医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书
　　甲方：_______________医院
　　乙方（患方）：____________
　　患者基情况：
　　姓名：________  性：_______  年龄：_______  住址：______________________________
　　住院号：_______________________
　　调解：______________律师事务 律师：______________________
　　患者____________年______月_______日甲方住院诊断⑴___________⑵___________住院____天患者治疗结果：死亡伤残转痊愈
　　乙方认___________________甲方造成
　　甲方认_______________________________
　　调解调解双方该争议愿达成赔偿协议：
　　甲乙双方意通鉴定明确争议原责情况行协商解决
　　二甲方愿赔偿乙方医疗费误工费住院伙食补助费陪护费残疾生活补助费抚养生活费继续治疗费死亡赔偿金丧葬费精神损害抚慰金等计________元
　　三赔偿款付时间：____________________
　　四甲乙双方放弃基该债权债务关系切诉讼权利
　　五____________（死亡患者）存放太间尸体必须______年_______月_______日医院运出行处理
　　六违约责：协议次性处理终结方反悔方反悔应方支付违约金_________元
　　七协议甲乙双方签字盖章生效协议文式三份甲乙双方执份报_________卫生局份
　　甲方：_______________
　　乙方：_______________
　　调解：___律师事务
　　律师：_______________
　　_____年_____月_____日
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