局长
领导组办公室
：XX 县力社保局局长
成 员：XX 县力社保局副局长
XX 县医疗保险理中心
XX 县新型农村合作医疗理中心
检查组
组 长：XX 县医疗保险理中心副
XX 县市场监局药品监督股股长
XX 县公安局保队队长
XX 县新型农村合作医疗理中心副
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