XXXX医院健康体检表
姓名
性
年龄
联系电话
文化程度
病史
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 度数
医师
意见：
签字：
左
左 度数
色觉： 正常 色弱 单色辩 单色辩
签字：
五官科
听力
右 米
左 米
签字：
耳疾：正常
医师
意见：
签字：
嗅觉：正常 迟钝 消失
签字：
口吃：正常
颜面部： 正常
科
心率
次分
血压 Kpa
签字：
医师
意见：
签字：
发育营养状况：良 般 差
心血：正常
神精神： 正常
肝：正常
肺呼吸道： 正常
脾：未
外
科
身长
体重
签字：
医师
意见：
签字：
皮肤：正常
四肢：正常
淋巴： 正常
关节：正常
脊柱：正常
甲状腺：正常
化验检查
肝功（ALT）：正常 异常
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性
阳性
胸部透视
心肺正常
医师签字：
体 格
检 查
结 果
结 ：
检医师签字：
年 月 日
备 注
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文化程度
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眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 度数
医师
意见：
签字：
左
左 度数
色觉： 正常 色弱 单色辩 单色辩
签字：
五官科
听力
右 米
左 米
签字：
耳疾：正常
医师
意见：
签字：
嗅觉：正常 迟钝 消失
签字：
口吃：正常
颜面部： 正常
科
心率
次分
血压 Kpa
签字：
医师
意见：
签字：
发育营养状况：良 般 差
心血：正常
神精神： 正常
肝：正常
肺呼吸道： 正常
脾：未
外
科
身长
体重
签字：
医师
意见：
签字：
皮肤：正常
四肢：正常
淋巴： 正常
关节：正常
脊柱：正常
甲状腺：正常
化验检查
肝功（ALT）：正常 异常
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性
阳性
胸部透视
心肺正常
医师签字：
体 格
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结 果
结 ：
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