附件6
建设项目职业病危害控制效果评价
职业病防护设施验收工作程报告
（式样）
项目名称：
建设单位：
联系：
联系电话：
日期：
国家安全生产监督理总局制样
填 写 说 明
工作报告钢笔签字笔填写字迹清晰工整印机印四号字文负责签字必须钢笔签字笔签署姓名
二工作报告项目名称栏填写建设项目名称
三工作报告建设单位指建设项目投资理单位
四工作报告中职业病危害风险分类栏根建设项目职业病危害控制效果评价报告结填写
五工作报告设置栏目尺寸满足填写容需时行设置栏目尺寸改变表格外边距尺寸工作报告设置栏目中表格数量满足填写容需时行设置续表格式容求应工作报告表格致
建设项目址
建设项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法
项目负责
投资情况
实际总投资 万元中职业病防护设施投资 万元
职业病危害控制效果
评价报告
编制单位
评审时间
联系
联系电话
职业病防护设施验收
验收时间
建设项目职业病危害
风险分类
般□ 较重□ 严重□
12项理措施
落实情况
已落实项
未落实项
建设项目接触职业病
危害数
岗前职业
健康检查数
发现职业
禁忌数
职业病危害素检测超标情况
序号
岗位名称
职业病危害素名称
检测结果
限值标准
职业病防护设施设置情况
序号
设施名称
设施型号
性参数
数量
设置位置
建设单位承诺
单位组织项目职业病危害控制效果评价报告评审职业病防护设施验收结果真实效符合相关法律法规标准求求职业病危害控制效果评价职业病防护设施验收信息进行公示
时单位已评审验收意见整改完毕承诺确保职业病防护设施职业卫生理措施效性确保项目职业病危害防治工作符合相关法律法规标准求
建设单位负责：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
报告编制： 编制时间： 联系电话：
（注：建设单位实际情况增加相关容需附控制效果评价报告评审职业病防护设施竣工验收员签名表影印件职业病危害控制效果评价报告评审意见影印件职业病防护设施竣工验收意见影印件评审验收意见整改情况说明影印件）
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建设项目职业病危害控制效果评价
职业病防护设施验收工作程报告
（式样）
项目名称：
建设单位：
联系：
联系电话：
日期：
国家安全生产监督理总局制样
填 写 说 明
工作报告钢笔签字笔填写字迹清晰工整印机印四号字文负责签字必须钢笔签字笔签署姓名
二工作报告项目名称栏填写建设项目名称
三工作报告建设单位指建设项目投资理单位
四工作报告中职业病危害风险分类栏根建设项目职业病危害控制效果评价报告结填写
五工作报告设置栏目尺寸满足填写容需时行设置栏目尺寸改变表格外边距尺寸工作报告设置栏目中表格数量满足填写容需时行设置续表格式容求应工作报告表格致
建设项目址
建设项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法
项目负责
投资情况
实际总投资 万元中职业病防护设施投资 万元
职业病危害控制效果
评价报告
编制单位
评审时间
联系
联系电话
职业病防护设施验收
验收时间
建设项目职业病危害
风险分类
般□ 较重□ 严重□
12项理措施
落实情况
已落实项
未落实项
建设项目接触职业病
危害数
岗前职业
健康检查数
发现职业
禁忌数
职业病危害素检测超标情况
序号
岗位名称
职业病危害素名称
检测结果
限值标准
职业病防护设施设置情况
序号
设施名称
设施型号
性参数
数量
设置位置
建设单位承诺
单位组织项目职业病危害控制效果评价报告评审职业病防护设施验收结果真实效符合相关法律法规标准求求职业病危害控制效果评价职业病防护设施验收信息进行公示
时单位已评审验收意见整改完毕承诺确保职业病防护设施职业卫生理措施效性确保项目职业病危害防治工作符合相关法律法规标准求
建设单位负责：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
报告编制： 编制时间： 联系电话：
（注：建设单位实际情况增加相关容需附控制效果评价报告评审职业病防护设施竣工验收员签名表影印件职业病危害控制效果评价报告评审意见影印件职业病防护设施竣工验收意见影印件评审验收意见整改情况说明影印件）
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